跗内侧动脉皮瓣修复足趾皮肤软组织缺损

2016-07-11宋鹏荆凯薛建华魏鹏飞李光辉杜晨飞

实用手外科杂志 2016年3期

宋鹏，荆凯，薛建华，魏鹏飞，李光辉，杜晨飞

（河南省中医院烧伤显微修复科，河南郑州 450042)

临床中常见足趾严重挤轧伤或离断伤，尤以趾多见，并常伴有骨质、肌腱外露，即使较小的缺损，一般也不能直接缝合，修复重建主要采用皮瓣移植。带蒂皮瓣移植是最为常用的治疗方法[1-4]，但存在供区植皮瘢痕不耐磨、损伤主干血管、肌腱粘连等问题；游离穿支皮瓣、静脉皮瓣移植手术操作较为复杂，对显微外科技术要求较高，修复趾侧缺损时存在耐磨性稍差等情况[5]；足底内侧皮瓣逆行修复前足缺损[6，7]较为普遍，但较难修复足趾腓侧缺损。针对此情况，我院于2005年8月-2014年4月对15例

足趾缺损病例设计了以跗内侧皮瓣转移修复的手术方式，效果较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男9例，女6例；年龄14～53岁，平均36岁。致伤原因：车祸伤7例，重物坠落砸伤8例趾跖趾关节以远缺损4例趾趾间关节以远缺损2例趾背侧皮肤缺损3例趾跖侧皮肤缺损2例，其他足趾损伤4例。急诊手术10例，择期手术5例。皮肤缺损面积：8.0 cm×6.0 cm～3.5 cm×2.0 cm。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉，仰卧位，上气压止血带。彻底清创，对损伤的关节囊、断裂的肌腱进行修复。在清创的同时标记足背动脉、第1跖背动脉、跗内侧动脉的走行。一般以跗内侧动脉体表投影作为主纵轴，根据受区缺损大小放大10%后画出皮瓣大小；以足背动脉体表投影作为皮瓣次纵轴，依受区部位的远近选足背动脉上的某一点为旋转点。用多普勒测出皮支的穿出点，以穿出点为中心设计皮瓣。皮瓣最大远端至第1跖趾关节处，近端可至内踝尖下方，外侧可至足背动脉，内侧可至跖底轴线内侧[8，9]。

沿足背动脉走行切开皮肤显露足背动脉及其伴行静脉，在距舟关节平面找到跗内侧血管。先沿皮瓣外侧缘切开直至深筋膜下，将深筋膜与皮下间断缝合，找到跗内侧动脉及其穿皮点，保留跖骨、跗骨筋膜，将跗内侧血管及其皮支带入皮瓣内。注意找到隐神经进入此区皮肤的1～2支终末支，找到足够长度高位切断。再切开内侧皮缘使整个皮瓣游离仅以跗内侧血管相连。如修复趾趾端及跖侧皮肤缺损，常需要切断足背动脉，形成足背动脉-跗内侧动脉供血的皮瓣，向足趾转移覆盖创面一般以足背动脉足底穿支为交通支供血。皮瓣覆盖创面后找到足趾的趾背（底）神经与皮瓣上的隐神经终末支或足内侧皮神经分支接合。

2 结果

本组15例皮瓣全部成活，无血运障碍。其中2例跗内侧血管发出的皮支非常细小，在切取时注意保持血管蒂周围深筋膜的连续性及完整性，同样保证了皮瓣的正常血供，术后成活。12例随访6～36个月，皮瓣修复区皮肤色泽及弹性较好，外形不臃肿，无瘢痕挛缩，感觉恢复良好，两点辨别觉6～8 mm。供区无受压破损，无瘢痕溃疡。

典型病例：患者1男，21岁，左足趾重物砸伤致腓侧及趾侧皮肤缺损，清创后设计跗内侧动脉皮瓣3.0 cm×4.0 cm转移修复，术后皮瓣顺利成活，伤口Ⅰ期愈合。术后6个月复查，皮瓣质地优良，外形满意，足部行走无障碍（图1-5）。

3 讨论

3.1 该皮瓣血供的解剖学基础

跗内侧动脉为胫前动脉及足背动脉的延续，起点在内踝连线以下，距舟关节平面上方约1.7 cm，起始外径约为1.3 mm，动脉主干紧邻胫骨前肌腱外侧，达内侧楔骨内侧缘，干长约1.4 cm，发出骨膜支，分布于内侧楔骨，并有皮支分布足内侧皮肤。其终支沿第1跖骨内侧缘下行与跖底动脉吻合[8，9]。皮瓣内包括隐神经终末支和足内侧皮神经。谭为等[6]研究证实：⑴跗内侧动脉、内踝前动脉与足底内侧动脉浅支及其皮支在展肌上缘吻合，并与趾底胫侧动脉浅支横动脉趾胫侧趾底固有动脉等吻合形成

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 术后

图5 拆包拆线后

图6 术前创面

图7，8 皮瓣切取

图9 皮瓣修复

图10 术后

展肌上缘动脉弓者，出现率占72.4%。可以作为扩大跗内侧动脉皮瓣切取范围的解剖学基础，就此来扩大皮瓣切取范围，形成以跗内侧动脉、内踝前动脉与足内侧动脉联合的超大型皮瓣修复足背、前足及踝部缺损[10]。⑵内踝前动脉、跗内侧动脉作为足内侧主要供血动脉，占22.9%，通过第1跖底动脉胫侧上行支与趾底胫侧动脉浅支横动脉趾胫侧趾底固有动脉等相连。⑶跗内侧动脉、内踝前动脉细短，分布范围小，未与足底内侧动脉浅支吻合共同形成展肌上缘动脉弓，占3.6%，被称为足底内侧动脉浅支型。与临床所见2例跗内侧动脉细小型相吻合。张建色等[7]通过成人30具下肢标本研究解剖学证实：足内侧皮肤的血管分布有多源性，其主要由内踝前动脉、跗内侧动脉及二者发出的前、后支与跨趾底动脉浅支和足底内侧动脉浅支吻合形成的展肌上缘动脉弓构成。以这些血管为蒂，可以切取多个皮瓣来修复足部皮肤软组织缺损。

3.2 该皮瓣修复足趾创面的优缺点

足趾创面修复要求保证足部负重能力，耐磨性好，无痛性。跗内侧皮瓣位于足底内侧，其质地最为接近足趾趾侧皮肤，角质层厚耐磨性好，神经感觉恢复良好，切取后不影响足弓完整，外形无臃肿畸形，不需要二次手术整形。并且转移距离远，供区隐蔽，在非受力区，切取后不影响负重行走[11]，非常适合修复足趾趾底缺损。可以达到趾底皮瓣趾腓侧皮瓣和第2趾胫侧皮瓣修复足趾趾底的效果[12]。跗内侧皮肤位置隐蔽，血管恒定，发出率为100%，并有足背静脉血管网、隐神经终末支存在，以及有学者将其跗内侧静脉皮瓣游离移植应用[13]。也有学者采取“三叶”皮瓣联合应用修复手指脱套伤[3]，并可单独游离修复足趾创面及手指掌侧的皮肤缺损[14]。对于拇指再造手术足部供区也可采取跗内侧皮瓣进行修复[15]，展肌上缘动脉弓及跗内侧动脉通过第1跖底动脉胫侧上行支与趾底胫侧动脉浅支横动脉趾胫侧趾底固有动脉等相连，也为将跗内侧动脉皮瓣以第1跖骨头段为蒂逆行岛状皮瓣提供解剖学依据，从而覆盖足趾远端创面，达到避免损伤足背动脉的目的[6]。缺点：转移距离远需要切取足背动脉，跗内侧血管发出的皮支非常细小，切取时如果分离过细可能导致皮支损失影响皮瓣成活，皮瓣切取范围稍小。

3.3 手术注意事项

⑴足背动脉及其伴行静脉，跗内侧动脉及其伴行静脉容易与皮肤发生分离，需要特别注意。⑵跗内侧血管紧贴深筋膜层生长，分离时从深筋膜下方掀起，但注意保留骨质及肌腱表面的软组织，防止植皮坏死。⑶跗内侧血管从长伸肌腱下方穿过，有时需要切断，术后予缝合[16]。⑷如修复趾趾端及跖侧皮肤缺损，常需要切断足背动脉，形成足背动脉-跗内侧动脉供血的皮瓣，向足趾转移覆盖创面。此时一般以足背动脉足底穿支为交通支供血。⑸跗内侧血管发出的皮支非常细小，在切取时注意保持足底内侧动脉浅支与跗内侧动脉形成血管链，及其血管蒂周围深筋膜的连续性及完整性，同样保证了皮瓣的正常血供。

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