内镜黏膜下剥离术联合超声内镜诊疗直肠类癌15例

谭灵姗，刘海峰



内镜黏膜下剥离术联合超声内镜诊疗直肠类癌15例

谭灵姗，刘海峰

【摘要】随着新诊疗技术的发展，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）联合超声内镜在临床诊疗直肠类癌中逐渐得以应用。笔者系统回顾了15例行超声内镜检查并接受ESD治疗的直肠类癌患者，均取得了较好的疗效，提示ESD有助于直肠类癌的术前诊断及浸润深度判断，且安全、有效。

【关键词】内镜黏膜下剥离术；超声内镜；直肠类癌

类癌属于胺前体摄取脱羧基瘤范畴，因其细胞有聚集排列的倾向，在组织病理学方面与癌类似，故称为类癌［1］。临床以消化道类癌居多。近年来，随着人们健康意识的提高和内镜检查的普及，直肠类癌的检出率逐渐提高。直肠类癌是一种相对少见的神经内分泌肿瘤，占肛门直肠部位肿瘤的1.8％［2］，且约半数的直肠类癌患者无临床症状［3］。因发病早期缺乏特异性的临床症状，诊断较为困难，且治疗一直以外科为主，直肠类癌的有效诊疗是研究热点之一。ESD具有可整块切除较大病变、复发率低、创伤小等优点，越来越多地被应用于各种胃肠道病变的治疗中。所以，ESD联合超声内镜可以对直肠类癌做出初步诊断后进行微创治疗，极大减轻了患者的痛苦。笔者通过总结武警某三甲医院在1年内应用超声内镜检查并接受ESD治疗病例的特点，以探讨ESD联合超声内镜在直肠类癌诊疗中的应用价值，并评价其安全性。

1　临床资料

1.1一般资料 以2014-08至2015-09就诊于武警某三甲医院消化内科，行超声内镜检查并接受ESD，且诊断为直肠类癌的患者为观察对象。排除心肺功能障碍、凝血功能障碍、无手术条件或拒绝接受任何腹部手术者。

1.2诊断标准 直肠类癌的诊断以术后标本病理检查结果见类癌细胞或免疫组织化学染色结果证实为神经内分泌肿瘤为确诊标准。

1.3方法

1.3.1仪器及器械 FUJINON电子肠镜（日本富士能，SNI0095A048）；FUJINON超声内镜（日本富士能，SP702）；海博刀高频电发射器（德国ERBE 30100287）；APC 氩离子凝固器，水刀；Olympus IT 刀，Dual刀；Olympus 热活检钳；注射针；Olympus 钛夹。

1.3.2超声内镜检查 结肠镜检查发现结肠隆起型病变的患者行超声内镜检查，通过肿瘤起源层次、大小、回声特点等初步判定肿瘤性质，判断病变浸润深度。经超声内镜诊断为来源于黏膜下层并且未累及固有肌层包块的患者均行ESD治疗。1.3.3 手术 术前告知患者及其家属手术的风险性、注意事项并签署知情同意书；术中一旦发生穿孔，且内科无法解决时，则立即行外科手术。患者术前均禁食或进流食10～12 h，检查前1 d口服硫酸镁散剂50 g或复方聚乙二醇电解质散剂4盒，用于清洁肠道。手术步骤：（1）标记，使用氩离子凝固器于隆起病灶外缘约0.5 cm进行电凝标记。（2）黏膜下注射，用甘油果糖氯化钠注射液加美兰于隆起型病变标记点外进行黏膜下注射，并观察抬举征是否为阳性。（3）切开及剥离，使用hook刀沿病变边缘标记点切开黏膜，再用Dual刀切开黏膜，利用透明帽及病灶的重力作用，黏膜下注射后将病变沿着黏膜下层逐渐进行剥离。（4）创面处理，切除病变后的创面用氩离子凝固处理，局部用钛夹夹闭，再用猪源纤维蛋白粘合剂喷洒，观察创面有无出血、患者有无不适。（5）送检，切除的病变均用大头针固定于平板上，观察肿物完整性，甲醛液固定后送病理科行组织学及免疫组化检查，以确定病变性质和切除标本侧切缘及基底切缘是否有肿瘤累及。

1.3.4术后及随访 术后嘱患者卧床休息，常规禁食24 h，心电监护24 h以密切观察患者生命体征是否平稳，及是否出现腹痛、血便等症状，给予抗炎、止血、补液等对症支持治疗3～5 d，手术7～10 d后病情平稳方可出院。所有患者在术后 3～6 个月复查肠镜，检查有无复发或残留。术后每年不定期随访腹部超声或增强电子计算机断层扫描（computed tomography，CT），检查有无远处转移。

1.4结果

1.4.1基本情况 纳入15例中，门诊10例，住院5例；女性6例，男性9例；年龄31～65岁，平均（49.67±8.38）岁。8例有间断性腹胀、腹痛、腹泻等非特异性症状者；7例无症状，主动要求查体的患者。

1.4.2内镜及超声内镜检查结果 15例ESD治疗均成功，手术时间30～130 min。15例直肠类癌病变位于距肛门口3～14 cm，大小为0.5～1.5 cm，其中病变大小≥1 cm者4例，多发者1例（3处病灶）。肠镜下表现为黄色、黏膜光滑、活动度良好、触之较硬的隆起型病变。超声内镜表现为起源于黏膜下层并且未累及固有肌层的低回声结节。术中未出现穿孔，术后无迟发性出血及穿孔发生，完整切除肿物。ESD联合超声内镜诊治直肠类癌镜下表现（图1）。

1.4.3诊疗评判 病理学及免疫组化确定病变为直肠类癌，且切除标本侧切缘和基底切缘无肿瘤累及，与超声内镜诊断相符。超声内镜诊断为来源于黏膜下层并且未累及固有肌层的包块。术后患者生命体征均平稳，未出现鲜血便等症状，病情平稳后出院。所有患者在术后3～6 个月复查肠镜，均未发现复发或残留。

2　讨论

直肠类癌是一种相对少见的神经内分泌肿瘤，多位于距肛门口8 cm内［3］。因其多数不分泌5-羟色胺，所以即使发生广泛转移，也不会出现类癌综合征，但仍具有恶变、转移的可能［4］。直肠类癌具有起病隐匿、诊断困难、治疗缺乏规范化的特点。近年来，其发病率呈现持续升高的趋势［5］，为此，探寻直肠类癌的诊疗方式成为了亟待解决的问题。现有的检查手段中，CT明确病变性质的能力差。钡餐造影不具有特征性，很难与其他病变分辨开来。正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET/CT）检查费用高昂，患者接受性差。目前，结肠镜是诊断直肠类癌的重要手段之一，但直肠类癌在内镜下缺乏特异性表现。此外，直肠类癌活检时易漏诊，可疑病变处深挖取活检是解决方式之一，但深挖取活检有一定的漏诊率［3］。超声内镜可确定病变的具体大小和浸润深度，且可通过肿瘤起源层次、大小、回声特点等初步判定肿瘤性质，可以较准确地判断病变浸润深度。直肠类癌病灶边界清楚、外表光滑，内部回声自黏膜向外逐渐衰减，若病灶侵入固有肌层或出现淋巴结肿大时，则提示该处病变具有恶变倾向［6］。术前超声内镜诊断能有效评估手术范围，也可根据肿块大小、浸润深度选择最佳手术方式。

欧洲神经内分泌肿瘤协会在2012年消化道神经内分泌肿瘤患者管理指南中指出［7］：对于直径＜2 cm且未侵犯固有肌层、未出现淋巴结转移、分化高的直肠神经内分泌肿瘤可以通过内镜方法切除。但由于缺乏相关前瞻性对照研究，直径较小的直肠类癌规范化治疗一直是学者们争论的问题。ESD具有可整块切除较大病变、复发率低、创伤小等优点，越来越多被应用于内镜治疗领域。目前已有学者研究了ESD切除直肠类癌的疗效和安全性。Onozato等［8］对5例直肠类癌瘤体＜10 mm的患者行ESD，证明了ESD可以应用于直肠类癌治疗领域。Kim等［9］对115例患者进行了回顾性分析结果表明ESMR-L和ESD优于传统的EMR。本研究回顾分析了我科1年来通过ESD联合超声内镜治疗的患者资料，其中仅15例最终确诊为直肠类癌，结果证实超声内镜可以对直肠类癌进行术前诊断和浸润深度判断，且该种术式安全、有效，还具有创伤小、易被患者接受的特点。此外，本研究仅15例纳入分析，原因为：（1）直肠类癌本身发病率较低；（2）ESD联合超声内镜为相对较新的技术，我院开展此项目的时间较短，患者较少。随着相关技术的成熟，相信接受ESD联合超声内镜诊疗的患者会逐渐增多。对于15例患者的ESD治疗，唯一不足的是手术时间仍较长，手术时间长对于未进行静脉麻醉的患者而言是比较痛苦的。在安全的基础上，逐渐缩短手术时间是下一步应该关注的问题之一。

随着内镜医师技术水平的提高，ESD联合超声内镜诊疗直肠类癌日益成熟，相信随着ESD相关技术的发展，ESD联合超声内镜会更好地应用于消化道类癌切除领域。

图1　内镜黏膜下剥离术（ESD）联合超声内镜诊疗直肠类癌镜下示例

【参考文献】

［1］Mulvey C K，Bergsland E K.Systemic therapies for advanced gastrointestinal carcinoid tumors［J］.Hematol Oncol Clin North Am，2016，30（1）：63-82.

［2］Khagi S，Saif M W.Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors：hormonal treatment updates［J］.JOP，2014，15（2）：135-137.

［3］赵舒畅，庄文侠，高 菲，等.超声内镜引导深挖活检联合黏膜切除术诊治早期直肠类癌［J］.临床消化病杂志，2013，25（5）：302-304.

［4］Wang X，Xiang L，Li A，et al.Endoscopic submucosal dissection for the treatment of rectal carcinoid tumors 7-16 mm indiameter［J］.Int J Colorectal Dis，2015，30（3）：375-380.

［5］Lee S P，Sung I K，Kim J H，et al.The effect of preceding biopsy on complete endoscopic resection in rectal carcinoidtumor［J］.J Korean Med Sci，2014，29（4）：512-518.

［6］Cives M，Strosberg J.An update on gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors［J］.Oncology（Williston Park），2014，28（9）：749-756，758.

［7］Caplin M，Sundin A，Nillson O，et al.ENETS consensus guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms：colorectal neuroendocrine neoplasms［J］.Neuroendocrinology，2012，95（2）：88-97.

［8］Onozato Y，Kakizaki S，Ishihara H，et al.Endoscopic submucosal dissection for rectal tumors［J］.Endoscopy，2007，39（5）：423-427.

［9］Kim K M，Eo S J，Shim S G，et al.Treatment outcomes according to endoscopic treatment modalities for rectal carcinoid tumors［J］.Clin Res Hepatol Gastroenterol，2013，37（3）：275-282.

（2016-03-02 收稿2016-05-28 修回）

（责任编辑郭 晓）

15 cases of endoscopic submucosal sissection combined with endoscopic ultrasonography in the diagnosis and treatment of rectal carcinoid tumors

TAN Lingshan and LIU Haifeng. Clinical College of General Hospital of Chinese People's Armed Police Forces，Anhui Medical University，Beijing 100039，China Corresponding author：LIU Haifeng，E-mail：haifengliu333@163.com

【Abstract】With the development of new diagnosis and treatment technologies，endoscopic submucosal dissection（ESD）combined with endoscopic ultrasonography has been gradually applied in clinical diagnosis and treatment of rectal carcinoid tumors.In this paper，authors systematically reviewed patients who were diagnosed as rectal carcinoid tumors，and accepted endoscopic ultrasonography and ESD within one year.They all achieved satisfactory therapeutic effects，which hint that ESD contributes to preoperative diagnosis and infiltration depth estimation of rectal carcinoid tumor.

【Key words】endoscopic submucosal dissection；endoscopic ultrasonography；rectal carcinoid tumors

【中国图书分类号】R735

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.06.015

作者简介：谭灵姗，硕士研究生在读，E-mail：tanlingshan0920@163.com

作者单位：100039 北京，安徽医科大学武警总医院临床学院

通讯作者：刘海峰，E-mail：haifengliu333@163.com