基础普惠：我国老年护理补贴制度研究

朱火云 杨超柏⋆

人口老龄化、高龄化是未来世界人口结构转变的必然趋势，决定了老年护理服务需求的快速增加。上世纪前中叶我国经历的两次生育高峰将在本世纪形成老龄化高潮，致使2010～2035年间我国老年人口将年均净增800万（朱火云、魏丹，2015）。与高龄化相伴随的是高龄老人在生理、健康和精神等方面的衰退，护理服务需要的膨胀与物质财富快速萎缩的矛盾将被激化。中国老龄科学研究中心2011年的调查资料显示：截至2010年末，我国失能老人数量达到3300万人，失能老人占老年人口的19%，其中1080万老人是需要长期护理的完全失能老人，占全国老年人口总数的6.23%（景路军、李元，2014）。而家庭结构变迁导致家庭老年护理服务供给严重不足，以及老年护理保险制度还未建立和实施，因此建立以财政补贴为主的护理补贴制度势在必行。

西方发达国家普遍建立了老年护理补贴制度或护理保险制度，基本形成了以家庭为基础，政府提供资金，民间组织输入服务的“资金支持-服务提供”模式。政府在护理服务中承担了重要的财政支持责任，据OECD报告显示，2009-2010年，挪威、瑞典、芬兰和丹麦四国长期护理公共支出占GDP的比重为18%～3.6%。美国医疗救助总支出中近30%为长期护理支出，医疗救助承担长期护理总费用的40%。在当前我国人口老龄化形势严峻、财政支持责任缺失的背景下，近年来中央政府开始重视老年护理问题。2015年修订通过的《中华人民共和国老年人权益保障法》第三章第三十条明确规定：国家逐步开展长期护理保障工作，保障老年人的护理需求；对生活长期不能自理、经济困难的老年人，地方各级人民政府应当根据其失能程度等情况给予护理补贴。2013年以来，国务院及发改委、民政部、人力资源和社会保障部等中央部委发布了多部有关养老服务建设的政策文件，明确要建立老年护理服务体系。此外，老年护理专项法规政策也相继出台，一是2015年国务院发布的《关于全面建立困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度的意见》（国发[2015]52号），二是2016年人力资源和社会保障部发布的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发[2016]80号），标志着全国老年护理事业的正式开启。除全国政策先行以外，青岛、宁夏等地于2012年开启了医疗护理保险制度试验的先河，为探索建立护理补贴制度积累了宝贵经验。因此，对建立适合中国国情的老年护理补贴制度的必要性、可行性以及可能的制度模式等进行充分论证，大有必要。

一、理论基础：福利多元主义

福利多元主义是20世纪70年代西方福利国家普遍面临“福利危机”，为解决福利供给的可持续性而提出一种思想理论。它最早源于1978年英国的《沃尔芬德的志愿组织的未来报告》，其主张将志愿组织纳入社会福利提供者行列，将福利多元主义运用于英国社会政策。真正对福利多元主义进行学术论述的则是Rose在《相同的目标、不同的角色——国家对福利多元组合的贡献》的分析，其所处的历史背景是战后西方国家普遍建立了完善的福利体系，国家是当时最主要的福利生产者和提供者。因此他认为让国家承担完全福利责任是错误的，福利是全社会的产物，市场、雇员、家庭和国家都要提供福利，放弃市场和家庭是不明智的选择。国家提供社会福利是为了纠正“市场失灵”，国家和市场共同提供社会福利是为了纠正“家庭失灵”，家庭和志愿组织提供福利则是为了弥补“市场失灵”和“政府失灵”。市场、政府和家庭各主体应相互补充，形成“混合型福利”。

另外在罗尔斯关于多元福利主义概念基础上，Evers明确提出“福利三角”的研究范式。市场对应的是正式的组织，体现的价值是选择和自主，社会成员作为行动者建立的是与市场的关系；国家对应的是公共组织，体现的价值是平等和保障，社会成员作为行动者建立的是和国家的关系；家庭是非正式的/私人的组织，体现的是团结和共有价值，社会成员作为行动者建立的是和社会的关系。在福利提供的分工上，市场提供与就业相关的职业福利，家庭提供非正式的社区互助与代际互动，政府则透过法定的社会保障制度实现社会资源再分配（彭华民、黄叶青，2006）。随着福利多元主义理论的发展，Evers等人在福利三分法的基础上进一步细化，形成福利多元主义的四分法，即在国家、市场和家庭之外增加了志愿组织作为重要的福利提供主体，进而丰富了福利多元主义理论。

福利多元主义不仅强调了多方主体在福利提供中的必要性和重要性，更为重要的是划分了各主体在福利提供中的角色分工。首先，政府在任何时候都是社会福利的最主要责任主体。民政部门、医疗卫生部门、人力资源和社会保障部门、财税部门等相关政府部门主要承担制度建设、事业规划、标准制定、服务监管、人员培训、机构协调、价值导向、经费资助等方面的重要责任。其次，市场力量行使社会福利的直接生产者和提供者义务。以营利为目的的企业需要通过政府的服务示范、经费资助、政策扶持等方式获得激励，参与社会福利提供。再次，家庭从古至今一直扮演着社会福利提供者的重要角色。以血缘和亲情为纽带，家庭在服务提供、资金支持等方面都优先于其他主体，也是最稳定的主体之一。最后，志愿组织是现代社会福利事业最活跃，且受到较多关注的主体之一。他们在为社会成员提供各种志愿服务的同时，积极参与社会福利政策的制定、评估、检讨与建议等，并在促进社会福利队伍专业化和志愿精神等方面发挥着举足轻重的作用。具体可以划分为如表1所示。

表1： 老年护理服务主体功能定位

二、我国老年护理需求与供给分析

（一）数据来源

本文所使用的数据主要包括两部分：（1）中国老年健康影响因素跟踪调查（CHLHS）数据。CHLHS是国内为数不多的支持老年研究的高质量全国调查数据。CHLHS是由北京大学主持的全国老年追踪调查项目，覆盖了全国23个省市的11亿人口，占全国总人口的85%。该项目从1998年开始，至2014年共完成了7轮调查，相对较为成熟，调查数据质量高、覆盖面广、代表性强，受到国内外学者的充分肯定（Gu，2008）。调查对象为65岁以上老年人，调查内容包括老年生理健康、日常活动能力、老年服务供给等，能够为本研究提供全面的、高质量的数据支持。（2）本课题组在江西省南昌市和高安市的问卷调查和深度访谈数据。虽然现有的数据能够反映国内老年人的护理需求与供给状况，但难以深入了解问卷以外的老年护理问题，同时问卷难以反映社区、社会组织、政府等福利主体在福利提供中的互动情况。调查的对象包括：（1）老年人。我们采用判断抽样方法，选取了5个城市社区、1个村庄、1家城市养老院和1家农村敬老院，共收入53份有效问卷以及30份深度访谈资料，并访谈了南昌市社会组织孵化中心以及金葵花社会服务中心。

（二）老年护理需求分析

1.评估方法的选择

科学合理的护理补贴制度必须建立在对老年护理需求的精确评估与测定基础之上，评估老年护理需求主要有以下几种方法：（1）宏观模拟模型（PSSRU）。该方法可以用来预测护理费用支出在公共和私人之间的平衡，以及未来国内生产总值用于护理花费的比例（Hancock等，2013；Wieland等，2013）。（2）马尔科夫（Markov）模型。该方法主要用于测算老年人失能转移率，并进而估算出失能老人的数量和护理费用（彭荣，2009；段培新，2015）。一方面，由于受数据可获得性限制，本文无法采用以上两种方法来预测我国老年护理费用及财政负担水平；另一方面，国内学者普遍使用的Markov模型计算的老年健康状态转移率差异较大，对估算结果的稳健性存在质疑（曾毅等，2012；胡宏伟等，2015）。因此，不论哪一种方法，仅采用某一年的横截面数据的预测结果都不具有稳定性。鉴于此，本文利用CHLHS六次大规模的全国追踪调查数据，通过较长时间跨度来考察我国老年人健康状况变化趋势，以此估算失能半失能老年人口的规模。

2.变量的操作化

（1）老年人失能概率。失能状态的划分依据国际普遍通行的，由Katz等（1963）构建的日常活动能力指数（Activities of Daily Living scale, ADLs）。ADLs包括洗澡、穿衣、如厕、室内活动、大小便、吃饭六种活动类别，每一种活动类型分别划分为不需要任何帮助、需要部分帮助以及完全需要帮助三个等级，以测量老年人的自理能力。失能状态划分为三种等级：完全自理（无任何ADLs障碍）、部分自理（有1项及以上ADLs需要帮助，没有任何ADLs失能）、完全失能（有1项及以上ADLs失能）。

（2）老年人口数。目前获得普遍认可的是联合国经济与社会事务部2012年发布的《2010～2100年世界人口预测》。该数据按照生育水平设计了三种方案：高、中、低，并报告了分年龄段的人口数。本文采用中间方案的预测数据。

（3）护理服务项目及其价格。长期护理服务项目单位价格来自胡宏伟等（2015）报告的数据，该数据来自“中国老年家庭与养老服务全面调查”项目，该调查覆盖了全国34个省市，共获得3354个家庭，5510个老年人样本信息，涵盖了老年人的日常生活照料服务、医疗保健护理服务、精神慰藉三方面共14项具体服务项目。在此基础上，本文分别按城乡的护理价格在全国护理价格的基础上按照城乡收入比加权而得。

3.结果分析

（1）失能老年人口规模估计

根据1998～2011年CHLHS6次追踪调查数据计算的我国65岁老年人自理能力水平（如表2所示），随着我国社会经济的发展、医疗技术的进步以及健康生活观念的普及，老年人健康状况有了明显改善，具体表现为：具有完全自理能力的老年人占比显著提高，2005年以后均保持在70%以上；相应的部分自理能力的老年人占比逐年下降，2005年以后稳定在10%以下；完全失能的老年人占比基本稳定，约为20%。这一调查结果反映了老年人自理能力并非静止不变，而是随着社会经济的发展趋于改善，意味着在对老年人健康状态、失能老年人口规模预测时都不能以特定年份的截面数据为基准，需要综合考虑较长时间范围的变动情况，否则会影响结果的可靠性。

表2： 1998～2011年我国老年人自理能力占比(单位：%)

综合考虑1998-2011年调查结果，设定我国老年人自理能力水平分别为：完全自理占比为70%、部分自能占比为10%、完全失能占比为20%（略微高估）。参照国务院发展研究中心课题组2006年预测的2016～2050年我国城乡人口比，并假定老年人口城乡比与总人口城乡比一致。根据以上参数设定计算的2016～2050年我国不同程度自理能力的老年人口规模如表3所示。2016年完全自理的老年人口数将近1亿，而部分自理和完全自理的老年人分别为0.14亿和0.28亿。此后逐年上升，在2050年分别是达到2.3亿、0.33亿和0.66亿。从绝对规模来看，具有完全自理能力的老年人增长最多，而部分自理和完全失能的老年人增加的数量有限。从城乡来看，由于未来城市化水平逐步提高，农村老年人口绝对规模呈现倒“U”型结构，在2019年达到峰值后逐年下降，部分自理老年人下降至1000万以下，完全失能老人为1824万；相反，城镇老年人与农村老人在绝对规模上的差距随着城市化水平的提高而趋于扩大，在本世纪中叶半自理和完全失能老人分别达到2400万和4800万。因此，从护理老年人数量上看，未来城镇是重点，农村的压力则逐年减轻。

表3： 2016-2050年我国分自理能力老年人口规模（单位：万人）

假定半自理老年人的护理需求是完全失能老人的一半，自理老年人则不需要护理服务。据此估计2015年农村半自理和完全失能老年人所需护理服务的货币价值分别为2442元/年和4884元/年，相应的城镇分别为6780元/年和13560元/年。虽然未来服务价格会随着经济发展而提高，但相应的居民收入、国民生产总值、政府财政收入等也会增加，而且很难预测，同时考虑到后文需要预测未来护理补贴财政负担比重等相关指标，因此本文以2015年为相关指

表4： 2016～2050年分城乡老年护理费用（单位：亿元）

（三）老年护理供给评估

尽管《中华人民共和国老年人权益保障法》、《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发[2016]80号）、《上海市老年人权益保障条例》等全国或地方法律政策提出要建立老年服务保障制度，但在护理政策层面还处于起步阶段，因此无法直接评估这一制度的实施状况。只有个别省、市初步探索了这一制度，其中影响较为广泛的是青岛市医疗护理保险制度。本文首先基于全国调查数据评估当前我国老年护理服务及补贴状况，然后选取青岛市为样本案例进一步深入分析老年护理补贴制度实施现状。

1.护理服务供给现状评估

本部分采用CHLHS项目2011～2012年实施的第六轮追踪调查数据库以及本课题组的问卷调查。前者详细询问了需要护理服务的老年人的提供者、服务的成本及负担主体、老年人对服务的评价等方面，能较全面地反映本文的主题要求。本部分将从谁提供护理服务和护理费用分担主体两个方面展开分析；本课题组的调查问卷着重分析政府的服务供给状况。

（1）护理服务的提供主体。福利多元主义理论认为，政府、市场、家庭和社会（社区）之间缺一不可，各有优劣，能够互相补充，构成未来社会服务提供的四大主体。各主体的责任分工已在前文做了详细界定，按照这一分析框架，本文将问卷中的护理服务提供主体分为四类：配偶、儿子、儿媳、女儿、女婿、孙子女、其他家属，归类为家庭；朋友、邻里，归标基准，采用不变价格方法计算未来护理费用、财政补贴水平、居民负担能力等。据此计算的2016～2050年我国全国、农村、城市老年人护理费用如表4所示。类为社会（社区）；社会服务归类为政府；保姆则属于市场。如表5所示，家庭仍然是当前我国城乡老年人护理服务的主要提供者，政府、市场和社会并未成为家庭的有力支持者。其中，家庭照料主要表现为代际之间，子女及孙子女承担了大部分的护理责任，在中国家庭代际关系中，尤其表现为父母与儿子、儿媳的代际关系。相比而言，市场、政府和社会组织承担的责任极其有限。而且，在调查中我们发现，传统养老服务机构工作人员素质较低，普遍存在护理人员对老年人态度恶劣的问题，服务工作不到位。调查发现，城市和农村存在显著差异。在广大农村地区，子女与孙子女承担着大部分老年护理责任，然而，由于农村地区市场化护理服务相对缺失，导致市场供给严重低于城镇地区，同时政府投入相对较少。在城市地区，虽然政府支持力度同样有限，但部分家庭责任由市场所承接。

表5： 我国老年护理服务的主要提供主体（单位：%）

表6： 我国老年护理服务费用分担情况（单位：%）

本课题组的调查表明，问卷中所列出的上门探访、穿衣、上门送餐、上门看病等23项护理服务中，80%以上的老年人并没有享受相关服务。他们认为，一方面，从服务需求意愿来看，如果是政府/社区免费提供，老年人表现出较高的服务需求，相反如果部分或全部收费，老年人更倾向于家人提供，以减轻子女经济负担；另一方面，部分有服务需求的老年人表示，社区尚未提供相关服务，服务供给严重滞后，尤其是农村地区，政府护理服务集中在敬老院，调查中居家护理还未启动。

（2）护理费用分担。仅从护理服务的直接提供主体来判断福利多元主体未能形成有效提供略显武断，因为福利多元主义认为，政府职能应从直接的服务提供者向资金支持者的角色转变。因此，在当前我国政府作为服务的直接提供者缺位的背景下，需要进一步确认政府在资金支持方面的作用。如表6所示，只有3.4%的老年家庭的护理费用主要由政府承担，意味着政府不仅没有承担护理服务的直接提供者的义务，也未担起必要的资金支持的责任，家庭仍然是护理服务费用的最主要承担者。由于城镇地区老年人拥有较高的养老金收入，25%的城镇老年人能够支付自己及配偶的护理费用，同时政府在城镇的支持力度也略高于农村，两者共同减轻了城镇子女的养老负担。在农村，护理服务的提供及费用的支持主要落在子女及孙子女身上，养老负担成为农村家庭难以承受之重。

课题组调查发现，由于农村普遍较为贫困，在年轻子女自身经济压力较大的情况下，患有疾病的老年人也会常年下田种地，以缓解子女压力。调查时询问了上个月老年人护理服务费用及支持主体，结果与CHLHS全国调查基本一致。月平均护理费用为1149元，其中，自己、配偶及子女是护理费用的主要承担者，只有1位老年人表示90%的护理费由政府负担。慈善机构在本次调查中未承担相关责任。

那么，政府在老年护理服务体系中究竟扮演了何种角色？即政府提供服务及资金支持的对象是谁？如前文分析，我国政府在上世纪90年代提出“社会福利社会化”的战略口号，但由于政府角色转变不到位，市场及社会两大福利供给主体发展严重滞后，导致家庭承担了越来越多的责任，最后演变成“社会福利家庭化”。新自由主义理论认为，政府应从全能型政府向补缺型政府转变，主要保障那些陷入困难境地，但凭借自身能力又无法改变现状的底层社会群体。在以服务的提供者为被解释变量，以个体特征、收入水平、健康状况等为解释变量进行logistic回归分析（如表7所示），结果表明，健康状况（自理能力、工具性自理能力）对老年人是否享受来自政府的服务无显著影响；居住地区类别、是否独居、经济状况等是影响老年是否享受政府服务的主要因素。具体而言，城镇老年人比农村老年人获得政府护理服务的可能性更高，这与前面的分析结果一致；独居的孤寡老人则比非独居老人（与配偶居住或子女居住）更可能得到政府的护理服务；家庭收入的影响虽然达到统计性显著，但影响力不大。因此，回归分析表明，政府是否提供护理服务并不是基于健康状况和需求水平，而是基于地区、居住状况等，表明我国政府在护理服务中承担实缺型角色，被提供对象主要为特困老人、三无老人和五保护老人等极端困难群体，并且主要集中在城市地区。

表7： 享受政府提供的服务的影响因素分析

2.青岛市医疗护理保险制度个案分析

山东省青岛市是目前国内较早建立护理保险制度且具有一定影响力的城市，荣获了2015年度中国政府创新奖。2012年，青岛市政府出台了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）（青政办字[2012]91号），标志着护理保险制度在青岛正式实施。此外，青岛市政府相继发布了《青岛市社会医疗保险办理》（青岛市人民政府令第235号）等相关配套政策和具体的实施意见。综合而言，青岛市护理保险的主要特点可以概括为以下几点：

第一，保障范围限于医疗护理领域。青政办字[2012]91号文规定对参保人因为年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住医疗护理机构或居家接受长期医疗照料的相关费用给予相应补偿。青岛市建立的护理保险主要覆盖医疗型护理方面，而日常护理、精神慰藉等项目不在保障范围。

第二，资金筹集模式采用从医疗保险基金中划拨的形式。由于当前尚处于地方试点阶段，医疗护理保险的覆盖面和认同度都比较低，而且企业和个人社会保险负担较重，单独开辟医疗护理保险费可行性不大，因此采用从当前医疗保险基金中划拨的方式。2014年青岛市人民政府令第235号文规定，长期护理保险制度来源为按照相应比例分别从基本医疗保险历年结余基金和职工基本医疗保险基金、城乡居民医疗保险基金中划转。

第三，护理服务费用采用分担机制。由于护理服务繁杂、涉及的内容较多，且缺乏相关实践经验，护理服务费用标准、补贴标准确定难度非常高。在实施中，青岛市采用三方负担与合作机制，即：以个人为主承担养老费用，由养老机构和医院提供养老和医疗服务，政府给予住院老人定额补贴。同时鼓励民间投资，给予民办养老机构一定税费减免和补贴。其中，在政府补贴方面，青岛市政府采用定额包干的方法，不仅能有效减少管理过程的复杂事务，而且能有效控制医疗费用。青岛市人民政府令第235号文设定了三种补贴标准：对于入住定点护理机构或居家接受医疗护理机构或居家接受医疗护理照料的参保人，每床日定额包干费用为60元；在二级医疗机构接受医疗护理的参保人，每床日总费用定额包干费为170元；在三级医院的定额包干费为200元。

第四，护理服务提供采用分类制宜的方法。针对老年人的不同护理需求，青岛市建立四种护理服务供给模式：一是针对重症失能老人，依托二三级医院建立“医疗专护”模式；二是针对终末期及临终关怀老人，依托养老护理院建立“护理院护理”模式；三是针对居家失能老人，依托社区医疗机构建立登门服务的“居家护理”模式；四是针对农村失能老人，依托村级卫生室建立“社区巡护“模式。这种分类实施的方法不仅能够提高护理的有效性，而且将覆盖范围扩展至农村，解决了农村养老设施、人员缺位而导致老年护理服务缺失的问题。

四、老年护理补贴的制度设计：基础普惠

十八大报告指出，要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。坚持这一指导思想是建立我国老年护理补贴制度的题中之义。下面将从老年护理补贴制度的基本原则、制度框架、可行性论证等方面探索构建适合我国社会主义市场经济的老年护理补贴制度。

（一）基本原则

根据十八大报告精神，本文认为建立我国老年护理补贴制度时应坚持基础普惠的原则，具体包括基础和普惠两个原则，前者主要侧重保障力度，后者则侧重保障广度。

1.基础原则

基础原则是针对保障水平而言，与低水平保障相对，指护理补贴水平要保障老年人基本护理需求，以防止老年人及其家庭因护理费用高昂而无法获得护理服务或因护理服务的经费付出而陷入贫困的境地。由于护理需求因人而异，因此，基础性原则要求护理补贴水平应该以护理需求为基础，根据自理能力水平和护理服务价格两个因素确定。

2.普惠原则

普惠原则是针对被保障对象而言，是与选择性原则相对的，指护理补贴制度应该覆盖到所有有护理需求的老年群体。普惠原则具体体现在两个方面：（1）护理补贴不以收入作为衡量标准。目前实施的困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度以收入为标准，面向贫困家庭提供相关补助，覆盖面相对狭窄。目前很多学者也普遍支持向低保家庭提供护理补贴，以减轻财政负担。但是，贫困的识别非常困难，管理费用非常高，部分地区为减小工作难度，以是否享受低保为标准，给低保老人提供补贴，而非低保老人则被排斥在外。除了低保户，较高的护理支出也可能导致中低收入家庭陷入贫困。因此，本文认为，政府应对所有有护理需求的老年人提供护理补贴，以防止新的不公平。（2）护理补贴应覆盖城乡，尤其是农村失能半失能老人。与城市相比，农村老年贫困问题更为严峻，老年护理设施及护理服务人员相对奇缺，护理补贴需求更为迫切。

（二）制度框架

1.补贴对象

根据基础普惠原则，我国护理补贴的对象应为有护理需求的城乡失能半失能老年人。最低年龄应参照我国法定退休年龄，由于除特殊工种外，我国法定退休年龄为男60岁，女职工50岁，女干部55岁，但城乡居民养老金则统一将60岁作为领取标准。考虑到低龄老人健康状况普遍较好，且我国正研究延长法定退休年龄的政策，因此本文认为我国护理补贴的最低年龄门槛为65岁。

2.补贴标准

根据护理需求和服务项目的一定比例进行补贴。其中，护理需求根据活动能力评定以确定所需的护理项目。补贴比例可确定为：贫困老年家庭，政府全额补贴；非低收入家庭自付20%，政府补贴80%。

3.补贴方式

以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系是未来我国养老服务发展的基本方向。在社区服务相对完善的城市地区，政府通过购买护理服务的方式予以补贴，老年人家庭低价或免费享受护理服务；在护理服务设施和人员相对较为匮乏的农村和部分城市地区，社区或村委可通过招聘本社区或村的人员或健康状况较好的低龄老人建立社区服务中心，再以购买的形式购买护理服务。

4.补贴的责任分担方式

首先，将护理补贴纳入财政支出预算项目，以保障资金来源的稳定性。其次，应建立护理补贴财政支出在中央及各级地方政府之间的责任分担机制。责任分担机制的确立需要考虑地方经济发展水平、人口年龄结构等因素。综合经济和人口因素建立“护理补贴负担能力指数”，作为划分各级财政负担比例的依据。“护理补贴负担能力指数”是指“各级政府财政收入”占“全国（或市、区）财政总收入”的比重与“各级行政单位65岁老年人口数”占“全国（或省、市、区）65岁老年人口总数”的比值，指数越高的地区，表明各级政府的财政支持能力越强。例如，在中央和省级政府责任划分中，“护理补贴负担能力指数”指“各省级政府财政收入占全国财政总收入比重”与“各省65岁以上老年人口数占全国65岁老年人口总数”的比值。省级及以下政府的责任划分依此类推。

（三）护理补贴制度的可行性评估

1.护理补贴费用全国负担能力评估

根据制度设计，首先需要估算贫困老年人和非贫困老年人口数量及其占比。据民政部统计资料显示，2015年末我国城乡低保群体中老年人口分别为292.98万和2004.35万，占老年人口总数的2.76%和19.46%，假定这一指标在预测期内保持不变，根据前文估算的不同自理程度老年人口数、护理需求量及护理服务价格，计算的2016～2050年我国老年护理的货币化需求如图1所示。2016年，农村护理补贴费用为688亿，约为城镇的1/3，农村的财政负担远轻于城镇。虽然人口老龄化因素导致农村的补贴负担在近年呈上升趋势，但随着城市化进展加快，农村地区的老年绝对人口数会下降，护理负担在2039年后开始减轻。护理补贴的压力主要集中在城镇地区，一方面城镇护理成本远高于农村，另一方面城镇化导致城镇老年人口绝对数量增加，老年护理补贴费用增长速度较快。

以2015年财政收入水平（152217亿元）为标准，计算未来的35年全国老年护理补贴财政负担能力指数如图1所示。总体上呈现逐年上升趋势，负担率最低为2016年的1.70%，最高为2050年的4.79，年均增长率为3.1%，因此未来护理补贴财政负担水平和年均增长率完全处于财政可负担范围。分区间来看，2015～2040年财政负担率增长较快，在此以后，增长率趋缓，意味着我国护理需求在前期阶段呈现较快增长，尤其需要政府为老年人提供充分的护理补贴，保障失能老人的基本需求，同时财政补贴的压力只是暂时性的，并不会因此给财政造成长久的巨大压力。

图1： 2016-2050年财政护理补贴额及负担率（单位：亿元、%）

2.护理补贴费用各级财政负担能力评估

一项可行的护理补贴制度关键在于护理补贴负担在各级财政中的合理划分。考虑到市、县级数据不可获得性，本文仅根据“护理补贴负担能力”指数计算中央及省两级政府的财政责任划分情况。综合各省经济发展水平和人口老龄化状况，按照“护理补贴负担能力”指数将34个省（市、自治区）划分为三个档次（如表8所示）：财政负担能力较弱组，指数低于1，既除山东外，其余都是中西部地区；财政负担能力中等组，指数在[1，2]之间，分布较为分散，东中西部都有；财政负担能力强组，指数高于3，为北京、上海和天津三个直辖市。

鉴于此，本文认为，中央和省级政府之间的财政补贴分担比例可以按照“护理补贴负担能力指数”的三个档次进行分类分级确定。2014年中央和地方财政收入分别为64493亿和75877亿，占全国财政总收入比例基本相当，因此两级财政划分比可设计为：对于负担能力最弱的省份，中央和省级政府各补贴50%；对于负担能力中等的省份，中央和省级政府补贴30%；对于负担能力最强的北京、上海和天津，中央政府不予以补贴。省、市、县（区）等各级地方政府按照相同的方法划定财政负担责任，以保证经济欠发达地区和人口老龄化较高的地区有能力负担护理补贴支出。

表8： 分省“护理补贴负担能力”指数

五、政策建议

人口老龄化是未来人口结构转变的必然趋势，由此带来的老年保障问题将对我国构成严峻挑战。社会养老保险制度已在我国完全建立起来，为老年的物质生活提供了重要保障，但养老金水平普遍偏低，只能为健康状况较好的老年人提供一定补充。对于健康状况较差的失能半失能老人而言，较低水平的养老金难以支付巨额的医疗护理、日常生活护理等支出。因此，老年问题不仅仅是健康老年人的生活问题，更重要的是非健康老年人的生存问题。在护理保险制度还未建立起来、患病老年人普遍贫困的现实条件下，护理补贴制度显得尤其迫切。基于以上分析，本文为建立适合我国国情的护理补贴制度提出以下几点政策建议。

（一）坚持建立以政府财政补贴为主的护理补贴制度

福利多元主义是20世纪70年代西方国家为应对福利国家危机而提出的一种重要的福利责任分配理论。该理论明确了现代社会中政府、市场、家庭和社会在提供社会福利的责任分工和合作方式。与二战后福利国家中政府主导相比，并非否定和削弱政府角色的存在，而是转变政府角色，从福利的直接供给向间接支持为主，不仅通过立法等手段监管各主体的责任履行，而且通过公私合营、民办公助、政府购买等多种方式为社会成员提供福利。然而，在我国人口老龄化日益严峻的现实背景下，社会福利社会化战略转变尚不到位，政府角色被弱化：一方面削弱了之前作为服务提供者的角色；另一方面作为资金支持者的身份远未加强，导致当前我国老年服务护理责任向家庭倾斜，使“社会福利社会化”演变为“社会福利家庭化”。因此，未来我国社会福利（包括老年社会福利）制度的重塑关键在于转变政府职能，强化政府财政支持职能，相应减轻家庭责任，建立以政府财政补贴为主的护理补贴制度，重新捋顺政府、家庭、市场与社会的关系。

（二）坚持以基础普惠原则建立护理补贴制度

加强政府在老年护理服务中的责任，关键在于建立以财政补贴为主的护理补贴制度。基于公平公正的价值追求，本文首次提出建立面向城乡所有有护理需求的老年人的基础普惠型护理补贴制度。基础原则在于为老年人提供切实有效的社会保障，以防止保障不足问题；普惠原则在于为所有老年人提供一项公平而非特权式的福利，尤其是容易被忽视的广大农村老年人或非低保户的贫困老年人。建立基础普惠型老年护理补贴制度最大的顾忌是财政负担能力及可持续性问题，根据测算，以政府补贴为主的基础普惠型护理补贴制度对国家财政的影响并不大，处于财政负担完全可承受的范围。而且这种负担只是暂时的，随着我国绝对人口下降，2040年以后护理补贴的财政负担趋于稳定。与很多学者所担心的正好相反，我国农村地区并不会给国家财政带来严重压力，且这种压力随着城镇化将越来越小，因此建立护理补贴制度不仅不能将农村地区排除，而且应以农村地区为突破口，为农村老年人提供切实有效的保障。

（三）坚持以“护理补贴负担能力指数”为依据划分各级财政负担责任

将以财政补贴为主的护理补贴制度落实到实处的关键，在于科学合理划分中央及地方、各级地方政府之间的财政责任。如新型农村养老保险制度以东、中、西部为依据划分中央和地方的财政责任有失偏颇，“护理补贴负担能力指数”综合考虑了地方经济、人口结构等因素，应当成为划分各级财政负担责任的重要依据。根据“护理补贴负担能力指数”将各省（市、县）的负担能力划分为强、中、弱三个档次，上级财政应向负担能力较弱的地区倾斜，提供更多补贴支持，以保障落后地区老年人的基本权利。在上级财政确立的统一标准基础上，各下级财政可以根据本地区经济发展状况、财政收入水平等适当提高本地区的补贴标准，额外支出应由地方财政承担。

（四）坚持以政府购买服务的方式提供护理服务

政府购买服务是实现整合多元福利供给主体，提高护理服务效率的有效途径。政府通过购买服务的方式将财政补贴以服务费用的方式支付给养老服务组织和人员，老年人低价或免费享受护理服务。在当前社会服务组织还不发达的地区，尤其是广大农村地区，实现政府购买服务的前提是完善养老服务基础设施、培养专业护理人员。例如，失能半失能老年护理方式包括分散居家护理和集中院内护理，其中居家护理需要组建家庭病床，配备远程呼叫设备等，院内护理则需要在各社区建立护理中心，配备必要的护理设施。在护理人员方面，在现有护理专业及相关专业毕业生的基础上，培养一批由4050人员组成的护理服务队伍，在人才缺乏的农村地区，可以建立一支由留守妇女、低龄健康老人组成的护理团队。最后，尤其需要鼓励民间资本积极参与养老服务机构建设和服务供给。可以借鉴南昌市社会组织孵化中心的经验，以孵化中心为依托，通过土地租金、水电税费减免、专业指导等方式培育社会组织，同时可以拓展孵化中心业务，注意护理人才培养。