应用显微外科技术治疗甲下血管球瘤的疗效分析

苑博，杨翔龙，童致虹，梁海东

（大连医科大学附属第二医院 手足外科，辽宁 大连 116023）

血管球瘤是一种罕见的肿瘤，约占所有手部肿瘤的1%，好发于中年女性[1]。血管球瘤具有特征性“三联征”：压痛、对冷刺激过敏、指甲畸形[2]。对于血管球瘤的治疗，手术彻底切除是目前公认的最佳方法[3]，传统的手术方法是直视下经甲床切口，创伤大，剥离范围广，术后易导致指甲的畸形[4]。2013年6月-2015年3月，我科应用显微外科技术于显微镜下行血管球瘤切除术，取得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，男4例，女9例；年龄26～67岁，平均39岁。病程9个月～8年，平均36个月。病变指别：左手6例，其中拇指2例，示指3例，环指1例；右手7例，其中拇指3例，示指2例，中指2例。本组所有患者均为单指单发病变。

1.2 临床表现

所有患者均有自发性疼痛病史，遇冷刺激时疼痛均加重。Love试验阳性11例（84.5%），即用平头针按压甲下可疑区域而引出剧烈疼痛。5例通过甲板观察到局部蓝紫色改变。X线片检查：6例患指侧位片可见末节指骨背侧有凹陷压迹，其余7例末节指骨未见明显异常改变。诊断困难者行MRI检查示甲下软组织内T2加权像呈高信号强度亮区的占位性病变[5]。

1.3 手术方法

麻醉前于手指甲下颜色变化区域或按压疼痛最明显处对肿物进行准确的定位、标记。选择指根神经阻滞麻醉，术中应用止血带，以减少出血，保持术野清晰，缩短手术时间。注意保护甲床及周围软组织。暴露甲床后，标记处甲床可见紫红色颜色变化区域和(或)局部隆起。显微镜下沿靠近瘤体侧甲缘作弧形切口，切口近端至甲根部侧方，充分游离后，掀起甲床瓣，见圆形或椭圆形瘤体位于甲床下，颜色呈黄白色或灰白色，包膜完整，边界清，质地中等或偏软，应用显微外科器械沿瘤体周围仔细分离，避免损伤正常甲床，连同包膜将瘤体完整切除。术中若见指骨压痕明显，则用小刮匙搔刮干净。回纳甲床瓣后应用6/0无损伤显微缝合线缝合修复，术后应用凡士林纱布覆盖甲床，无菌包扎。

2 结果

所有患者病理检查结果均为血管球瘤。术后13例均获随访，随访时间6个月～2年，平均15个月。所有随访患者疼痛症状完全消失，指甲平整、光滑，无畸形，随访期内无复发。

典型病例：患者 女，43岁，因左拇指疼痛2年来我院就诊。疼痛呈间歇性，触痛明显，遇冷刺激时疼痛加剧。查体：左拇指桡侧甲根处局部隆起，甲板变形，Love试验阳性，冷敏感试验阳性。于局麻下行左拇指甲下血管球瘤切除术，术中显微镜下显露并完整切除肿瘤，大小约0.4 cm×0.5 cm，呈淡粉色，包膜完整。术后病理回报：血管球瘤。术后随访10个月，患指疼痛消失（图 1，2）。

图1 甲下血管球瘤

图2 完整切除肿瘤

3 讨论

血管球瘤最初是由Wood[6]于1812年报道，Masson[7]于1924年对血管球瘤进行了病理学描述。常规的血管球瘤瘤体是由起着温度调节作用的动静脉吻合通路构成，是一个高度分化的小器官，有丰富的交感神经及感觉神经纤维。Mason[7]认为该结构的过度增生、肥大导致了局部损害。当温度变化时，血管球细胞的肌丝发生收缩，导致囊内压力增高，压力传至无髓神经纤维而产生疼痛[8]。

根据其临床特征，血管球瘤可分为单发性和多发性两类。单发性血管球瘤远比多发性常见。Rettig and Strickland[9]报道，在手部的血管球瘤中25%～75%发病于甲下区，女性患者中该比例会更高。多发性血管球瘤一般为无痛性，粉红或紫色的点状结节，且在儿童或男性人群中为常染色体显性遗传[10]。

由于指甲下血管球瘤发病率低且瘤体较小，经常会出现误诊。本组9例于我院首诊时确诊，其余4例均有误诊史。其中误诊为甲沟炎1例，内生软骨瘤2例，痛性神经瘤1例。造成高误诊率的原因有：⑴对本病的临床表现认识不足；⑵诊断上以点概全，缺少深入分析：患指甲板多无畸形，疼痛虽剧烈但呈间歇性，易被误诊为神经官能症；另一部分患指因有明确的疼痛点，而被误诊为神经瘤；当患指疼痛伴有甲下渗出时，亦有被误诊为甲沟炎的报道[11]。

诊断上虽可依据影像学检查，但亦有其局限性。在手部X线片上，患指末节背侧有受压痕迹者发病率不到22%[12]。MRI可以提高诊断率，从而进行准确的治疗，但MRI并非诊断血管球瘤的金标准，它无法检测出小于3.0 mm的瘤体[5]。甲下血管球瘤的诊断更多是依据病史及查体。甲下血管球瘤具有典型的间歇性疼痛、剧烈的触痛及疼痛具有冷敏感性“三联征”[13]。查体时可看到甲板局部因瘤体压迫而产生条索状隆起、变形以及甲下局部呈蓝色或紫色点状改变。此外，还可通过临床诊断试验帮助诊断，包括：Love试验、Hildreth试验、冷刺激试验和透光试验。Fazwi等[14]报道，Love试验、冷敏感试验、Hildreth试验及透光试验对诊断血管球瘤的敏感性分别为100%，100%，77.4%～92.0%和 23.0%～38.0%。特异性分别为 0%，100%，91.O%～100%和 90.0%。凡是在手指甲下出现恒定的局部疼痛、遇冷诱发或加重、在局部被碰撞或按压时产生剧烈疼痛者应考虑到本病[15]。

手术切除是目前公认的治疗血管球瘤的有效方法。与肉眼直视下手术相比，应用显微外科技术于显微镜下操作，具有手术视野清晰、组织分辨清楚、可更准确将肿瘤于甲床组织中分离、在完整切除肿瘤的同时对甲床损伤小等优点[16]，从而减少了血管球瘤复发几率并使再生指甲平整、美观，是值得临床推广的治疗方法。

[1]Carroll RE,Berman AT.Glomus tumors of the hand：reviewoftheliteratureandreportontwenty-eight cases[J].J Bone Joint Surg Am,1972,54(7)：691-703.

[2]Carlstedt T,Lugnegard H.Glomus tumor in the hand.A clinical and morphological study[J].Acta Orthop Scand，1983，54(3)：296-302.

[3]RoanTL,ChenCK,HorngSY,eta1.Surgicaltechnique innovation for the excision of subungual glomus tumors[J].Dermatol Surg,2011,37(3)：259-262.

[4]Gombos Z,Zhang PJ.Glomus tumor[J].Arch Pathol Lab Med,2008,132(15)：1448-1452.

[5]K.Muramatsu.Subungual glomus tumours：Diagnosisand microsurgical excision through a lateral subperiosteal approach[J].Journal of Plastic,Reconstructive&Aesthetic Surgery,2014,67(4)：373-376.

[6]Wood W.On painful subcutaneous tubercle[J].Edinburgh Med J,1812,8(3)：283-291.

[7]Masson P.Le glomus nueomyoarterial des regions tactiles et ses tumors[J].Lyon Chir,1924,21(3)：257-280.

[8]Samaniego E，Crespo A，Sanz A.Key diagnostic features and treatment of subungual glomus tumor[J].Actas Der mosifiliogr，2009，100(9)：875-882.

[9]Rettig AC,Strickland JW.Glomus tumor of the digits[J].J Hand Surg Am,1977,2(2)：261-265.

[10]Beasley SW,Mel J,Chow CW,et al.Hereditary glomus tumours[J].Arch Dis Child，1986,61(8)：801-802.

[11]李志安，伍成奇，黄立新.指甲下血管瘤球误诊14例分析[J].中国误诊学杂志，2005，5（30）：2930-2931.

[12]Van Geertruyden J,Lorea P,Goldschmidt D,et al.Glomus tumours of the hand.A retrospective study of 51 cases[J].J Hand Surg Br,1996,21(3)：257-260.

[13]苏庆军，曲铁兵，潘江，等.手指血管球瘤26例临床分析[J].中华手外科杂志，2005，21(1)：38-39.

[14]Fazwi R,Chandran PA,Ahmad TS.Glomus tmnour：a retro.spective review of 15 years experience in a single institution[J].Malays Orthop J,2011,5(1)：8-12.

[15]王培吉，张勇.指甲下血管球瘤的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志，2013，36（6）：591-593.

[16]查国庆，牛晓峰，刘云江，等.37例指端血管球瘤的诊治[J].实用手外科杂志，2016，30（1）：26-28.