闭合复位微创锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折

明立功 ， 明朝戈 ， 王自方 ， 王新德 ， 孟维娜 ， 王慧

（1.滑县新区医院 骨伤科，河南 滑县 456400；2.滑县骨科医院 手外科，河南 滑县 456485）

桡骨远端骨折是骨科医生最常遇到的骨折之一，约占全身骨折的1/6[1]。手法复位后出现骨移位的几率较大，尤其是桡骨远端不稳定性骨折。随着对桡骨远端解剖和骨折认识的不断加深，以及人们生活质量的提高，目前多采用手术治疗[2]。经皮微创接骨板固定技术（minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO）是创伤骨科近年来倍受推崇的技术之一，但在桡骨远端骨折中应用较少。桡骨远端骨折掌侧LCP内固定中，也有一些学者提出术中微创的观点，如潜行切断横韧带[3]，或仅切断部分旋前方肌[2，4]以及手术入路的改进[5]。但也存在软组织创伤大、骨膜剥离广泛、切口长影响美观、对旋前方肌保护不够、不利于前臂功能恢复以及并发症多等弊端。我科自2010年以来，在桡骨远端解剖学基础上，采用远端腕关节横弧形切口、近端纵行小切口MIPO技术置入LCP内固定治疗桡骨远端骨折12例，取得满意的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男5例，女7例；年龄18～73岁，平均37岁。左侧4例，右侧8例，均为闭合性损伤。按AO分型：A2 3例，B1 3例，B2 4例，C1 2例。

纳入标准：⑴有移位的新鲜桡骨远端骨折；⑵无其他严重内科疾病；⑶骨折AO分型中A，B型及部分C型；⑷患者顺应性好，能配合康复治疗及定期随访。

排除标准：⑴陈旧性桡骨远端骨折；⑵伴有严重的内科疾病；⑶骨折AO分型中部分C型；⑷患者顺应性差。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉，患肢外展于侧台上，上气压止血带。在手法牵引下行腕关节屈伸、尺偏、桡偏、前臂旋前、旋后等活动以恢复桡骨远端关节面的生理轴线。在C型臂监视下，骨折位置恢复满意后，在腕关节伸直或稍背伸、尺偏30°的情况下，以桡骨茎突最高点进针临时固定骨折端，初步牢固后，确认复位满意和关节面平整后，取腕横纹近桡侧横弧形切口（远端切口），长2.0～3.0 cm，依次切开皮肤皮下筋膜，注意勿损伤正中神经及其返支、桡血管和神经及肌腱。在旋前方肌远侧缘切开关节囊，暴露桡骨远折端，选择桡骨远端锁定3～5孔钛合金接骨板，经旋前方肌下插入，远端置于桡骨远端，近侧于旋前方肌近侧缘以近做2.0～3.0 cm纵行切口（近端切口），以显露接骨板近端，C型臂X线机透视下证实骨折端对位、对线及接骨板贴附良好后，接骨板远侧端使用钻头导向器作引导，并用钻头钻孔，注意勿钻进腕关节（桡腕关节），测深后选择合适的3枚锁定螺钉拧入并锁定。应用同样的锁定方法，接骨板近端再用2～3枚锁定螺钉双皮质固定。C型臂X线机透视下再次证实骨折复位佳，内固定可靠，腕关节活动可，拔出临时固定的克氏针，冲洗止血后，闭合切口（图1-8）。

1.3 术后处理

术后1 d开始手指（尤其是拇指）、前臂主动功能锻炼。3个月内每3周复查X线片，以后每3个月复查一次。影像学随访：定期门诊复查摄双腕关节正侧位X线片。末次随访测量掌倾角、尺偏角及桡骨茎突长度。临床随访：对前臂旋转活动、腕关节屈伸活动度进行随访。记录手术时间、术中失血量、术后平均住院时间、术后近期并发症、骨折愈合时间。采用AO组织建议的Garland and Werley评分方法[6]，对本组的疗效进行评估。其评分内容包括4项：是否残留桡偏、背倾畸形等，占0～3分；患者对自己疼痛、活动受限或功能丧失作出客观评价，占0～6分；医师对腕关节屈伸及旋转的各个活动度和握力的客观评定，占0～5分；是否存在关节炎、正中神经损伤、手指功能障碍等，占0～5分。上述最终结果的总分评定为：优0～2分，良3～8分，可9～20分，差≥21分。

图1 术前X线正位片

图2 术前X线侧位片

图3 术中远近端切口

图4 术后切口缝合

图5 术后X线正位片

图6 术后X线侧位片

图7 术后桡、尺偏位功能位

图8 术后掌屈、背伸功能位

2 结果

12例患者术后获12～25个月（平均15个月）随访。骨折愈合时间6～12周，平均8周。采用AO组织建议的Garland and Werley评分方法[6]，对本组的疗效进行评估。优10例，良1例，可1例，优良率91.7%。12例平均手术时间为（55±15）min，术中平均失血量为（35±10）mL，术后平均住院时间为（7±2）d。无一例发生医源性正中神经损伤，本组伤口均Ⅰ期愈合，患者满意。

3 讨论

3.1 桡骨远端骨折的治疗现状

桡骨远端骨折治疗方法有多种，包括切开复位钢板内固定、外固定架固定、经皮克氏针固定等。综合国家“十一五”课题的随访结果，钢板内固定被列为首选[7]。由于桡骨远端掌侧锁定钢板具有锁定和加压两个作用，钢板和螺钉、骨折块牢固地锁定成一体，形成一个内支架，可有效地避免螺钉松动、骨折再移位等不良现象的发生，临床效果满意[8]。但同时也存在软组织创伤大、骨膜剥离广泛、切口长影响美观、对旋前方肌保护不够，不利于前臂功能恢复以及并发症多等弊端。随着微创技术的发展，骨折的微创化治疗大势所趋，MIPO技术治疗四肢骨折是实践方面的具体体现，并显示出良好的优越性。它可在保证良好固定的同时，减少对骨折部位内环境的破坏。在桡骨远端骨折掌侧LCP内固定中，也有一些学者提出术中微创的观点，如潜行切断横韧带[3]，或仅切断部分旋前方肌[2,4]以及手术入路的改进[5]。本文在桡骨远端解剖学的基础上，采用腕关节横弧形切口（远端切口）、近端纵行小切口MIPO技术LCP内固定治疗桡骨远端骨折，不但创伤小，术后疼痛也小，而且术中完全保留了旋前方肌，有利于术后功能恢复。

3.2 桡骨远端的解剖学及旋前方肌的形态特点

桡骨远端膨大，其掌侧面较平整，很容易将接骨板置放于桡骨的掌侧面。旋前方肌大多为矩形，桡骨侧略短，尺骨侧略长。肌肉的桡尺侧以腱膜的形式与骨膜相移行，肌腹深面直接起自桡尺骨骨面和骨腱膜，主要起自较为宽阔的桡骨骨面。支配肌肉的神经血管于肌肉近侧缘穿入，沿肌肉深面走行。在旋前方肌近侧缘平面，血管神经束距桡骨尺侧缘的距离为（6.10±0.86）mm，其与肌肉和骨膜结合并不紧密，略分离即可游离，从而有利于在旋前方肌下置入接骨板。另外，由于桡骨远端掌侧突起，旋前方肌并没有覆盖此突起，肌肉远侧缘与桡腕关节面有一定的距离，约为（9.30±2.11）mm，从而保证了接骨板远端钉孔的显露和置钉。以上特点为微创掌侧置入钢板的生理解剖依据。

3.3 该方法的优点

采用腕关节掌侧横弧形切口MIPO技术进行LCP内固定治疗桡骨远端骨折，远近端各切一个小口，可降低术后疼痛，LCP在旋前方肌肌膜下置入，保留了该肌肉的完整性，有利于腕关节功能的恢复，减少了对腕部屈肌腱的干扰，在不显露骨折端的情况下将骨折完美复位，钢板容易置入，并在C型臂监视下确认置放满意后给予锁定固定。该技术具有操作简单、损伤小、疼痛轻、对骨折端的血运干扰小等优点，对腕部屈肌腱影响小，并发症少，能在最小的创伤下达到理想的固定要求，其牢靠程度可允许腕关节进行早期功能锻炼。

3.4 操作要点及注意事项

MIPO技术的操作集中于两个方面，一是闭合复位技术，二是固定技术。最基本的闭合复位技术是在透视下行牵引、旋转、腕关节背伸、掌曲及尺偏等整复手法，大多数骨折可得到良好的复位。而对于难复性或游离骨折块可通过远端小切口或撬拨技术协助复位。然后用1～2枚2.0 mm的克氏针在腕关节伸直或稍背伸、尺偏30°的情况下，以桡骨茎突最高点进针临时固定骨折端，这样能最大限度地降低克氏针对肌腱及血管的损伤[9]。对于腕掌桡侧横弧形切口，注意勿损伤正中神经及其返支、桡血管和神经及肌腱，并切断腕横韧带有利于接骨板的置入。在分离旋前方肌远侧缘时，应采用薄、窄的骨刀进行剥离。近侧缘时，应适当推开神经血管束，避免放置钢板时损伤。在螺钉置入时，我们认为应先固定远端一枚螺钉，然后再固定最近端的螺钉，这样可避免接骨板骑跨桡骨干。

MIPO技术是创伤骨科近年来倍受推崇的技术之一，该方法是否适用于桡骨远端骨折，由于本组病例较少，近期效果良好，其远期疗效有待进一步临床随访。我们将继续收集相关病例数据，完善研究方法。

[1]姜保国，张殿英，傅中国，等.桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2002，22（1）：80-83.

[2]姜保国，龙奎元，张殿英，等.桡骨远端骨折的治疗策略[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(11)：1118-1121.

[3]盛加根，罗从风，曾炳芳.掌侧锁定加压接骨板（LCP）治疗桡骨远端不稳定骨折[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（7）：657-659.

[4]刘红军，明立功，明立德，等.经旋前方肌下置入LCP内固定治疗桡骨远端骨折[J].实用手外科杂志，2014，28（2）：174-175.

[5]侯之启，陈铭，杨运发，等.桡骨远端掌侧手术入路改进的解剖及临床研究[J].中国临床解剖学杂志，2009，27（4）：485-486.

[6]Gartland JJ Jr,Werley C.Evaluation of healed Colles fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),1951,33：895-907.

[7]姜保国，张殿英，付中国，等.桡骨远端骨折的治疗建议[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（11）：1053-1055.

[8]邓爱东，顾建辉，汤锦波，等.影响AO掌侧锁定加压板治疗桡骨远端骨折疗效因素的随访研究[J].中华手外科杂志，2009，25（5）：279-282.

[9]陈浩宇，高俊青，李向明，等.微创治疗桡骨远端骨折安全进针区域的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志，2011，29（3）：264-266.