动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者医院感染危险因素

何双英,唐红宇,王爱民

(长沙市第一医院，湖南 长沙　410005)



动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者医院感染危险因素

何双英,唐红宇,王爱民

(长沙市第一医院，湖南 长沙410005)

[摘要]目的了解某院神经内科动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)住院患者医院感染的危险因素。方法对2014年1月—2015年1月该院收治的47例aSAH患者病历资料进行回顾性分析。结果47例患者，发生医院感染17例、19例次，医院感染发病率为36.17%，医院感染例次发病率为40.43%。感染部位以下呼吸道为主(17例，89.47%)，其次为泌尿道(2例，10.53%)；其中2例患者合并下呼吸道和泌尿道感染。17例医院感染患者均送细菌培养，其中9例患者分离病原菌13株。经多因素非条件logistic回归分析，影响aSAH患者医院感染的危险因素为意识障碍[OR95%CI:24.878(3.996～156.040)]及入住重症监护病房(ICU)[OR95%CI:8.645(1.419～52.670)]。发生医院感染的aSAH患者预后差于未发生医院感染的aSAH患者，差异有统计学意义(Z=4.108，P<0.001)。结论aSAH患者医院感染发病率较高，应针对高危因素采取有效预防控制措施，以减少医院感染的发生，促进良好预后。

[关键词]动脉瘤性蛛网膜下腔出血； 医院感染； 危险因素； 意识障碍； 预后

[Chin J Infect Control，2016，15(6)：408-411]

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)是威胁人类健康的重要疾病，医院感染是aSAH住院患者常见的并发症之一，也是aSAH住院患者致残和致死的主要原因之一[1]。为了解aSAH住院患者医院感染的危险因素，为早期预防和控制aSAH医院感染提供科学依据，本研究回顾性分析了某院神经内科2014年1月—2015年1月收治的47例aSAH患者的病历资料，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料2014年1月—2015年1月某院住院的47例aSAH患者为研究对象，所有患者均为首次蛛网膜下腔出血发作，经头部CT、头颈部CT血管造影(CTA)及股脑数字血管造影(DSA)确诊为aSAH。

1.2调查方法回顾性分析47例aSAH患者的临床资料，并制定统一的调查表格，内容包括性别、年龄、住院日数、是否入住重症监护病房(ICU)、是否合并基础疾病(包括Ⅱ型糖尿病、高血压、肺部疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病)、Hunt和Hess分级、吸烟史、意识情况、血清清蛋白、侵入性操作(包括留置胃管、留置尿管、静脉置管、腰穿/脑室穿刺术、气管插管/切开术)、是否使用呼吸机、是否使用抑酸剂、是否发生医院感染、感染部位、病原菌、是否进行动脉瘤介入手术、预后。Hunt和Hess分级据动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床状态分级以选择手术时机和判断预后，共Ⅰ—Ⅴ级；预后评估采用格拉斯哥预后评分[2]；医院感染诊断参照《医院感染诊断标准(试行)》[3]。

1.3统计分析应用SPSS 20.0软件，单因素分析采用卡方检验，多因素分析采用非条件logistic回归分析，医院感染对预后的影响采用秩和检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1医院感染情况共纳入aSAH患者47例，其中男性15例，女性32例；年龄50～83岁，平均年龄(60.81±12.82)岁。发生医院感染17例、19例次，医院感染发病率为36.17%，医院感染例次发病率为40.43%。感染部位以下呼吸道为主(17例，89.47%)，其次为泌尿道(2例，10.53%)；其中2例患者合并下呼吸道和泌尿道感染。

2.2病原菌分布17例医院感染患者均送检，其中9例患者送检标本检出阳性，阳性率52.94%。共检出病原菌13株，其中革兰阳性球菌3株(23.08%)，分别为金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、草绿色溶血性链球菌；革兰阴性杆菌4株(30.77%)，分别为嗜血杆菌属、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌；真菌6株(46.15%)，分别为白假丝酵母菌、酵母样真菌。其中2例患者下呼吸道感染送检，先后分别培养出细菌与真菌。

2.3 aSAH患者医院感染危险因素分析

2.3.1单因素分析aSAH患者医院感染危险因素单因素分析发现，年龄、Hunt和Hess分级、意识障碍、血清清蛋白、侵入性操作、使用抑酸剂、使用呼吸机、入住ICU、动脉瘤介入手术9个变量，差异均有统计学意义(均P<0.05)，影响医院感染的发生；而在性别、住院日数、合并基础疾病、吸烟史等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1aSAH患者医院感染相关危险因素单因素分析

Table 1Univariate analysis on related risk factors for HAI in patients with aSAH

因素调查例数感染例数感染率(%)χ2P性别 男15640.000.1400.708 女321134.38年龄(岁) <6020315.006.7580.009 ≥60271451.85住院日数(d) <1020525.001.8820.170 ≥10271244.44合并基础疾病 有361438.890.1180.731 无11327.27Hunt和Hess分级 Ⅱ级371027.034.5730.032 Ⅲ级10770.00吸烟史 有5480.002.7740.096 无421330.95意识障碍(GCS评分) 有161381.2521.3520.000 无31412.90血清清蛋白 正常411126.839.1750.002 异常66100.00侵入性操作 有321753.1312.4840.000 无1500.00

续表1 (Table 1, continued)

2.3.2多因素分析将单因素分析中差异有统计学意义的9个变量进行非条件logistic回归分析，有2个危险因素进入回归方程，为aSAH患者医院感染的独立危险因素(均P<0.05)，分别为意识障碍和入住ICU。见表2。

表2aSAH患者医院感染相关危险因素多因素logistic回归分析

Table 2Multivariate logistic regression analysis on related risk factors for HAI in patients with aSAH

入选自变量bSbWaldPOROR95%CI下限上限常数项-2.9160.82812.4140.0000.054--X3(意识障碍)3.2140.93711.7700.00124.8783.996156.040X8(入住ICU)2.1570.9225.4730.0198.6451.41952.670

2.4aSAH患者预后按是否发生医院感染，将47例aSAH患者分为感染组和非感染组，感染组aSAH患者预后差于非感染组，差异有统计学意义(Z=4.108，P<0.001)。见表3。

表3aSAH患者医院感染组与非医院感染组的预后比较(例，%)

Table 3Prognosis of aSAH patients with and without HAI (No. of cases,%)

组别例数预后评分(分)54321感染组177(41.18)1(5.89)5(29.41)2(11.76)2(11.76)非感染组3028(93.33)2(6.67)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

3讨论

随着神经介入疗法的发展，越来越多的aSAH患者被发现，其致死率及致残性之高也使其越来越受到社会的关注。医院感染是aSAH住院患者的常见临床并发症之一。本组结果表明，47例aSAH患者中17例发生医院感染，感染发病率为36.17%，高于同期医院感染发病率(3.23%)，可见aSAH为医院感染的高发病率病种。此结论与国外文献报道一致，Douds等[4]报道的美国某医院2002—2012年aSAH患者医院感染发病率为47%，Laban等[5]研究中荷兰某医院2009—2011年aSAH医院感染发病率为37%。国内未见此病种医院感染发病率的报道，仅见蛛网膜下腔出血(SAH)患者医院感染的报道[6]，其感染发病率为20.27%。本研究中医院感染部位以下呼吸道为主，与国外文献[5]报道一致。可能与aSAH患者术后常使用抑酸剂防治应激性溃疡，胃酸酸度下降，口咽部定植菌通过吞咽在胃内定植；同时气管插管、气管切开等侵入性操作，直接破坏皮肤黏膜屏障，损害机体的防御系统，为病原菌的入侵提供了条件；呼吸机的使用，咳嗽反射减弱、黏膜纤毛清除功能下降，增加了感染的机会，导致感染的发生。17例医院感染患者共分离病原菌13株，其中革兰阳性球菌3株(23.08%)，革兰阴性杆菌4株(30.77%)，真菌6株(46.15%)。已分离的病原菌中，真菌约占一半；其中2例患者下呼吸道感染送检，先后分别培养出细菌与真菌，2次培养间隔期均存在使用标准剂量抗菌药物>10 d的情况，提示真菌感染为二重感染，考虑与应用广谱抗菌药物及应用时间长有关。临床医生应警惕，严格掌握抗菌药物使用规范，及时进行感染部位的标本送检和药敏试验，尽早由经验性用药转为目标性治疗。此外有8例感染患者标本未分离到病原菌(47.06%)，可能与采样方法不正确、采样时机不正确(如使用抗菌药物后)、标本送检不及时、标本保存方法不当有关。医务人员应加强相关医院感染知识的学习，提高微生物标本的阳性检出率，以利于指导临床用药。

logistic回归分析显示，意识障碍是aSAH患者医院感染的独立危险因素之一(OR=24.878)，与国内外文献报道一致[1,6]。分析原因：(1)意识障碍患者常伴有颅内压升高，在吞咽、咳嗽功能减弱基础上出现呕吐，容易造成消化道的食物反流、呼吸道分泌物坠积，引起呼吸道感染。(2)意识障碍患者长期卧床，不能有效清除呼吸道分泌物或泌尿道排泄物，造成感染。(3)aSAH患者出现意识障碍者，往往是Hunt和Hess分级为Ⅲ级及以上病情危重患者，往往需要留置胃管、导尿管，甚至呼吸机辅助呼吸等侵入性操作维持生命，增加外来或体表微生物侵入人体造成感染的机会。(4)意识障碍患者，机体抵抗力低，杀灭和清除病原菌能力下降，易造成感染。

aSAH患者由于病情危重或行动脉瘤介入手术后常需入住ICU。入住ICU是aSAH患者医院感染的另一独立危险因素(OR=8.645),与国外文献报道[5]一致。分析原因：(1)入住ICU的患者，往往是出血量大、合并意识障碍的危重患者，或者是行动脉瘤介入手术全麻未清醒者，这两类患者机体免疫力极低，属于感染的高危人群。(2)入住ICU的患者往往要接受各种侵入性操作，如留置胃管、留置导尿管、静脉置管、腰穿或者脑室穿刺术、气管插管或切开后呼吸机辅助呼吸。患者的定植菌随各种操作进入下呼吸道，如各种插管、吸痰对呼吸道黏膜损伤、呼吸机螺纹管的污染、被污染的冷凝水回流及医务人员手的污染等，促使患者鼻咽部、气管定植菌移位而致肺炎，发生内源性感染。同时，外界的微生物通过各种被污染的器械、被污染的植入物、医务人员的手进入患者体内，从而发生外源性感染，增加了医院感染途径。(3)ICU是危重患者聚集之地，空气流通相对欠佳，病原菌明显增加，为易感环境。(4)ICU中工作繁杂，人力资源相对短缺，工作人员携带病原菌机会明显增加。

aSAH患者病死率高，20%死于入院后，致残率高达30%。Frontera 等[1]认为医院感染作为aSAH的并发症，与其不良预后有直接联系。Laban等[5]的研究认为，医院感染的频次与aSAH患者的致残率明显相关。本研究采用格拉斯哥预后评分对47例患者进行预后评估，经秩和检验，发生医院感染的aSAH患者预后差于无医院感染者(P<0.001)。

由于aSAH患者医院感染发病率较高，医务人员应高度重视，针对危险因素，即存在意识障碍、入住ICU的患者，采取积极有效预防控制措施，减少aSAH患者医院感染的发生，促进其良好预后。本研究的样本量相对较小、来源较单一，有一定的局限性。但本研究资料真实可靠，研究结果可为进行多中心大规模的aSAH患者医院感染临床前瞻性研究提供依据。

[参 考 文 献]

[1]Frontera JA, Fernandez A, Schmidt JM, et al. Impact of nosocomial infectious complications after subarachnoid hemorrhage [J]. Neurosurgery, 2006,62(1):80-87.

[2]许西娟，刘培玲. 脑梗死患者医院感染特点分析 [J]. 中国感染控制杂志，2010,9(2):118-120.

[3]中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准(试行)[S]. 北京，2001.

[4]Douds GL, Tadzong B, Agarwal AD, et al. Influence of fever and hospital-acquired infection on the incidence of delayed neurological deficit and poor outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage [J]. Neurol Res Int, 2012,2012:479865.

[5]Laban KG, Rinkel GJ, Vergouwen MD. Nosocomial infections after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: time course and causative pathogens [J]. Int J Stroke, 2015, 10(5):763-766.

[6]何金峰，徐小辉，程珍珍，等. 蛛网膜下腔出血患者的医院感染临床特点与预防措施[J]. 中华医院感染学杂志，2015, 25(1):163-165.

(本文编辑：曾翠)

Risk factors for healthcare-associated infection in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage

HEShuang-ying,TANGHong-yu,WANGAi-min

(TheFirstHospitalofChangsha,Changsha410005,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate risk factors for healthcare-associated infection(HAI) in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage(aSAH) in the department of neurology of a hospital. MethodsClinical data of 47 patients with aSAH who were admitted to a hospital from January 2014 to January 2015 were retrospectively analyzed. ResultsOf 47 patients with aSAH, 17 developed 19 times of HAI, HAI rate was 36.17%, case infection rate was 40.43%. The main infection site was lower respiratory tract (n=17, 89.47%), followed by urinary tract (n=2,10.53%); 2 patients had both lower respiratory tract infection and urinary tract infection. 17 patients were performed pathogenic detection, 13 pathogenic isolates were isolated from 9 patients. Multivariate non-conditional logistic regression analysis revealed that risk factors for HAI in patients with aSAH were disturbance of consciousness (OR,24.878 [95%CI, 3.996-156.040]) and intensive care unit admission(OR,8.645 [95%CI, 1.419-52.670]). The prognosis of patients with HAI was poorer than those without HAI(Z=4.108，P<0.001). ConclusionPatients with aSAH are at high risk of HAI, it is necessary to take targeted prevention and control measures for reducing the occurrence of HAI and promoting good prognosis.

[Key words]aneurysmal subarachnoid hemorrhage; healthcare-associated infection; risk factor; disturbance of consciousness; prognosis

[收稿日期]2016-02-14

[作者简介]何双英(1977-)，女(汉族)，湖南省郴州市人，主治医师，主要从事脑血管疾病、脑出血研究。 [通信作者]唐红宇E-mail:626336431@qq.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.06.011

[中图分类号]R743.35

[文献标识码]A

[文章编号]1671-9638(2016)06-0408-04

·论著·