硬膜外双管阻滞和单管阻滞麻醉用于初产妇分娩镇痛的效果比较

李焕芬

(中山市南区医院 麻醉科　广东 中山　528400)



硬膜外双管阻滞和单管阻滞麻醉用于初产妇分娩镇痛的效果比较

李焕芬

(中山市南区医院 麻醉科广东 中山528400)

【摘要】目的对比分析硬膜外双管阻滞和单管阻滞麻醉用于初产妇分娩镇痛的效果。方法将2013年1月至2014年6月中山市南区医院收治的初次自然分娩者共80例，根据麻醉方式不同将患者随机分为双管组(行双管硬膜外阻滞)和单管组(行单管硬膜外阻滞)，各40例。比较两组患者的疼痛视觉模拟评分(VAS)、新生儿评分、Bromage 评分、分娩情况、麻醉相关并发症发生率。结果与单管组比较，双管组VAS评分、缩宫素使用率和剖宫产率更低，产程时间更短，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组Bromage评分、新生儿Apgar评分、麻醉相关并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论与单管阻滞麻醉比较，硬膜外双管阻滞具有更好的镇痛效果，能降低剖宫产率，并缩短产程。

【关键词】硬膜外双管阻滞；分娩；镇痛

分娩疼痛由于子宫收缩引起，是产妇临产时的一种重要生物学效应，提示产程的开始，并贯穿于整个产程始终[1]。但初产妇没有分娩经验，对分娩感到紧张、恐惧，分娩疼痛可造成产妇身心痛苦，疼痛及紧张引起的心理应激对分娩过程和胎儿产生不利影响。分娩镇痛是解决以上问题的主要手段，而随着医学服务水平的不断提高，要求接受分娩镇痛的群体将不断扩大，分娩镇痛也逐渐受到产妇的青睐。在分娩镇痛中，硬膜外阻滞麻醉应用最广，其具有有效镇痛、维持临产妇内环境稳态、运动神经阻滞小、母婴安全性好等优点，目前已成为分娩镇痛的主要方法[2]。硬膜外双管阻滞较单管阻滞有明显优势，镇痛效果更好，可控性更强。本研究自2013年1月至2014年6月将低浓度小剂量罗哌卡因联合芬太尼的硬膜外双管阻滞麻醉用于初产妇自然分娩镇痛技术，并与单管阻滞麻醉进行比较，观察其减轻初产妇分娩疼痛的效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料中山市南区医院自2013年1月至2014年6月共收治经阴道分娩的初产妇共451例，符合纳入标准的患者共80例，年龄19～35岁，平均27.1岁；体质量50～75 kg，平均65.2 kg。根据麻醉方式不同将患者随机分为双管组和单管组。双管组(行双管硬膜外阻滞)：40例，年龄19～35岁，平均26.0岁；体质量51～74 kg，平均64.2 kg；孕周37～42周，平均39.6周。单管组(行单管硬膜外阻滞)：40例，年龄20～34岁，平均27.5岁；体质量50～73 kg，平均66.7 kg；孕周37～42周，平均40.1周。两组产妇术前一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有产妇均完成术前相应检查。

1.2病例纳入标准①单胎产妇；②初产妇；③年龄19～35岁；④孕周37～42周；⑤无阴道分娩及硬膜外麻醉禁忌证；⑥术前检查无心肺脑等并发症。

1.3麻醉方法产妇宫口开至2～3 cm进入活跃期时，给予产妇静脉输液，吸氧并心电监护。双管组采用双管连续硬外膜麻镇痛，选择L1～L2穿刺向上置管4 cm，L3～L4向下置管3 cm，两管分别给予1%利多卡因3 ml，试验量后接镇痛泵，上管经泵持续泵入0.15%罗哌卡因+4 μg/ml芬太尼2 ml/h，直至宫口开全10 cm后停药，下管当宫口开全泵入，直至产程结束。单管组采用单管硬膜外阻滞，选择L2～L3穿刺向上3～4 cm给予1%利多卡因5 ml，试验量后，经泵持续泵入0.15%罗哌卡因+4 μg/ml芬太尼2 ml/h，直至产程结束。所有产妇均在给予初始量30 min后由助产士或产科医师根据宫缩情况应用缩宫素。

1.4观察指标观察两组产妇产程时间、分娩方式、分娩镇痛效果、新生儿评分、剖宫产率、麻醉相关并发症。其中分娩镇痛效果采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估，0分表示无痛，10分代表难以忍受的剧烈的疼痛。Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。新生儿出生1、5 min有无窒息及窒息严重程度采用Apgar评分评价，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为无窒息。麻醉相关并发症包括恶心、呕吐、瘙痒、低血压、排尿困难、腰疼等。

2结果

与单管组比较，双管组的VAS评分、缩宫素使用率和剖宫产率更低，产程时间更短，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组Bromage评分、新生儿Apgar评分、麻醉相关并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组相关指标比较

3讨论

由于初产妇没有分娩经历，难免会对分娩感到恐惧、紧张。Akerman和Dresner等[3]研究认为产妇在初次分娩中，感觉疼痛难以忍受的产妇占50%，明显疼痛占44%，轻度疼痛占6%。由于分娩引起的疼痛可能给产妇造成严重的身心痛苦，而疼痛及紧张等因素引起的应激反应可能会对产程和胎儿产生不利影响，因此，这也成为剖宫产率高的主要原因之一，因此分娩镇痛是十分必要的。我国与发达国家在分娩镇痛的使用上存在较大差距，发达国家对分娩镇痛相当重视，我国不足1%，而美国为85%，英国则高达90%以上[4]，因此研究分娩镇痛是一项适宜技术。本研究将硬膜外双管阻滞用于初产妇分娩疼痛的不同阶段疼痛来源不同的原理，使用低浓度小剂量罗哌卡因联合小剂量芬太尼作为镇痛药物配方，观察其镇痛效果，以减少不良反应，减轻初产妇的分娩疼痛，降低剖宫产率，保障母婴安全。

3.1初产妇分娩镇痛的要求与其他手术镇痛方法不同的是，分娩镇痛主要通过控制药量完成，并应具备相关条件而达到理想效果[5-6]：①给药方便，起效迅速且稳定，满足产程的镇痛要求；②对母婴影响小；③不产生运动阻滞，从而避免对子宫收缩和产妇运动的影响；④产妇可保持清醒状态，满足参与分娩过程的需求；⑤需要时可以进行剖腹产手术。本研究两组产妇Bromage评分均为0分，说明硬膜外阻滞镇痛对产妇影响小。双管组和单管组的新生儿Apgar评分分别为(9.8±0.4)和(9.7±0.5)分，差异无统计学意义，说明硬膜外麻醉在生产过程中对婴儿的影响可以忽略不计。

3.2双管硬膜外阻滞镇痛的优越性传统的单管硬膜外阻滞镇痛已经在临床上广泛使用，但对于较为特殊的分娩疼痛，单管硬膜外阻滞镇痛不能满足产程进展和变化的镇痛需求，导致总产程延长，第二产程疼痛加剧[7-8]。因此，寻求一种更为有效和安全的麻醉方法成为临床亟需解决的问题。而双管硬膜外阻滞镇痛则可以满足分娩镇痛的要求。第一，双管硬膜外阻滞镇痛是通过对分娩疼痛的分段阻滞，对L1～L2、L3～L4间隙穿刺，起效迅速，在产程过程中根据需求调节给药量，安全有效地抑制了分娩疼痛。第二，笔者根据临床实践经验，在宫口全开时，为了减少硬膜外阻滞影响腹肌下屏力和子宫收缩力，上管马上停止药物注入。而为了保持产妇良好的排便感，下管注入适量镇痛药物不仅可以缓解第二产程时的疼痛，而且有利于分娩的进行。此外，该方法还可以抑制分娩应激反应，降低了由胎位不正所导致的剖宫产率，减少器械助产率、会阴侧切率，也不会增加产后并发症，提高产妇的生活质量[9-10]。双管组和单管组的VAS评分分别为(1.0±0.8)分和(2.9±1.2)分，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明双管组的疼痛较单管组明显减轻。

本研究结果显示，应用双管组的产妇缩宫素使用率更低、剖宫产率更低，产程时间更短，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组产妇均未发生严重并发症，对于轻微的腰痛、恶心、呕吐、瘙痒、低血压、排尿困难等症状可以无需处理。综上所述，与单管阻滞麻醉比较，硬膜外双管阻滞具有更好的镇痛效果，且降低剖宫产率，并缩短产程。由于本研究样本数量少，且仅为临床观察，未对其机制进行深入研究，今后仍须增加病例数并深入研究。

参考文献

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[3]Akerman N,Dresner M.The management of breakthrough pain during labour[J].CNS Drugs,2009,23(8):696-679.

[4]徐铭军,吴新民.分娩镇痛的现状和临床应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(7):548-550.

[5]罗宝蓉,王雷,杨云龙,等.硬膜外分娩镇痛对分娩方式影响的回顾性分析[J].国际麻醉学与复苏杂志,2009,30(6):484-486.

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Comparison of analgesic efficacy of double-catheter and single-catheter epidural block for uniparas during labor

Li Huanfen

(DepartmentofAnesthesiology,theSouthernDistrictHospitalofZhongshan,Guangdong528400,China)

【Abstract】ObjectiveTo compare the analgesic efficacy of double-catheter and single-catheter epidural block for uniparas during labor.MethodsA total of 80 cases of natural childbirth were collected from January of 2013 to June of 2014 in the Southern District hospital of Zhongshan，which were randomly divided into two groups：double-catheter epidural block(n=40) and single-catheter epidural block(n=40). The pain visual analogue scale (VAS), neonatal evaluation, Bromage score, delivery situation, anesthesia-related complication rate were compared between two groups. ResultsCompared with single-catheter epidural block group, VAS score, oxytocin utilization and lower cesarean section rate of double-catheter epidural block group were lower with shorter labor time, and the differences were statistically significant (P<0.05). The Bromage score, newborn Apgar score, anesthesia-related complication rate in the two groups had no statistical significance (P>0.05). ConclusionDouble-catheter epidural block can provide better analgesia efficacy than single-catheter epidural block during labor, which can reduce cesarean section rate and shorten the duration of labor.

【Key words】double-catheter epidural block; labor; analgesia

基金项目：中山市医学科研基金项目(2013A020288)。

【中图分类号】R 614

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.004

(收稿日期：2015-10-07)