甲强龙静脉注射应用于老年腹部全麻术患者的价值分析

陈灿栋　杨晓峰　占海波

广州市花都区人民医院 (广州 510800)



甲强龙静脉注射应用于老年腹部全麻术患者的价值分析

陈灿栋杨晓峰占海波

广州市花都区人民医院 (广州 510800)

【摘要】目的研究分析甲强龙静脉注射对老年腹部全麻术患者血流动力学和呼吸动力学的影响。方法选取2014年3月—2015年3月拟于我院行腹部全麻手术的老年患者76例,随机分为实验组和对照组,每组38例,均对其行全身麻醉。两组病人麻醉诱导用药咪达唑仑0.05 mg/kg，速眠安0.15 mg/kg,乙咪酯 0.2 mg/kg,气管插管后连接麻醉呼吸机。麻醉维持咪达唑仑和速眠安各0.05 mg/kg,给予实验组静脉注射甲强龙1 mL(40 mg),对照组静脉注射生理盐水1 mL。记录两组患者给药前(T1)、给药后10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、40 min(T5)的气道峰压(Ppeak)、气道平台压(Pplat)、肺的顺应性(Compl)、气道阻力(Raw)等呼吸动力学参数值。以及两组患者给药前20 min(T0)和T1～T3患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)和心率(HR)等血流动力学参数值,并于以上各时间点采取两组患者静脉血测定其血浆中cAMP和cGMP含量。观察比较两组患者各时间点的数据变化以及拔管后10 min(T6)，15 min(T7)和35 min(T8)的RAMSAY镇静评分和RASS评分。 结果实验组在T2～T5时Compl明显增高,而同期Ppeak、Pplat、Raw则降低(P<0.05)。与对照组相比较,实验组在T0到T4的SBP、DBP、MAP和HR无差异，且各时间点的数值低于同期对照组。两组患者在T0和T3cAMP和cGMP含量比较无差异，实验组cAMP和cGMP含量在T1和T2时低于对照组，两组患者在T8时的Ramsay评分和RASS评分比较差异无统计意义，但实验组患者在T6和T7时的镇静评分高于对照组(P<0.05)，而同一时间点的RASS躁动——镇静量表评分则低于对照组(P<0.05)。 结论 甲强龙静脉注射能稳定老年腹部全麻术患者的血流动力学和呼吸动力学，抑制手术过程中的应激反应，改善苏醒质量和镇静效果，值得临床上推广使用。

【关键词】甲强龙呼吸力学血流动力学老年患者

近年来，随着我国老年人口的不断增加，老年患者行腹部手术的比率呈上升趋势，因而老年患者的手术中的麻醉问题也备受关注。人到暮年，各项生理机能均在减退，抵抗力和恢复能力越来越弱，麻醉的风险也越来越大。因此老年腹部全麻术的患者须谨慎选用麻醉药，以免术后发生各种并发症[1-2]。本文通过对比实验，探讨甲强龙静脉注射对老年腹部全麻术患者的血流力学和呼吸力学的影响，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料本院于2014年3月—2015年3月期间，选取于我院行腹部全麻手术的老年患者76例, 患者中接受胆囊手术33例，肝脏手术21例，肺部手术11例、胃部手术8例， 阑尾手术2例。患者纳入标准：①患者年龄大于60岁；②符合美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。③患者手术过程中均接受腹部全麻；手术中采取仰卧位；排除精神疾病，认知障碍，麻醉药过敏史，凝血功能障碍，胸背部脊柱畸形，合并严重心，肺及中枢神经系统内分泌系统疾病的患者。按照数字随机法将患者分为实验组和对照组,每组38例。实验组男24例，女14例，年龄61～78岁，平均年龄(67±2.21)岁。对照组男21例，女17例，年龄64～81岁，平均年龄(66±2.30)岁.两组患者在性别和年龄比较差异统计学意义，一般资料有可比性。

1.2麻醉方法给予两组患者术前禁食禁饮指导，麻醉过程中两组患者遵循相同的原则，均无麻醉前用药。患者入室后开放静脉，监测患者生命体征。所有患者均经静脉给予咪达唑仑0.05 mg/kg，速眠安0.15 mg/kg,乙咪酯 0.2 mg/kg行全麻诱导。同时根据患者情况给予顺式阿曲库胺静脉推注，以便保持肌肉松弛。根据患者情况选择导管，男性在ID 7.0 mm～7.5 mm之间,女性在ID 6.5 mm～7.0 mm之间，喉镜直视下插入。经鼻置入套囊用以测压,套囊置于食道中下1/3处。连接麻醉呼吸机，其参数设定为: 新鲜气流量控制在2 L /min，潮气量控制在8～10 mL /kg，通气频率维持在10～12次/min，吸入氧气浓度控制在50%，吸气与呼气频率比例控制在2∶1，呼气末二氧化碳分压( PETCO2)维持在35～40 mmHg。手术和麻醉过程中行脑电双频指数监测，使BIS值维持在40～60，于桡动脉穿刺和中心静脉处穿刺置管，持续监测患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)和心率(HR)等，如患者在麻醉诱导中出现低血压，则予以麻黄碱纠正;若心率变缓，则予以阿托品调整。两组患者麻醉维持均泵住咪达唑仑和速眠安各0.05 mg/kg,给予实验组静脉注射甲强龙1 mL(40 mg),对照组静脉注射生理盐水1 mL。术闭停止泵注麻药，待患者恢复自主呼吸，且各项身体指征均恢复拔管常规状态，拔出导管，视情况予以鼻氧吸入，完全确定患者情绪镇静后送回病房。

1.3检测方法分别记录两组患者给药前(T1)、给药后10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、40 min(T5)的气道峰压(Ppeak)、气道平台压(Pplat)、肺的顺应性(Compl)、气道阻力(Raw)等呼吸动力学参数值[3]。以及两组患者给药前20 min(T0)和T1～T3患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)和心率(HR)等血流动力学参数值[4]，观察比较两组患者各时间点的数据变化。同时在T0到T3时各抽取患者2 mL静脉血置于离心机上以3000 r/min速度离心后，采用放射免疫法测定血浆中的环磷腺苷(cAMP)和环磷鸟苷(cGMP)含量。

1.4评价方法两组患者的麻醉效果于拔管后10 min(T6)、15 min(T7)和35 min(T8)的采用RAMSAY镇静评分[5]和RASS评分评定。Ramsay镇静评分采用6分制，分数越高麻醉效果越好。1分：烦躁不安；2分：清醒安静合作；3分：嗜睡，对指令反应迅速；4分浅睡，可迅速唤醒；5分入睡，对呼叫反应迟钝；6分：熟睡，对呼叫无反应，RASS评分如参考文献[6]。

2结果

2.1两组患者呼吸力学数值情况比较对照组和实验组给药前(T1)、给药后10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、40 min(T5)的气道峰压(Ppeak)、气道平台压(Pplat)、气道阻力(Raw)有降低的趋势，而实验组在每个时间点上的差异低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者肺的顺应性(Compl)有升高的趋势，且实验组在每个时间点高于对照组，差异比较有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者血流力学数值情况比较两组患者的血流力学数值均有随着给药时间的推移先升高后降低至没给药时的正常水平的趋势。实验组患者在给药前20 min(T0)、给药后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、40 min(T4)各时间点的SBP、DBP、MAP和HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，而对照组患者在每个时间点上的数值波动都高于实验组(P<0.05)，见表2。

2.3两组患者血浆中的cAMP和cGMP含量比较两组患者在T0和T3环磷腺苷(cAMP)和环磷鸟苷(cGMP)含量比较无差异，实验组cAMP和cGMP含量在T1和T2时低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4两组患者的RAMSAY评分情况比较实验组患者在10 min(T6)、15 min(T7)和35 min(T8)时RAMSAY评分呈下降趋势，而对照组呈上升趋势。与对照组相比，实验组患者在拔管后10 min(T6)和15 min(T7)时的RAMSAY评分高于对照组，比较差异有统计学意义。而在拔管后35 min(T8)时两组的RAMSAY评分接近，比较差异无统计学意义。

表1　两组患者呼吸力学数值情况比较±s)

表2　两组患者血流力学数值情况比较±s)

2.5两组患者的RASS评分情况比较两组患者在10 min(T6)、15 min(T7)和35 min(T8)时RUSS评分成下降趋势，且对照组在拔管后10 min(T6)和15 min(T7)时RASS评分高于实验组，比较差异有统计学意义。

表3两组患者血浆中的cAMP和cGMP含量比较

T0T1T2T3cAMP实验组3.11±3.643.45±2.313.61±2.753.15±2.52对照组3.14±3.534.86±2.955.42±2.973.17±2.78t0.032.312.750.03P>0.05<0.05<0.05>0.05cGMP实验组0.35±0.240.42±0.270.45±0.350.38±0.21对照组0.33±0.270.58±0.310.63±0.330.39±0.24t0.342.392.30.19P>0.05<0.05<0.05>0.05

nT6T7T8实验组382.92±0.552.76±0.272.12±0.62对照组381.63±0.321.22±0.452.08±0.63t12.4918.080.27P<0.001<0.001>0.05

nT6T7T8实验组380.72±0.450.63±0.520.59±0.13对照组382.81±0.412.78±0.550.62±0.21t21.1617.510.74P<0.001<0.001>0.05

3讨论

甲强龙，又称丁二酸钠-6甲强的松龙;琥珀甲强龙;甲泼尼龙;甲氢泼尼松琥珀酸钠 ,甲强龙针等[7]，是一种人工糖皮质激素，它具有容易通过细胞膜的磷脂双分子层，与结合细胞浆内的受体形成结合物的特性[8]。该结合物进入细胞核内与染色体(DNA)结合，通过复制、转录、翻译一系列过程，最后合成各种酶蛋白，糖皮质激素正是通过这些酶蛋白全身各器官、组织和细胞起作用。大量临床实验结果表明[9-11]，甲强龙用于器官移植排异反应、免疫综合征等，具有抑制免疫作用，亦可用于阻塞性肺疾病、急性肾上腺皮质功能不全等，能够提高患者的血氧分压，降低患者的血二氧化碳分压，不良反应少，安全性和疗效性较好。

本院通过对比实验发现，甲强龙静脉注射可提高老年腹部全麻术患者的肺的顺应性，降低气道峰压(Ppeak)、气道平台压(Pplat)、气道阻力(Raw)。甲强龙容易通过肺组织，使气道平滑肌β2受体的敏感性增高，从而激活小气道平滑肌β2受体，增强肾上腺皮质激素受体的移位[12]，在每分钟通气量和潮气量固定的情况下，减小气道压，而气道压的减小可使残气量和功能残气量减小，从而提高了肺的顺应性，肺的微循环得到改善。同时甲强龙具有高渗透性，经静脉注射能快速散布于患者体内各器官，并透过细胞膜与受体结合同时进入细胞核内结合DNA，促进mRNA转译合成酶蛋白。通过这些酶蛋白稳定患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)和心率(HR)，快速起到镇静的作用。同时可能因为其具有与血浆蛋白结合较少而游离成分较多的特点，当剂量合适时，拔管后患者能较快清醒并控制自己的机体，从而减少躁动的发生。研究还表明，加强龙可有效抑制患者血浆中与应激反应相关的环磷腺苷(cAMP)和环磷鸟苷(cGMP)的升高，提示甲强龙对机体的应激反应亦有抑制作用。

综上所述，甲强龙静脉注射对老年腹部全麻术患者能够使血流动力学和呼吸动力学保持相对稳定，抑制患者的机体应激反应，改善苏醒质量和镇静效果，值得临床上研究推广。

参考文献：

[1] 林小勇,杨凤兰.不同麻醉方法对老年患者上腹部手术血流动力学影响的比较[J]. 浙江创伤外科,2015,30(3):583-584.

[2] 李凤林,赵志英,张永林,等.3种不同麻醉方法对老年患者术后急性期认知功能影响的比较[J]. 包头医学院学报,2010,26(5):49-51.

[3] 周其富.沙丁胺醇对慢性阻塞性肺疾病患者腹腔镜手术呼吸力学的影响[J]. 中国内镜杂志,2012,18(10):1046-1049.

[4] 孙婷辉,段思源.不同麻醉方式对老年性髋关节置换术中血流动力学的影响[J]. 广东医学,2012,33(24):3772-3775.

[5] TOLIYAT M, ZANGOEE M, AHRARI S, et al. Comparison of the effect of thiopental sodium with midazolam-ketamine on post-tonsillectomy agitation in children[J]. Acta Med Iran, 2015,53(10):637- 642.

[6] BELLELLI G, MAZZONE A, MORANDI A, et al. The effect of an impaired arousal on short- and long-term mortality of elderly patients admitted to an acute geriatric Unit[J]. J Am Med Dir Assoc, 2015,11, S1525-8610(15);617- 619.

[7] 娄爽,陈旭锋,陈建兵,等.甲强龙对兔肺栓塞后右心室损伤的保护作用及其机制研究[J].中国急救医学,2012,32(3):232-235,后插2.

[8] 周航宇,李骥,黄焕森,等.甲强龙静脉途径给药预防气管插管诱发患者咽喉部并发症的有效性[J].中华麻醉学杂志,2013,33(1):28-30.

[9] 龙伟,杨广庭,姜伟,等.肾移植后急性排异反应12例[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(18):3401-3404.

[10] 张涛,邝立挺,黄文起,等.甲强龙对肝叶切除术病人肝缺血再灌注损伤的影响[J].中华麻醉学杂志,2014,34(11):1300-1302.

[11] 唐艳玲,刘宝义.肾脂肪囊内注射灯盏细辛与甲强龙对肾病综合征血液流变学的影响[J].广东医学,2010,31(2):236-237.

[12] ZHAO Y, GUO J, TANG H, et al. Intratympanic methylprednisolone hemisuccinate injection in treating the refractory noise induced deafness[J]. Chinese Journal of Industrial Hygiene And Occupational diseases, 2015 Jul;33(7):547-548.

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.03.035

(收稿日期：2016- 01- 29)