不稳定型心绞痛患者不同血糖状态时血小板的检测及临床意义

梁　琦，雷新军，薛小临，韩　克，范力宏，袁祖贻

(西安交通大学第一附属医院心血管病医院，陕西西安　710061)



◇临床研究◇

不稳定型心绞痛患者不同血糖状态时血小板的检测及临床意义

梁琦，雷新军，薛小临，韩克，范力宏，袁祖贻

(西安交通大学第一附属医院心血管病医院，陕西西安710061)

摘要：目的研究不稳定型心绞痛患者不同血糖状态时血小板的变化及与相关生化指标、GRACE(global registry of acute coronary events)危险评分之间的关系。方法入选诊断为不稳定型心绞痛的患者共82人，其中男性47人，女性35人，测定入院时的随机血糖值，根据血糖值的不同，分为正常血糖组(随机血糖<6.1 mmol/L)和高血糖组(随机血糖≥6.1 mmol/L)，比较两组的年龄、高血压、糖尿病、吸烟史、体质量指数(BMI)等临床指标。血生化检测指标包括糖化血红蛋白(HBA1C)、血糖、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、脂蛋白A(LPA)、血清肌酐(CREA)、尿酸(UA)、超敏C反应蛋白(hsCRP)、B型脑钠肽(BNP)、肌酸激酶同工酶MB型(CKMB)、心肌肌钙蛋白I(CTNI)、D-二聚体(D-Dimers)。心功能检测指标为射血分数(EF，%)、GRACE评分。比较血小板相关检测结果血小板计数(PLT)、平均血小板体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)、大血小板比率(P-LCR)。分析MPV与hsCRP、D-Dimers及GRACE评分的相关性。结果正常血糖(<6.1 mmol/L)组和高血糖(≥6.1 mmol/L)组比较，MPV、hsCRP、GRACE危险评分差异有明显统计学意义(P<0.05)，高血糖组MPV与hsCRP、D-Dimer、GRACE危险评分均有相关性(r=0.28、r=0.41、r=0.56，P<0.05)。结论不稳定型心绞痛高血糖状态可能导致MPV增加、炎症标志物hsCRP的改变以及临床GRACE危险评分分值的增加。入院时的高血糖状态、MPV的异常预示着不稳定型心绞痛风险的增加。

关键词：不稳定型心绞痛(UA)；平均血小板体积(MPV)；GRACE评分；超敏C反应蛋白(hsCRP)；D-二聚体(D-Dimer)

近年来，临床确诊为不稳定型心绞痛的患者数量明显增加，不稳定型心绞痛是冠心病中重要的一类疾病，常常伴有临床高危情况的发生，且患者常合并应激性高血糖状态。应激性高血糖易引起炎症因子的改变，常伴随着血小板的活化，易诱发心肌梗死。而血小板的活化在此类心血管事件链中起到了关键作用。研究不稳定型心绞痛患者应激性高血糖状态下血小板活性改变，对了解发病机制和指导治疗有重要意义。

1材料与方法

1.1研究对象选取2014年1月至2014年12月就诊西安交通大学第一附属医院，且入院诊断为不稳定型心绞痛的患者，诊断标准参考心血管指南不稳定型心绞痛的严格定义。患者入院即刻抽血检查随机血糖、糖化血红蛋白(HBA1C)、超敏C反应蛋白(hsCRP)以及其他常规项目。共纳入患者82例，其中男性47人，女性35人，平均年龄为(62.78±8.12)岁，入院时详细询问其病史，并且排除如瓣膜性心脏病、原发和继发性心肌病、风湿性心脏病、血液系统疾病、感染性疾病、恶性肿瘤等易引起干扰因素的相关疾病。根据患者入院第1次随机血糖水平分为2组，其中正常血糖(<6.1 mmol/L)组42例，高血糖(≥6.1 mmol/L)组40例。

1.2生化指标的检测患者入院时测定随机血糖浓度，使用强生VITROS 350干化学分析仪及配套干片、试剂。

血小板指标，如血小板计数(PLT)、平均血小板体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)、大血小板比率(P-LCR)，使用Sysmex XE-5000全自动血液分析仪及配套试剂。

hsCRP检测使用Sysmex XE-5000全自动血液分析仪及配套试剂。

血生化项目，HBA1C、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、脂蛋白A(LPA)、血清肌酐(CREA)、尿酸(UA)、B型脑钠肽(BNP)、肌酸激酶同工酶MB型(CKMB)、心肌肌钙蛋白I(CTNI)、D-二聚体(D-Dimers)由本院中心实验室检测。

射血分数(EF，%)应用心动超声测定。

1.3GRACE评分参照GRACE评分表[1]对入选的患者进行GRACE危险评分，评分内容为年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、是否有入院前心脏停搏、心肌酶升高和心电图ST段下移情况。通过计算获得GRACE评分。根据GRACE评分的结果进行分组：评分≤108分为低危组，院内死亡风险<1%；109～140分为中危组，院内死亡风险1%～3%；≥140分为高危组，院内死亡风险>3%。

2结果

2.1临床基线资料的比较正常血糖(<6.1 mmol/L)组和高血糖(≥6.1 mmol/L)组的基线资料比较显示(表1)，正常血糖组和高血糖组的性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、体质量指数(BMI)差异无明显统计学意义(P>0.05)。两组间EF差异具有明显的统计学意义(P<0.05)。

表1正常血糖(<6.1 mmol/L)组和高血糖(≥6.1 mmol/L)组临床基线资料的比较

Tab.1Clinical baseline data of normal glucose group (<6.1 mmol/L) and high glucose group (≥6.1 mmol/L)

临床指标正常血糖(<6.1mmol/L)高血糖(≥6.1mmol/L)P男性[n(%)]24(57.1)23(57.5)0.97年龄(岁,x±s)63.4±8.862.0±7.30.42高血压病[n(%)]35(83.3)32(80.0)0.69糖尿病[n(%)]17(40.5)16(40.0)0.96吸烟史[n(%)]14(33.3)18(45.0)0.27BMI23.4±3.122.9±3.50.49EF(%)50.4±7.740.3±2.9<0.001

2.2不同血糖分组的血生化指标及GRACE评分的比较正常血糖(<6.1 mmol/L)组和高血糖(≥6.1 mmol/L)组的生化指标中，HBA1C、血糖、TG、hsCRP、D-Dimers差异具有统计学意义(P<0.05)，而其他指标两组间没有明显差异(表2)。

计算所得的GRACE评分比较，正常血糖(<6.1 mmol/L)组为116.7±14.6，与高血糖(≥6.1 mmol/L)组的128.2±16.1比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示两组面临不同的院内心血管事件风险(图1)。

表2正常血糖(<6.1 mmol/L)组和高血糖(≥6.1 mmol/L)组血生化指标的比较

Tab.2Comparison of blood biochemical parameters between normal glucose (<6.1 mmol/L) group and high glucose (≥6.1 mmol/L) group

±s)

2.3不同血糖组的血小板检测结果对正常血糖(<6.1 mmol/L)组和高血糖(≥6.1 mmol/L)组的血小板指标进行分析，两组的MPV差异有明显统计学意义(P<0.05)，而PLT、P-LCR、PDW差异则无统计学意义(P>0.05，表3、图2)。提示不同血糖状态对MPV的影响最大，相应的文献也有类似的结论。

图1正常血糖(<6.1 mmol/L)组和高血糖(≥6.1 mmol/L)组的GRACE评分箱图

Fig.1 GRACE risk score between normal glucose (<6.1 mmol/L) group and high glucose (≥6.1 mmol/L) group

正常血糖(<6.1 mmol/L)组和高血糖(≥6.1 mmol/L)组的GRACE评分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3正常血糖(<6.1 mmol/L)组和高血糖(≥6.1 mmol/L)组的血小板检测结果的比较

Tab.3Comparison of platelet test results between normal glucose (<6.1 mmol/L) group and high glucose (≥6.1 mmol/L) group

±s)

图2正常血糖(<6.1 mmol/L)组和高血糖(≥6.1 mmol/L)组的MPV箱图

Fig.2 MPV between normal glucose (<6.1 mmol/L) group and high glucose (≥6.1 mmol/L) group

正常血糖(<6.1 mmol/L)组和高血糖(≥6.1 mmol/L)组的MPV比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.4相关性分析结果高血糖(≥6.1 mmol/L)组的MPV与hsCRP、D-Dimers、GRACE评分均有相关性(r=0.28，P<0.05；r=0.41，P<0.05；r=0.56，P<0.01，图3)；正常血糖(<6.1 mmol/L)组MPV与hsCRP、D-dimers均没有相关性(r=0.13，P>0.05；r=-0.79，P>0.05)，MPV与GRACE评分之间有相关性(r=0.48，P<0.01)。

3讨论

不稳定型心绞痛患者入院时合并血糖水平不同的状态是普遍存在的临床现象，而血糖较高的患者可能存在较高的心血管风险。目前的文献报道显示血糖值≥6.1 mmol/L是其发生心血管风险的分界点，而合并血小板检测，以及与不稳定型心绞痛院内GRACE危险评分的关系未见相关报道。

不稳定型心绞痛发作时，升糖激素分泌增多，胰岛素分泌正常或相对减少，以及炎性因子的干扰作用高血糖(≥6.1 mmol/L)组中，MPV与hsCRP具有正相关性(r=0.28，P<0.05)；MPV与GRACE评分具有正相关性(r=0.56，P<0.001)。

图3高血糖(≥6.1 mmol/L)组MPV与hsCRP(A)及GRACE评分(B)相关性的散点图

Fig.3 Scatter chart of MPV and hsCRP in high glucose (≥6.1 mmol/L) group

与胰岛素抵抗等共同作用，促使了患者入院时出现高血糖状态。高血糖状态可以导致血管内皮受损、血管收缩、血液黏度增高、血液高渗、血浆纤溶活性降低等，提示血管内皮功能不全和小血管功能异常[2-3]，而这些病理性改变促使了临床心血管事件的发生和发展。

本研究结果表明，入院正常血糖(<6.1 mmol/L)和高血糖(≥6.1 mmol/L)组的血生化指标比较，结果显示HBA1C、血糖、LDL-C、HDL-C、TG、hsCRP、D-Dimers差异有明显统计学意义(P<0.05)。GRACE评分作为急性冠脉综合征的重要评分系统，用来预测院内冠心病的缺血发作风险。正常血糖(<6.1 mmol/L)和高血糖(≥6.1 mmol/L)组的GRACE评分差异有明显的统计学意义(P<0.05)。通过对纳入正常血糖(<6.1 mmol/L)和高血糖(≥6.1 mmol/L)组不稳定心绞痛患者血小板检测指标的分析结果表明：PLT、P-LCR、PDW差异均无统计学意义(P>0.05)，而MPV则表现出明显的差异，正常血糖组为(10.6±1.5)fL，高血糖组为(11.3±1.2)fL，具有统计学意义(P<0.05)。这表明，入院时血糖对PLT、P-LCR、PDW的影响不明显，而高血糖状态的MPV明显增加，具有明确的临床意义。

研究表明，高血糖状态本身可以引起一系列血小板指标的改变，包括MPV、PLT、P-LCR、PDW等[4]，引起血小板活化，血小板聚集功能增强。继而巨核细胞代偿性增生，释放体积增大的血小板，对血栓的形成有促进的作用[5]。血小板的活化在动脉粥样硬化血栓病变的形成中具有重要作用[6]，体积增大的血小板有增多的伪足，富含更多的致密颗粒，具有更强的聚集力和致血栓能力。MPV是血小板功能和活性的指标[7-8]。血小板颗粒包括血栓烷A2(TXA2)[9]、五羟色胺(5-HT)、β-血小板球蛋白，促凝血膜蛋白比如p-选择素、糖蛋白IIIa等，在凝血、炎症和动脉粥样硬化的过程中起关键作用[10-11]。LARSEN等[12]的研究指出，大体积血小板是动脉粥样硬化血栓形成的危险因素，常可导致心肌梗死。循环中的血小板可以呈现各种不同的形状，有不同的密度和反应活性，而血小板活性的增加伴随着MPV的增加[[13-15]。

MPV增加被认为与动脉粥样硬化血栓形成有关，并且预示着急性事件的发生。不稳定型心绞痛患者具有较高的冠脉缺血事件的发生率，其中的重要原因是血小板活性增强[16]。MPV与微血管病进展也有一定关系[17-18]，HAN等[19]的研究表明，MPV增加可以作为糖尿病患者发生心血管疾病和卒中的预测因子。但是，目前还没有研究阐明不稳定型心绞痛合并不同血糖状态时MPV的情况。本研究结果表明，不稳定型心绞痛患者合并高血糖状态患者的MPV增加预示着患者临床事件风险的增加。

D-Dimers、hsCRP、GRACE危险评分是影响不稳定型心绞痛患者预后的重要指标。hsCRP是炎症的急性期反应蛋白，高血糖可以促进hsCRP水平的升高，导致血管内皮损伤，促进了动脉粥样硬化斑块的形成。D-Dimers的生成或增高反映了体内凝血和纤溶系统的激活。急性冠状动脉综合征(ACS)患者D-二聚体含量会出现明显升高[20]，D-Dimers是一个较强的预测心血管事件风险的危险因子[21]。ELBAROUNI等[22-23]的研究表明GRACE危险评分对于急性冠脉综合症患者院内病死率有较高的预测价值，同时GRACE危险评分可以很好区分冠心病高危患者和低危患者，而且危险评估能力不受治疗方案的影响。

本研究对MPV与hsCRP、D-Dimers、GRACE评分的相关性分析表明，正常血糖组和高血糖组的MPV与GRACE评分均具有明显相关性，高血糖(≥6.1 mmol/L)组的MPV与hsCRP、D-Dimers有明显相关性。提示高血糖可能是不稳定心绞痛炎症因子动员、凝血因素增强的重要原因。高血糖预示不稳定型心绞痛风险增加，控制血糖对不稳定型心绞痛患者有重要意义。

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(编辑国荣)

收稿日期：2015-08-06修回日期：2016-01-06

基金项目：国家自然科学基金资助项目(No.81170276)

通讯作者：袁祖贻. E-mail: zuyiyuan@mail.xjtu.edu.cn

中图分类号：R541.4

文献标志码：A

DOI:10.7652/jdyxb201604018

Clinical implications of the platelet test results about unstable angina patients with different conditions of blood glucose

LIANG Qi, LEI Xin-jun, XUE Xiao-lin, HAN Ke, FAN Li-hong, YUAN Zu-yi

(Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo study the platelet changes in patients with unstable angina with different blood glucose, and their related biochemical index changes, and their relationship with global registry of acute coronary events (GRACE) score. MethodsFor this clinical study, we enrolled 82 patients diagnosed with unstable angina, 47 of whom were male and 35 were female. Upon admission, their random blood glucose was tested. According to different blood glucose values, they were divided into normal blood glucose group (<6.1 mmol/L) and high blood glucose (≥6.1 mmol/L) group. The following clinical data were compared between the two groups: age, hypertension, diabetes, smoking history, and BMI. We detected EF (%), HBA1C, glucose, LDL-C, HDL-C, TG, LPA, CREA, UA, hsCRP, BNP, CKMB, CTNI, D-Dimer, and GRACE risk scores. We compared the platelet test results: PLT, P-LCR, PDW, and MPV. We also detected the relationship of MPV with hsCRP, D-Dimers and GRACE risk scores. ResultsMPV, hsCRP, and GRACE risk score differed significantly between normal blood glucose group and high blood glucose group (P<0.05). In the latter group, MPV had significant correlation with hsCRP, D-Dimers and GRACE risk score (r=0.28, r=0.41, r=0.56, P<0.05). ConclusionHyperglycemia in patients with unstable angina causes the increase of MPV, change of the inflammatory marker hsCRP, and increase of clinical GRACE risk score. Abnormal MPV may predict the increased risk of unstable angina in patients with hyperglycemia upon hospitalization.

KEY WORDS:unstable angina (UA); mean platelet volume (MPV); GRACE score; high sensitive C reactive protein (hsCRP); D-Dimer

Supported by the National Natural Science Foundation of China (No.81170276)

优先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.r.20160615.1011.014.html(2016-06-15)