腹腔镜辅助下阴式子宫全切术在偏远山区县级医院中的临床应用

杨先梅

（贵州省黎平县人民医院妇科，贵州 黎平 557300）



腹腔镜辅助下阴式子宫全切术在偏远山区县级医院中的临床应用

杨先梅

（贵州省黎平县人民医院妇科，贵州 黎平 557300）

【摘要】目的 探讨腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术，在偏远山区县级医院的临床应用。方法 回顾分析我院近3年来，行全子宫切除术70例，根据患者的具体情况，将70例病例分为腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术（LAVH）组32例，腹式全子宫切除术（TAH）38例，对两组术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后镇痛率、术后病率、术后并发症的发生率等进行比较。结果 两组手术时间无明显差异，TAH组出血量比LAVH组多，LAVH组术后肛门排气时间早于TAH组，术后镇痛率LAVH组术镇痛率（6/32）18.75%，TAH组（32/38）84.21%，术后病率LAVH组（3/32）9.37%，TAH组（12/38）31.57%，术后并发症的发生率LAVH组，阴道残端裂开（2/32）6.25%。TAH组腹部伤口感染2例、脂肪液化3例、阴道残端裂开3例、下肢静脉血栓1例、并发症共9例（9/38）23.68%。结论 LAVH组术后恢复快，术后疼痛程度轻、并发症少、术后病率低，住院时间短，LAVH组优于TAH组，该术式值得推广。

【关键词】腹腔镜辅助下阴式子宫全切术；经腹子宫全切术；偏远山区县级医院

随着腹腔镜技术逐渐成熟并广泛应用到临床工作中，基层医院也逐渐开展腹腔镜手术，我院妇科探索一种创伤小、术后恢复快、并发症发生率低、安全性高、腹腔镜技术操作不复杂、不需价格昂贵的先进器械即能完成子宫切除微创手术即LAVH，该术式现已逐渐成为我院妇科临床上子宫切除的一线治疗方式，本文观察使用LAVH组患者术中及术后相关情况，探讨LAVH组的安全性、可靠性及优势。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院妇产科2012年1月至2014年12月收治子宫良性病变70例，按照患者具体情况为原则，分为LAVH组32例，患者年龄39～65岁（平均年龄47岁），合并附件病变的6例，有下腹部手术史的7例，孕产次1～7次（平均4次），子宫体大小如孕4～12周；TAH组38例，年龄42～69岁（平均年龄49岁），合并附件病变7例，下腹部手术史9例，孕产次1～5次（平均3次），子宫体大小如孕6～24周；两组手术指针均为子宫肌瘤（LAVH组21例，TAH组26例）、子宫腺疾病（LAVH组3例，TAH组5例）、功能失调性子宫出血（LAVH组4例，TAH组3例）、子宫内膜非典型增生（LAVH组3例，TAH组2例）、子宫颈上皮内瘤样病变Ⅲ级（LAVH组1例，TAH组2例）。两组的年龄、孕产次、病变的类型和附件病变、下腹部手术史均无差异，TAH组子宫体大于LAVH组，两组术前均常规行宫颈细胞学检查，有异常阴道流血常规诊刮，子宫内膜活检，排除子宫颈及子宫内膜恶性病变。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：完善有关辅助检查，血常规、凝血功能、血糖、血脂、心电图、胸片等，排除内科疾病，如合并内科疾病应积极治疗，阴道准备，肠道准备。

1.2.2 手术步骤：两组均取气管插管全身麻醉，对照：按妇产科手术学经腹式全子宫切除术，手术步骤常规操作［1］。LAVH组患者取膀胱截石位，腹腔镜手术步骤常规操作［2-5］，取脐上横切口10 mm Trocar穿刺，直入腹腔镜气腹自动控制在12～13 mm Hg，在腹腔镜监视下取双侧髂前上棘与脐连线中外1/3处，为第2、3穿刺孔，耻骨联合上缘2～3 cm，左旁开正中线2～3 cm处第4穿刺孔，分别直入10、5、5 mm Trocar，插入手术器械，经阴道用举宫器举宫，探查盆腔情况，如有盆腹腔粘连，分离粘连，恢复子宫解剖位置，如合并卵巢囊肿，先行卵巢囊肿剥除及成形术、再用双极电凝钳凝固切断双侧圆韧带（距圆韧带附着子宫角3～4 cm处）、卵巢固有韧带、输卵管峡部、输卵管系膜及其血管，如需切除附件者凝固切断该侧骨盆漏斗韧带，自右侧附件断端打开阔韧带前叶及子宫膀胱反折腹膜，与对侧附件断端吻合，不需下推膀胱。其余步骤经阴道到操作［3-4］，在膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙注入1∶30的垂体后叶素30 mL，若合并高血压则改为缩宫素10 U加入生理盐水30 mL，在膀胱沟稍下方环形切阴道黏膜，找准膀胱宫颈间隙，紧贴宫颈上推至已打开的膀胱反折腹膜处，找准直肠宫颈间隙，沿此间隙钝性分离至子宫直肠反折腹膜，打开该反折腹膜入腹，紧贴宫颈旁钳夹、切断膀胱宫颈韧带、子宫主韧带，子宫骶韧带，子宫血管、断端用10号丝线双层贯穿缝扎，取出子宫，对于子宫大取出困难者，先将子宫碎解后取出，缝合盆腹膜和阴道残端，再次形成气腹在镜下检查，各残端及创面有无出血及邻近气管损伤，如有并作相应处理，吸干腹腔积血，置腹腔引流管，排净腹腔气体，取出Trocar，缝合穿刺孔。

1.2.3 观察临床指标：手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后镇痛率、术后病率、术后并发症的发生率、术后住院时间。

1.2.4 统计处理：统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计分析，两组率的比较采用卡方检验，计量资料以均值±标准差表示，两组比较采用t检验。P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 并发症：TAH组腹部伤口感染2例、脂肪液化3例、阴道残端裂开3例、下肢静脉血栓3例、发生并发症共9例，其发生率（9/38）23.68%，LAVH组阴道残端裂开2例，腹部伤口无感染及液化，并发症的发生率（2/32）6.25%，两组均无膀胱、输尿管、直肠等邻近器官的损伤。

2.2 两组临床指标的比较，见表1。

表1 两组临床指标的比较

2.3 两组临床指标的比较结果：TAH组出血量较LAVH组多、且恢复慢、术后疼痛程度重、多数患者需要镇痛、并发症多、术后病率高、住院时间长，LAVH组术后恢复快、疼痛程度轻、并发症少、术后病率低、住院时间短，两组临床指标差异较大P＜0.05，具有临床意义，两组手术时间无明显差异，P＞0.05。

2.4 术后随访：术后1个月门诊妇科检查，TAH组32例、LAVH组29，分别有3例、2例阴道残端部分愈合不良见炎性肉芽组织及缝线，清出肉芽组织及缝线同时清洗伤口，术后3个月随访TAH组25例，LAVH组21例，阴道残端愈合好，盆腔B超未发现异常，肛腹诊：盆腔平软，无触痛。

3 讨 论

3.1 不同术式的特点：经腹子宫全切术是一种基本术式，该术式的优点：手术野暴露好、术中止血快且牢固、直视下分离粘连不易损伤邻近器官、手术不受子宫大小限制，所以目前对大子宫、盆腔粘连严重、子宫位置变异的病例，仍选择此术式较安全。该术式不足之处：手术切口长、腹壁有瘢痕、手术野污染多及创面大、术中肠道干扰多，腹部伤口感染、肠粘连等并发症发生率高。阴式子宫全切术（TVA），体表不留瘢痕、手术野污染少及创伤小、术后恢复快、肠粘连等并发症发生率低，不足之处：手术空间小，不能直视盆腔，如有粘连或附件病变，会造成盆腹腔脏器损伤，处理附近也有一定难度，故此术式有一定的局限性和盲目性的子宫全切术。LAVH是阴式子宫全切术的改良，拓宽了阴式手术的手术范围［6-7］，此术式能在腹腔镜下探查盆腹腔情况，镜下分离粘连，避免损伤邻近器官，同时能处理附件病变，故此术式克服了阴式和开腹两种手术的缺点，同时兼具有两种手术的优点，术后通过腹腔镜再次检查盆腹腔情况，如有出血及损伤应作相应处理，提高了阴式手术的安全性和成功率，值得推广应用。

3.2 严格掌握各种术式手术适应证，减少并发症发生：TAH适用于所有需要切除子宫而无手术禁忌证、困难及复杂子宫切除、腹盆腔粘连严重的子宫切除、失败阴式子宫切除的最后选择。LAVH适用于有下腹部手术史、合并附件病变、腹盆腔粘连不严重、阴式手术失败的子宫切除、子宫体积≤孕12周。LAVH的并发症有出血及损伤膀胱、输尿管、直肠等邻近器官。LAVH处理附件，分离腹盆腔粘连均用电凝、切进行操作，对周围组织的热损伤具有不可控性，故对腹盆腔严重粘连解剖层次不清、子宫体积过大、子宫解剖变异的子宫切除，腹腔镜下操作困难应及时中转开腹，这样可明显减少并发症发生，无论采取何种手术方式，手术的原则是要以手术的治疗效果为重，手术不但要成功，而且还要最大程度地降低并发症发生，为减少并发症的发生，要求手术医师既要熟练地掌握各种术式的手术操作，又要严格掌握各种术式的手术适应证，本文1例子宫内异症因盆腔粘连严重，镜下解剖层次不清中转开腹。本文无出血及邻近器管损伤的病例发生，这与合理选择病例密切相关。

3.3 LAVH术式适合在偏远山区基层医院推广实施：我院处于西部偏远山区的一个县级医院，医院的医疗条件落后，医师的医疗技术水平有限，医院因资金缺乏，只能购买基本的腹腔镜设备及器械，腹腔镜手术是靠腹腔镜器械凝、切，切割组织及止血来完成，我院腹腔镜的凝、切器械只有电外科器械，此类器械热量的产生及热量的损伤范围具有不可控性，从而产生具有远程组织损伤的热不良反应，缺乏先进的、价格昂贵的能量器械如超声刀、智能双极（PK刀、百克钳）等，能量器械具有产热少，周围组织损伤小优点，是全腹腔镜下子宫全切除术不可缺少的器械，如电外科器械用于全腹腔镜下子宫全切除术，易导致膀胱、输尿管等临近器官的热损伤，术后出现尿漏。而我院妇科因子宫良性病变，无生育要求，需行子宫切除的患者很多，而患者对术式及术后恢复的要求高，大部分患者要求微创，为满足患者的就医需求，根据我院妇科医师腹腔镜操作技术的能力，结合医院现有的腹腔镜设备及器械，该院妇科医师们探讨一种微创、术后恢复快、并发症少、安全性高、腹腔镜技术操作不复杂、仅需要基本的腹腔镜器械，不需要先进而价格昂贵的腹腔镜器械即能完成的全子宫切除术的手术方式即LAVH，该术式腹腔镜操作技术不复杂，腹腔镜下处理圆韧带、附件、打开阔韧带前叶及膀胱反折腹膜，即可，其余步骤由阴道操作完成，由于操作部位远离膀胱、输尿管及肠管，即使没有先进的操作器械，只需基本腹腔镜器械设备和熟练的阴式手术操作基础即可完成，笔者实施LAVH术式32例，并与同期TAH术式38例比较，结果LAVH组术后恢复快，术后镇痛率、术后病率及术后并发症的发生率低，安全性高，术后住院时间短，LAVH组优于TAH组，该术式值得在偏远山区基层医院推广实施。

参考文献

［1］ 史常旭.现代妇产科手术与技巧［M］.2版.北京:人民军医出版社，2009.

［2］ 李光仪.妇科腹腔镜手术难点与对策［M］.北京:人民卫生出版社，2013.

［3］ 陈旭萍.腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术与非脱垂阴式子宫切除术的比较［J］.中国妇幼保健，2012，22（18）:2857-2858.

［4］ 姜海燕，张美荣.腹腔镜辅助下阴式子宫切除术和阴式子宫切除术疗效比较［J］.成都医学院学报，2012，7（1）:95-96.

［5］ 王慧萍，张晨凌.腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术的临床应用比较［J］.中国妇幼健康研究2012，23（4）:40-42.

［6］ 李仲瑞，陶春梅.腹腔镜辅助阴式子宫切除术临床应用体会［J］.中国现代医生，2012，50（6）:155-156.

［7］ 康宁.腹腔镜辅助下子宫切除与单纯阴式子宫切除术临床观察［J］.中国社区医师（医学专业），2012，14（21）:145-146.

中图分类号：R713

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）03-0084-02