邻指固有动脉顺行岛状皮瓣修复手指中节以远软组织缺损

呼和，丰波，张澜，牛克诚，王永军，徐立静

（内蒙古包钢医院 手足踝外科，内蒙古 包头 014010）

手指中节以远软组织缺损和伴指固有动脉远侧交通支损伤的病例在临床较常见，较大创面修复时，既要尽可能保留手指长度，又要最大化地恢复其功能，给临床治疗带来了挑战。随着显微外科技术的发展，采用皮瓣移植修复技术可获得较好的临床效果[1]。2009年9月-2014年12月，我们应用邻指固有动脉顺行岛状皮瓣修复手指中节以远较大范围软组织脱套骨外露19例19指，伴指固有动脉远侧交通支损伤36例36指，术后患指均取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组55例55指，男37例，女18例；年龄23～54岁，平均36岁。手指中节以远较大范围软组织脱套骨外露19例19指，伴指固有动脉远侧交通支损伤36例36指。指别：示指29指，中指16指，环指10指。伤因：机器绞伤31例，挤轧伤13例，切割伤10例，化脓性指头炎末节软组织坏死1例。伤情：皮肤软组织缺损均伴有骨、肌腱等外露，有32例合并其他手指损伤，但至少有一侧邻指双侧指动脉无损伤。缺损创面：1.0 cm×1.5 cm～1.5 cm×3.0 cm。皮瓣切取面积：1.5 cm×2.0 cm～2.0 cm×3.5 cm。37例均于伤后6 h内急诊Ⅰ期行邻指动脉顺行岛状皮瓣修复术。18例于伤后行清创及扩创术，创面新鲜无感染迹象后限期行邻指固有动脉顺行岛状皮瓣修复术，其中1例由于软组织缺损面积较大，在择期行邻指固有动脉顺行岛状皮瓣修复术覆盖肌腱及外露指骨后，采用全厚皮片植皮覆盖残存软组织缺损。

1.2 手术方法

皮瓣设计：依患指软组织缺损大小设计皮瓣，面积稍大于缺损创面。以邻指邻近侧指固有动脉体表投影为轴线，指近、中节侧方设计皮瓣，蒂部为患指近节掌侧指动脉的交通支近侧。

皮瓣切取：臂丛神经阻滞麻醉下，在上臂自动气压止血带下进行（压力为30～35 kpa）。创面清创或扩创后，0.5%碘伏消毒液稀释10倍浸泡伤口5 min，3%双氧水及0.9%生理盐水反复冲洗创口3遍，自皮瓣蒂部向近端沿指固有动脉血管束走行呈“锯齿”状切开皮肤及皮下，游离指固有动脉至掌侧指总动脉与指固有动脉移行部，勿损伤指固有神经，松开止血带，血管钳夹闭指总动脉及皮瓣远端指固有动脉，观察皮瓣血运，确认皮瓣血运良好后去除血管钳，再次充气止血带。于患指邻近侧“锯齿”状切开皮肤及皮下，逆行分离邻指近侧指固有动脉，长度视皮瓣距受区距离而定，但不能超过指近节掌侧指动脉的交通支，皮瓣蒂周围保留少量筋膜组织，宽度最好在0.5 cm左右，松开止血带，再次血管钳夹闭指总动脉及皮瓣远端指固有动脉，确认指动脉搏动和皮瓣血运良好，离断指总动脉并结扎双侧断端，拉直迂曲的血管束，使血管蒂获得最大的长度。缝合皮瓣，皮瓣的血管蒂侧缘与创面的近缘缝合，皮瓣的血管蒂对侧缘与创面的远端缝合。供区取上臂近端内侧全厚皮片移植修复，打包加压包扎（图1-6）。

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣切取

图5 皮瓣缝合

图6 术后2个月皮瓣外形

术后处理：术后抗炎、解痉、消肿、换药治疗（视情况使用抗凝药物），绝对禁烟，密切监测皮瓣血运，如发现异常及时处理。一般5～7 d后拆除植皮加压包，患指于术后10 d开始主动屈伸功能锻炼。

2 结果

本组55例55指皮瓣及供区植皮全部成活。术后随访6～18个月，平均9.6个月。皮瓣血运良好，外观饱满，皮肤弹性及色素沉着与健指末梢无明显区别。供区愈合好，无瘢痕挛缩，手指主被动活动功能恢复满意，耐寒冷。根据手功能TAM法测定：优41指，良8指，可6指，优良率达89.1%。

3 讨论

手指中节以远皮肤软组织缺损的修复方法较多，传统的皮瓣术式有腹部带蒂皮瓣、邻指皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、指掌侧固有动脉背侧支皮瓣等，但均有各自的适应证及优缺点[2-8]。腹部带蒂皮瓣、邻指带蒂皮瓣术后需长时间固定体位，不仅给护理工作带来不便，也给患者造成很大痛苦。由于患指在行皮瓣修复术前，大部分均有不同程度的肌腱及关节损伤，再加上术后较长时间固定，关节僵硬发生不可避免，必然影响术后功能恢复。且必须经历二次手术断蒂，腹部皮瓣甚至还需二次手术修形，给患者身体及经济造成较大负担。邻指带蒂皮瓣对供区手指长度也有一定要求，若中指远节损伤，则难以修复，且对较大的骨外露不能胜任。指动脉逆行岛状皮瓣需远侧交通支完好[4]。指掌侧固有动脉背侧支皮瓣、指背皮瓣的切取面积有限，不适于面积过大如套状撕脱伤的皮肤缺损，且部分皮瓣血供存在风险，手术技术要求较高，不适合低年资医师操作[7，8]。手指中节以远较大范围软组织脱套骨外露或伴指固有动脉远侧交通支损伤，应用邻指固有动脉顺行岛状皮瓣修复具有较好适应证。

3.1 本术式适应证

本术式适用于第1～4指中节以远较大范围软组织脱套骨外露，或伴指固有动脉远侧交通支损伤，第5指损伤后如采用，需破坏患指一侧主要动脉，且手术创伤较大，不建议采用。患者对手指长度或外形要求较高，且不愿或不能长时间制动，也不建议采用此术式。在手术前应合理的选择供指，有条件的尽量应用患指尺侧的手指作为供指，将对手功能所造成的影响降至最低。如中指损伤选择用示指或环指修复的情况时，最好选择环指修复。

3.2 本术式优缺点

优点：⑴手指中节以远软组织缺损或伴指固有动脉远侧交通支损伤，不适于逆行岛状皮瓣，而邻指、鱼际或腹部皮瓣均需多次手术，而本术式具有手术操作相对简单，不需吻合血管，且单次手术即可完成修复，适合低年资手外科医生操作；⑵该皮瓣尤适用于长指缺损，需较短指修复的手术，如小指修复环指，环指修复中指；⑶该皮瓣先顺行后逆行，切取相对容易，操作难度较低，且采用一侧指固有动脉供血，血运可靠，坏死率低。术后皮瓣质地与正常指相似；⑷术后患指可早期进行功能锻炼，从而减少并发症。缺点：⑴需要牺牲邻指一条主要动脉，创伤较大，对供指有一定影响；⑵手术切口较大，会留有瘢痕，影响美观。

3.3 手术注意事项

⑴皮瓣旋转点不应超过手指近节近侧1/3处，切取面积应略大于患指创面；⑵术中要仔细游离并保护好指总动脉，结扎前需行血管钳夹闭实验，确保皮瓣血运正常后再行结扎相应血管；⑶保护好指神经，切勿损伤；⑷蒂部皮肤要“锯齿”状切开，血管蒂要明道转移，防止出现扭曲、受压等不利因素影响皮瓣血运；⑸术中应充分止血，蒂部、折返血管走行部、皮瓣下均应放置引流条，以防血肿压迫；⑹术后常规应用抗炎、消肿、抗痉挛药物，密切观察皮瓣及患指远端血运，如出现动脉危象，应及时采用药物及物理干预，必要时可行手术探查。拆除张力较大的缝线可有效缓解静脉危象；⑺指导患者术后早期进行康复训练，以减少患指功能丢失。

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