对比分析全凭静脉全麻与腰硬联合麻醉（CSEA）对高龄患者下肢骨科术后认知功能障碍发生的影响

吕永望



对比分析全凭静脉全麻与腰硬联合麻醉（CSEA）对高龄患者下肢骨科术后认知功能障碍发生的影响

吕永望

【摘要】目的 探析全凭静脉全麻与腰硬联合麻醉（CSEA）对高龄患者下肢骨折术后认知功能障碍发生的影响。方法 选取我院收治的102例行下肢骨折手术的高龄患者为研究资料，按随机分配的原则将其分为两组，每组51例。对照组采用全凭静脉麻醉，观察组采用腰硬联合麻醉（CSEA），对比分析术后影响。结果 观察组患者术后1 d、7 d的MMSE评分均优于对照组，观察组的POCD发生率优于对照组（P＜0．05）。结论 对行下肢骨折手术的高龄患者行腰硬联合麻醉（CSEA），可降低对其术后认知功能的影响。

【关键词】高龄患者；静脉全麻；腰硬联合麻醉；认知功能障碍

Objective To investigate the effects of total intravenous anesthesia and combined spinal-epidural anesthesia（CSEA）on postoperative cognitive dysfunction（POCD） in elderly patients undergoing lower limb fracture surgery． Methods A total of 102 elderly patients undergoing lower limb fracture surgery were selected from our hospital， and randomly divided into two groups with 51 patients for each group． The control group received total

intravenous anesthesia，while the observation group was treated with CSEA，and postoperative effects were compared and analyzed． Results MMSE score in the observation group was superior to that in the control group on the 1st d and 7th d postoperatively， and the incidence of POCD in the observation group was also superior to that in the control group（P＜0．05）． Conclusion Application of CSEA in elderly patients undergoing lower limb fracture surgery can reduce the effect on postoperative cognitive function．

【Key words】 Elderly patients，Intravenous anesthesia，Epidural anesthesia，Cognitive dysfunction

随着年龄的增长，人体的骨骼不断老化，下肢骨折手术成为高龄患者临床实施最频繁的手术之一。由于高龄患者在身体机能、循环代谢系统等方面较为缓慢。选择适宜的麻醉方式可减少患者痛苦，改善患者术后认知功能恢复情况。腰硬联合麻醉技术因肌松效果理想、镇痛效果好、麻醉起效迅速、用药量少、术后硬膜外镇痛方便等优点，在临床中的应用逐渐增多，且患者对这一麻醉方法的接受程度较高。本文选取102例行下肢骨折手术的高龄患者为研究资料，对静脉全麻与腰硬联合麻醉（CSEA）对老年下肢骨折患者术后认知功能障碍发生的影响进行评价，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2014年10月～2016年1月我院收治的102例行下肢骨折手术的高龄患者为研究资料，其中股骨粗隆间骨折切开复位内固定术59例，人工髋关节置换术43例，按随机分配的原则将其分为两组，每组51例。对照组中，男35例，女16例；年龄为75～90岁，平均年龄为（82.54±2.33）岁。观察组中，男36例，女15例；年龄为76～91岁，平均年龄为（82.61±2.44）岁。两组患者在基本资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），可进行临床对比研究。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 根据美国麻醉医师协会（ASA）标准，患者属于Ⅱ级至Ⅲ级；年龄为75～90岁，患者意识清醒，可自主交流，可清楚表达自己想法；患者及患者家属对本研究知情同意，且已在知情同意书上签字确认；整个治疗期间患者对医护人员的工作配合度较高，中途无脱落，临床资料完整，可随访。

1.2.2 排除标准 排除有椎管内麻醉禁忌证的患者；排除心肝肾等重要器官功能严重障碍患者；排除治疗期间配合度较差的患者；排除中途退出研究的患者。

1.3 方法

两组患者在麻醉前0.5 h均给予戊乙奎醚0.5 mg肌肉注射，苯巴比妥钠0.1 g肌肉注射，待患者进入手术室后，用多功能监测仪对患者的脉搏、血压、血氧及心电图等生命体征进行连接监测。建立静脉通道，给予患者40 min内输入乳酸林格式液300～500 ml，随后根据术中出血和血压情况输入晶体、胶体或红细胞等。

1.3.1 对照组采用全凭静脉麻醉 术前给予患者如下药物进行术前诱导，包括：（0.03～0.04 mg/kg）咪达唑仑、舒芬太尼（0.4～0.6 μg/kg）、0.3 mg/kg依托咪酯、顺苯磺酸阿曲库铵（0.2 mg/kg）静脉注射。快速诱导对患者进行气管插管后，机械通气，辅助患者呼吸，维持PETCO2（30～35 mm Hg）。术中维持持续输注瑞芬太尼［6.0～8.0 μg/（kg•h）］，丙泊酚［2.5～3.0 mg/（kg•h）］，术中间断追加顺苯磺酸阿曲库铵（0.1 mg/kg）维持肌松。

1.3.2 观察组采用腰硬联合麻醉（CSEA） 在患者的L2～L3或L3～L4进行腰硬联合穿刺成功后置入腰麻针，脑脊回流通畅后注入0.5%布比卡因等比重液5～10 mg（0.75%布比卡因2 ml加脑脊液1 ml），速度0.1 ml/s，退出腰麻针，向头侧方向置入硬膜外导管3～4 cm。麻醉平面控制在T10以下，手术时间超过3 h，向硬膜外腔注入0.75左旋布比卡因3～6 ml，术中不用镇痛、镇静药。术后均采用静脉镇痛泵，维持室温24℃。

1.4 观察指标及评价标准

对两组患者的POCD（术后认知功能障碍）发生率进行观察和记录。在统计的过程中，采用简易精神状态检查量表（MMSE）评分标准对患者麻醉前后的认知功能是否存在障碍进行评价，若患者的MMSE评分＞23分，则表示患者的认知功能存在障碍［1］。

1.5 统计学方法

本研究所有数据均采用SPSS 19.0软件进行统计，两组患者的MMSE评分为计量资料，采用（±s）表示；两组的POCD发生率为计数资料，采用（%）表示；分别采用t和χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后MMSE评分比较

手术前1 d，两组患者的MMSE评分差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组患者术后1 d、7 d的MMSE评分均优于对照组（P ＜0.05），具体见表1。

表1 两组手术前后MMSE评分比较 （±s）

表1 两组手术前后MMSE评分比较 （±s）

注：与对照组比较，#P＞0．05，*P＜0．05

组别　n　术前1 d　术后1 d　术后7 d观察组对照组51 51 tP 24．31±3．65#24．54±3．87 0．308 0．379 20．74±2．54*19．47±2．36 2．616 0．005 23．87±3．74*20．14±3．25 5．376 0．001

2.2 两组的POCD发生率比较

观察组患者术后1 d POCD发生7例，占13.73%，对照组术后1 d POCD发生16例，占31.37%，χ2=4.547，P=0.028＜0.05，差异具有统计学意义。观察组患者术后7 d POCD发生3例，占5.88%，对照组术后7 d POCD发生10例，占19.61%，χ2=4.320，P=0.032＜0.05，差异具有统计学意义。

3 讨论

近年，我国高龄甚至超高龄骨科手术人数逐渐增多，此类患者多合并有全身并发症，如糖尿病、高血压、慢性支气管炎等。粗隆间骨折内固定术、人工髋关节置换术极易给机体造成创伤，失血量较多，而在临床手术中，如何确保高龄患者安全、平稳的度过围术期，在很大程度上取决于手术选择的麻醉方式。骨科手术常通过腰麻进行治疗，但腰麻会给机体循环系统造成干扰，影响患者血流动力学稳定，术中难以对呼吸系统与循环系统进行良好管理［2］。因此，临床应探讨更为理想的麻醉方法，在确保手术顺利实施的同时，减少对患者认知功能等的影响。

高龄患者行下肢骨折的术后认知功能恢复效果对患者的智力、记忆能力等多种方面均造成影响。据相关研究调查显示［3］，高龄患者在行下肢骨折手术中进行全凭静脉麻醉会出现多种精神系统紊乱等并发症，影响患者的身体健康及预后效果。高龄患者在下肢骨折手术中给予患者腰硬联合麻醉（CSEA），从而对神经系统产生阻滞，麻痹区域神经［4］。腰硬联合麻醉（CSEA）可防止对患者的神经系统造成直接影响，减少麻醉药物对高龄患者认知和意识的影响，从而有效避免患者接受手术麻醉后发生意识障碍、痴呆等并发症，提升患者的生存质量。经本次研究结果显示，观察组患者术后1 d、7 d的MMSE评分均优于对照组（P＜0.05），可见腰硬联合麻醉（CSEA）对高龄患者产生的影响小于全凭静脉麻醉。除此之外，观察组的POCD发生率低于对照组（P＜0.05），本次研究结果与相关研究结果相符，相对于全凭静脉麻醉，腰硬联合麻醉（CSEA）的麻醉效果确切，起效迅速，麻醉时间便于调控，只要控制好麻醉平面，对循环系统影响小，局麻药用量小，局麻药中毒的发生率低，阻滞彻底，肌松完善，高龄患者下肢骨科手术的临床接受程度较高，且对患者术后认知功能的影响更小。

总而言之，对行下肢骨骨折手术的高龄患者行腰硬联合麻醉（CSEA），可降低对其术后认知功能的影响。

参考文献

［1］ 鲍杨，史东平，封卫征． 老年患者术后认知功能障碍的研究进展［J］． 中国老年学杂志， 2009，29（20）：2689-2692．

［2］ 张远，解雅英，于建设． 不同麻醉方法对超高龄患者下肢骨科术后肺部并发症的影响［J］． 实用医学杂志，2015，31（7）：1152-1154．

［3］ 董安顺． 老年人全身麻醉术后认知功能障碍的临床分析［J］． 中国药物与临床，2013，13（3）： 375-377．

［4］ 刘璇，刘存明． 老年人术后认知功能障碍［J］． 实用老年医学，2012，26（1）：14-17．

【中图分类号】R614

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）06-0175-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2016．06．130

作者单位：厦门市同安区中医院麻醉科，福建 厦门 361000

Comparison of Total Intravenous Anesthesia and Combined Spinal-epidural Anesthesia（CSEA）on Lower Limb Orthopedic Postoperative Cognitive Dysfunction in Elderly Patients

LV Yongwang Department of Anesthesiology，Xiamen Tong’an District，Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xiamen Fujian 361000，China

【Abstract】