实施主动筛查防控重症监护病房多重耐药菌传播流行

顾克菊, 沈永红

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海　200437)



实施主动筛查防控重症监护病房多重耐药菌传播流行

顾克菊, 沈永红

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437)

[摘要]目的对重症监护病房(ICU)住院患者采取主动筛查干预措施，早期发现多重耐药菌(MDRO)定植患者，并实施接触隔离措施，预防和控制MDRO交叉传播。 方法对2012年9月—2013年5月入住ICU的240例患者鼻前庭和直肠拭子进行培养筛查，并对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌定植患者实施接触隔离。收集主动筛查前后(2011年9月—2012年8月和2012年9月—2013年8月)ICU患者临床培养MDRO分离株并进行耐药性分析。结果240例患者中有56例鼻腔MRSA定植，定植率23.33%。其中入ICU时筛查MRSA已定植者22例，占39.29%；住ICU期间新增定植者34例，占60.71%。105例直肠拭子产ESBLs大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌定植，定植率43.75%。其中入ICU时筛查已定植者72例，占68.57%；住ICU期间新增定植者33例，占31.43%。实施主动筛查前后ICU患者MDRO检出发病密度分别为28.56‰、13.71‰，差异有统计学意义[P<0.05，RR及95%CI为2.08(1.582～2.743)]。结论ICU住院患者MDRO定植率较高，实施以主动筛查为基础的MDRO综合防控措施，可降低ICU MDRO传播流行。

[关键词]重症监护病房； 定植； 主动筛查； 多重耐药菌

[Chin J Infect Control，2016，15(6)：401-404]

近年来，多重耐药菌(multidrug-resistant organism, MDRO)问题日益突出，给临床抗感染治疗带来严峻挑战。综合重症监护病房(ICU)收治的患者病情危重、免疫力低下、侵入性操作多，是MDRO感染发病率较高的场所[1]。如何采取有效措施预防和控制MDRO在ICU的产生和传播，保障患者安全，成为当前医院感染控制的难点。本研究对入住ICU的患者实施MDRO主动筛查干预措施，早期发现MDRO定植患者，并实施接触隔离。分析ICU患者MDRO定植情况及干预前后MDRO临床培养分离情况，评估主动筛查干预措施降低MDRO传播的有效性。

1对象与方法

1.1研究对象主动筛查时间为2012年9月—2013年5月，期间对入住ICU的患者进行MDRO筛查。纳入标准：入住ICU满24 h患者；排除标准：入住ICU≥48 h，但未做第一次筛查采样的患者。主动筛查前(2011年9月—2012年8月)，主动筛查后(2012年9月—2013年8月)收集临床分离的常见的5种MDRO的信息：产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBLs)大肠埃希菌、产ESBLs肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa, CRPA)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)。

1.2主动筛查

1.2.1采样方案采样种类为鼻前庭拭子和直肠拭子。入住ICU 48 h内患者采集其鼻前庭拭子和直肠拭子标本并送病原学检验；住院期间每周采集标本并送检。若至第28天，患者仍未离开ICU，则将第28 天视为研究终止日。

1.2.2采集方法(1)鼻前庭拭子: 将拭子贴鼻孔壁插入鼻孔内2 cm 处，转动5 圈，以同一拭子同法采集另一鼻孔。采样后将拭子置于运送培养基管内送检，接种于ChromID MRSA 显色平板(梅里埃诊断产品有限公司，上海)。(2)直肠拭子: 将拭子缓慢插入肛门4～5 cm 处，轻轻旋转3 圈，采样后将拭子置于运送培养基管内送检，接种于ChromID ESBL 显色平板(梅里埃诊断产品有限公司，上海)。

1.3MDRO检测方法主动筛查标本接种后，35℃孵育18～24 h，观察产色平板，MRSA在ChromID MRSA平板表现为绿色菌落，ChromID ESBLs平板出现显色菌落视为该菌产ESBLs。挑取单个菌落使用梅里埃VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定仪进行菌种鉴定及药敏试验。

1.4MDRO判断药敏试验结果按照美国临床实验室标准化协会(CLSI) 2012年推荐标准判读。质控菌株有：大肠埃希菌ATCC 25922，铜绿假单胞菌ATCC 27853，金黄色葡萄球菌ATCC 29213。按照GB15982-2012《医院消毒卫生标准》[2]，MDRO定义为对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

1.5干预措施在干预后阶段对MDRO感染或定植患者实施以接触隔离为核心的综合防控措施，包括床头悬挂隔离标识，手卫生，医疗用品专人使用，环境物体表面每日消毒，接触患者时穿隔离衣等。隔离至患者临床症状好转或治愈。

1.6统计分析应用统计软件SPSS 18.0进行数据分析，率的比较采用χ2检验，发病密度比较计算RR(rate ratio)值及其95%可信区间(CI)，P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1MDRO定植率主动筛查阶段共监测符合入选标准的患者240例，鼻前庭拭子检出MRSA定植56例，定植率23.33%。直肠拭子检出产ESBLs大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌定植者105例，定植率43.75%。

2.2患者入住ICU前后MDRO定植情况56例MRSA定植者中，入ICU时筛查MRSA已定植者22例，占39.29%；住ICU期间新增定植者34例，占60.71%。105例直肠拭子产ESBLs大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌定植者中，入ICU时筛查已定植者72例，占68.57%；住ICU期间新增定植者33例，占31.43%。入住ICU后产ESBLs大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌新增定植率低于入ICU筛查时的定植率(P<0.01)，详见表1。

表1入住ICU前后MDRO定植情况

Table 1Colonization of MDROs before and after ICU stay

项目筛查例数入住ICU前定植例数定植率(%)入住ICU后新增定植例数新增定植率(%)χ2P鼻拭子240229.173414.172.9110.088直肠拭子2407230.003313.7518.5420.000

2.3临床MDRO检出情况主动筛查前ICU总床位日为5 497 d，临床培养出MDRO 157株，MDRO检出发病密度28.56‰。主动筛查后ICU总床位日为5 617 d，临床培养出MDRO 77株，MDRO检出发病密度13.71‰。主动筛查前后MDRO检出发病密度比较，差异有统计学意义[P<0.05，RR及95%CI为2.08(1.582～2.743)]。主动筛查前后临床检出MDRO分布情况见表2。

表2主动筛查前后临床检出MDRO分布情况

Table 2Distribution of clinically isolated MDROs before and after active screening

MDRO干预前株数构成比(%)干预后株数构成比(%)产ESBLs大肠埃希菌4025.4856.49产ESBLs肺炎克雷伯菌21.2767.79CRAB7950.323038.96CRPA117.011924.68MRSA2515.921722.08合计157100.0077100.00

3讨论

耐药菌株的传播和持续存在取决于以下因素：存在大量感染或定植者、存在易感人群、抗菌药物使用的选择性压力、感染预防控制措施的执行情况。有研究[3]显示，40%～60%的ICU医院感染病原菌为内源性感染，20%～40%通过医护人员的手交叉传播而感染。多重耐药菌定植和感染的易感者包括：患有严重疾病、近期外科手术、留置各种导管、免疫力低下患者等。住院患者尤其是ICU患者较非住院患者有更多的危险因素，感染率高[4]。本研究显示，ICU患者鼻腔MRSA定植率23.33%，直肠拭子产ESBLs大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌定植率43.75%，总体上产ESBLs大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌定植率高于MRSA。具体数值上与张艳青等[5]报道的外科ICU 9.62%和60.45%的定植率有所不同，可能与ICU的种类不同有关。李春辉等[6]对入住ICU患者发生MDRO定植危险因素分析，发现长时间住ICU、长时间使用抗菌药物、使用碳青霉烯类或含酶抑制剂类药物，可导致患者MDRO定植增加。大量流行病学证据显示，MDRO可通过医护人员的手进行传播，当进行医疗护理操作时或接触感染者邻近的周围环境表面时，手很容易被污染。如不遵守手卫生规范，就很可能将MDRO传播给其他患者。因此，采取策略加强感染控制措施的落实是MDRO控制的重要部分。本研究监测结果显示，56例鼻拭子MRSA定植患者中，入ICU时筛查已定植者22例，占39.29%；住ICU期间新增定植者34例，占60.71%。105例直肠拭子产ESBLs大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌定植患者中，入ICU时筛查已定植者72例，占68.57%；住ICU期间新增定植者33例，占31.43%。入住ICU后MRSA和产ESBLs大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌定植率增加，提示交叉传播的存在。

定植者会成为传播的储菌库，仅根据常规的临床标本培养会遗漏85%的MRSA定植者，主动筛查可以发现无症状MDRO定植者。因而MDRO防控策略应该包括对所有有定植风险的患者、近期到医疗机构就诊者进行主动筛查。本研究对入住ICU的患者鼻前庭和直肠拭子进行筛查培养，并对MDRO阳性患者实施以接触隔离为核心的综合防控措施。监测结果显示，主动筛查前后MDRO检出发病密度由28.56‰下降至13.71‰，差异有统计学意义。文献报道多种干预措施用于清除或控制MDRO，包括：(1)手卫生管理；(2)实施接触隔离；(3)落实环境和设备的清洁消毒；(4)控制MDRO医院感染暴发；(5)抗菌药物合理应用与管理；(6)基于MDRO主动筛查的去定植等[7]。有证据表明采取多项干预措施可降低MDRO感染人数或感染发病率。Backman等[8]对已发表的急性病医疗机构MDRO检出率与感染控制计划的相关性的论文进行了综述，提示同时采取多种干预措施可有效降低MDRO感染。Jain等[9]评估了全美150家退伍军人卫生署的急性病医院开展降低医疗机构相关MRSA感染的结果。干预措施包括对所有住院患者监测鼻腔MRSA定植情况，对MRSA定植或感染的患者采取接触隔离措施。加强手卫生，提高全体医务人员感染控制意识。结果显示，退伍军人卫生署所属医院患者入院时的MRSA携带率(约14%)远远高于其他医院患者(6.3%)及普通人群(1.5%)。实施干预后，ICU中医疗机构相关MRSA感染发病率降低了62%，非MRSA感染发病率也有显著降低。总的医疗机构相关MRSA感染发病率降低了45%。

本研究未对主动筛查阳性的MRSA定植者去定植。金黄色葡萄球菌的携带是重要的感染危险因素，尤其是对于外科和ICU的患者[10]。MRSA定植患者常常会发展成为有症状的感染，某些MRSA感染病例的病死率较高，如菌血症、纵隔炎和手术切口感染[3]。美国感染控制与流行病学专家委员会(APIC)指南[10]建议对ICU患者以及将接受存在高风险MRSA手术部位感染的外科手术；如心脏手术、血管外科植入手术、全关节置换术和神经外科植入手术等，可使用去定植策略。

[参 考 文 献]

[1]周健, 孟军, 江淑芳. 综合ICU多重耐药菌感染的分析与护理干预[J]. 护士进修杂志, 2012, 27(19):1743-1744.

[2]中华人民共和国卫生部. 医院消毒卫生标准:GB 15982-2012[S]. 北京, 2012.

[3]Huang SS, Septimus E, Kleinman K, et al. Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection[J].N Engl J Med,2013,368(24):2255-2265.

[4]Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M,et al. Management of multidrug-resistant organisms in health care settings, 2006[J]. Am J Infect Control, 2007, 35(10): S165-S193.

[5]张艳青, 郭燕艺, 甘明秀, 等. 外科重症监护室多重耐药菌主动筛查及定植危险因素[J].中国感染控制杂志, 2014, 13(11):650-653.

[6]李春辉, 吴安华, 艾宇航, 等.ICU住院患者多药耐药菌定植影响因素[J].中华医院感染学杂志, 2013, 23(10):2302-2304.

[7]黄勋, 邓子德, 倪语星, 等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志, 2015, 14(1):1-9.

[8]Backman C, Taylor G, Sales A, et al. An integrative review of infection prevention and control programs for multidrug-resistant organisms in acute care hospitals: a socio-ecological perspective [J]. Am J Infect Control,2011,39(5):368-378.

[9]Jain R, Kralovic SM, Evans ME, et al. Veterans affairs initiative to prevent methicillin-resistantStaphylococcusaureusinfections[J]. N Engl J Med, 2011, 364 (15):1419-1430.

[10] APIC. Guide to the elimination of methicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA) transmission in hospital settings, 2nd Edition[EB/OL](2010)[2016-1]. http: // www. apic.org / EliminationGuides 2010.

(本文编辑：周鹏程)

Implementation of active screening for preventing and controlling the spread of multidrug-resistant organisms in intensive care unit

GUKe-ju,SHENYong-hong

(YueyangHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200437,China)

[Abstract]ObjectiveTo implement active screening measures for patients in intensive care unit (ICU), early detect patients with multidrug-resistant organism (MDRO) colonization, implement contact isolation measures, prevent and control MDRO cross transmission. MethodsThe nasal and rectal swabs of 240 patients who were admitted to ICU from September 2012 to May 2013 were performed bacterial culture, patients with colonization of methicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA) ,extended-spectrum β-lactamases(ESBLs)-producingEscherichiacoli, and ESBLs-producingKlebsiellapneumoniaewere conducted contact isolation. Clinically isolated MDROs from ICU patients in September 2011-August 2012 (before active screening) and September 2012-August 2013 (after active screening) were collected and performed antimicrobial resistance analysis. ResultsOf 240 patients, nasal swabs screening test showed that there were 56(23.33%) patients who were colonized with MRSA, including 22(39.29%) were colonized at the admission to ICU and 34(60.71%) during the ICU stay. Rectal swabs screening test showed that there were 105(43.75%) patients who were colonized with ESBLs-producingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae, 72(68.57%) were colonized at the admission to ICU, and 33(31.43%) were colonized during the period of ICU stay. The incidence density of MDROs before and after implementing active screening were 28.56‰ and 13.71‰ respectively, difference was significant (P<0.05;RR,2.08[95%CI, 1.582-2.743]).ConclusionMDRO colonization rate is high among ICU inpatients, implementation of comprehensive prevention and control measures against MDROs based on active screening can reduce the spread of MDROs in ICU.

[Key words]intensive care unit；colonization; active screening; multidrug-resistant organism

[收稿日期]2015-07-12

[基金项目]上海中医药大学科技发展基金资助课题(30304114270)

[作者简介]顾克菊(1964-)，女(汉族)，甘肃省白银市人，副研究员，主要从事医院感染管理与防控研究。 [通信作者]沈永红E-mail: shenyonghong728@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.06.009

[中图分类号]R181.3+2

[文献标识码]A

[文章编号]1671-9638(2016)06-0401-04

·论著·