日本老年康复服务供给体系研究及其启示

屠其雷 东海林万结美（日） 张雷 刘锡华 苑伟⋆

康复是指通过综合应用各种措施，消除或减轻病、伤、残者身心及社会功能障碍，达到或保持最佳功能水平与自立能力，使患者能够达到个体最佳生存状态并回归家庭与社会。广义上说，康复的对象范畴包括了疾病、损伤、先天畸形、老龄及亚健康状态等。康复手段包括医疗康复、康复工程、教育康复、社会康复、职业康复等。

日本康复事业起步于1945年，比中国早约40年。经过70多年的发展，无论在政策保障、康复医学手段、康复医疗机构建设、介护与康复的结合上都形成了完备的全民普惠体系。日本是世界上最早进入老龄化社会的国家，老年病导致的老人功能障碍多发多见。老年康复在国民康复医疗服务供给体系中处于非常重要的地位，日本康复机构在老年人长期介护和康复治疗结合方面积累了丰富的经验。

中国现代康复医学从1982 年发轫，至今已有 28 年历史,并已形成一个有一定规模和特点的体系。但是进一步发展遇到瓶颈，专业人才数量不足、质量有待提高，培养教育存在着缺乏规范化、与国际标准要求不接轨等问题，未来 5～10年我国有待补充康复医师、康复治疗师25000名（卓大宏，2011）；服务网络不全，康复医疗机构及服务集中在大中城市，而县、乡镇，尤其农村基层和社区一般缺乏基本而必要的康复服务；医保覆盖有限，在多数地区，相当多的康复医疗项目费用尚未得到医保覆盖，使群众未能充分享用康复医疗，也限制了老年康复事业的发展。对于中国这样的康复医学和老年人长期介护体制和服务尚不发达的国家，日本的康复服务供给体系，特别是老年康复与长期介护的结合经验具有重要的参考价值。

一、日本康复服务供给体系的发展沿革

（一）起步到基本完善

日本康复医疗的起源，可追溯至上个世纪20年代由东京大学骨科教授高木宪次所领导的对肢体残疾儿童的“疗育”运动。1925年，在高木宪次教授领导下，“日本肢体不自由儿福利协会”成立。1942年，高木博士在东京开设了日本第一所肢体不自由儿童的照护设施“整肢疗护园”。1945年后，为更好服务于伤残军人，日本从美国引入了新兴的物理医学技术，在一些医院设置了理学诊疗科，以西方物理医学为核心的理学诊疗疗法在日本延续至今。20世纪中期，康复医学的概念在美国和欧洲国家提出，作业治疗、言语治疗、假肢矫形技术与康复工程快速发展。1963年，日本成立了康复医学会并开始积极活动，日本的物理医学和康复医学开始融合。1965年日本确立了理学疗法士和作业疗法士两个康复治疗师职业。1966年，根据日本医疗法令各大医院理学诊疗科改为康复科，标志了日本现代康复医学时代的到来。1969年，日本第一家公立康复机构——兵库县立康复中心正式成立，1973年，神奈川县综合康复中心也建立起来。1979年，国立康复中心在紧邻东京都的琦玉县建立。这期间在东京开设了培育理学疗法士、作业疗法士的康复学校，东京大学病院设置了康复医学部。在此之后各个都府道县大都建立了各自的综合康复中心、专科康复医院。至此，全国康复医疗机构的网络基本成型。

1.逐步建立起相对健全的法律保障体系

战后，日本先后颁布了《生活保护法》（1946）和《残疾人福利法》（1949）等法规，形成了二战后日本社会保障的基本框架。1958年颁布了《国民健康保险法》，确立了全民保险体制，以为国民提供从预防到治疗到康复的综合保健医疗服务为立法目标。日本社会福利保障法规多达近50项。从社会保险、国家救助、社会福利、公共卫生医疗、老年保健五大领域为日本国民提供了支付能力保障。上世纪60年代，日本接触到规范化的老年康复理念，并在一部分医疗机构中逐步开展了老年脑卒中患者康复治疗实践。以后针对老年人的康复治疗逐渐受到重视，老年康复技术通过相关的康复机构、学会、协会、医师会等开始在日本各地得到推广。1973年，日本实行老年人免费医疗制度，老人享有包括康复治疗在内的免费医疗服务。

当时需要照护的老年人除了居家外，接受康复照护的处所主要是医疗机构和社会福利机构。因家庭照护能力日趋减弱，公立社会福利机构为数不多，大量老年人只有长期住院接受照护，占用了大量医疗康复资源，国家财政负担越来越沉重。1986年，政府开始鼓励设立养老设施分流“照护式住院”。主要满足：①老人临床住院治疗后为了回归家庭和社会，需要做康复训练或生活训练的需求；②虽然老人病情没有严重到需要住院治疗，但在家里不能得到很好的照护，进入机构可得到医学上的管理和护理服务的需求。于是这样的老人养老兼具康复护理设施，逐渐普及到全日本，成为今天老年人养老服务机构的主体。很多临床后的康复服务开始延伸到这样的机构中。

2.介护保险制度促进了老年康复服务的发展

进入20世纪90年代，日本人口结构发生变化，人口红利消失，日本进入老龄社会。日本制定和推动了《推进老年人保健福利十年战略》（黄金计划），修订了《老年人福利法》和《老年人保健法》。强调减轻国家的负担是国民和国家的共同责任。1992年，政府推出老人访问（入户）介护制度，从社区访问介护站派出护士、理学疗法士、作业疗法士等专技人员入户为老人实施居家护理和康复训练。2000年，日本实施《介护保险法》，该法是强制保险制度，40岁以上日本国民都须缴纳保险金。入险后在健康预防、恢复期康复、院后介护三个环节都可以按照规定使用介护保险。

（1）院前康复预防使用介护保险。日本在实施介护保险制度的同时创立了介护预防事业，是为了延长健康周期而采取的积极干预措施。此期开展了“健康日本21”计划（指日本社会从2000年到2010年间进行的第三个国民健康促进十年计划）强化全体国民预防生活习惯病的意识以及行动。此期间还创建了“老人保健事业”，利用已经发展起来的社区老人照料中心，提供健康教育、体检、机能训练及访问指导等老年失能早期预防服务。特别针对生活机能低下的老年人，不单单是改善老年人的运动机能和营养状态，而是基于康复的理念，促进老人多参加家庭和社会活动。这些都可以使用介护保险支付。

（2）院中恢复期使用介护保险。日本患者患病急性期在医院治疗时使用医疗保险。不同患者会依据《健康保险法》（在职职员）、《国民健康保险法》（农牧渔业者、个体经营者、无业者）、《高龄老年人医疗制度》（75岁以上老年人）分别享有医疗保险。个人只需要支付医疗服务费用的10%～30%。当病情稳定转入到恢复期康复病房时使用介护保险（须通过介护等级认定）。日本恢复期康复病房的平均住院天数为70天左右。到目前为止，日本医院恢复期康复病房导入介护保险制度已经实行15年，成为日本医院中最常见的提供康复服务的支付形式。

（3）院后康复使用介护保险。介护保险主要保障覆盖居家介护、社区介护和设施（机构）介护三大领域。

访问（居家）介护服务。日本政府大力提倡以居家养老为主的“在宅服务”，并为之提供了全面的服务支持体制，如派出医生、看护士、介护福祉士上门对老人进行康复训练、身体护理、生活照料、访问看护及康复医疗服务（家庭医生、康复治疗师、护士到老人家为其提供治疗、护理、康复服务,并定期与医院联系会诊、转诊）以及生活咨询等服务，或早晚用车接送老人到设在养老院里的或社区单独设立的“日间照料中心”，对他们进行康复训练、身体护理、生活照料、生活指导等服务。

社区介护服务。类似中国的社区照料中心。老人可以在养老机构内选择长短时间不等居住。也适用于老人的家人休息、患病、体力不支等情况时利用。原则上利用期限为1天至3个月,超过3个月可转为长期入住。服务者为老人进行康复训练、身体护理、生活照料服务。

机构（设施）介护服务。日本养老服务机构种类多达16种之多，设施内设有多种服务科目可供老人选择。根据专业评估和本人意愿，可选择适合自己的类型入住。

3.建立比较完善的康复服务供给体系

从2000年日本实施《介护保险法》以来，日本基本建立了完善的“医疗保险+介护保险”结合型康复服务供给体系。

图1： 日间照料中心和访问看护提供的训练内容

（1）临床康复。患者可使用职工健康保险、国民健康保险、公务员共济组合保险和高龄老年人医疗保险支付临床医疗服务项目，个人支付比例大致相同（30%左右），其余由医疗保险支付。恢复期康复经认定评级后可以使用介护保险。

（2）院后康复。院后需要继续康复的老年人无论是居家、还是进入养老设施机构，都可以申请使用介护保险支付，经认定评级后接受专业康复服务或生活介护。

（3）其他形式康复。其他的残障人员的临床外康复可以进入相关的专门康复机构（比如残障者援助机构、儿童福利机构）进行康复或进入职业（就业前）康复机构恢复。2005年、2008年和2011年，日本国会三次对《介护保险法》进行了修改，新增了社区援助、社区综合护理体系等内容，上调了个人承担的费用比例，目的是减低政府赤字、鼓励需要接受介护的老人在社区就近接受康复服务和介护。

“医疗保险+介护保险”的融合体制，标志着日本康复服务供给（包括介护服务）体系已经由“政府承担型”转为个人与保险机构、个人与服务提供者之间的“契约型”。对于日本老年人来说，接受康复服务和介护比过去更容易，由于有了服务提供者的竞争机制，老人也多了自主选择性。

（二）日本康复设施技术与人才

经过半个多世纪的发展沿革，日本现代医学的预防、临床、康复、保健四大支柱基本建立。从急性期康复介入、恢复期康复、社区康复、居家访问康复、设施康复等各方面都形成了完整的保障体系，老年康复服务供给制度体系已经形成。除了老年康复服务供给制度体系外，日本的康复医疗机构、康复医疗技术、康复人才体系也发展到一个全面、完善，配置国际领先的阶段。

1.组建了功能齐备、多层次、多类别的康复机构

日本针对全龄人群的康复机构主要有四种：一是专门的康复机构。以国立康复中心为代表，工作人员属国家公务员。康复中心一般分成医院、康复训练所、学院以及研究所4个部分，各有分工又相互配合。医院内既设有普通医院所具有的科室，如骨科，泌尿科等，骨干科室是与康复专门科室。康复训练所主要是根据康复医师制定的康复计划，由PT、OT等专业人员对残疾人进行物理治疗、作业疗法等康复训练。学院主要是开展康复专业技术人员的教育工作，既包括正规的康复学历教育，也开设短期的康复技术研修班，对全国的康复专业技术人员进行教育、培训。研究所主要从事与康复有关的研究开发工作。二是在综合医院内设立的康复科。三是专为残障智障人士开设的福利设施康复疗养所。四是回归就业的职业康复训练机构。

截至2014年10月，全国177546家医疗设施中，康复中心与设有康复科（部）的综合医院数量为5362所，小型康复诊所12198所。2001年以来，日本引进和全面接受推广世界卫生组织颁布的“国际功能、残疾和健康分类”，即ICF标准和WHODAS2.0标准。日本政府通过法规，对康复医疗机构和介护服务机构的建筑面积、建设标准、设施设备配置提出了法规性强制要求。日本康复医疗机构多数建立了物理治疗、作业治疗、言语治疗、康复工程、心理治疗和医学社工治疗区，覆盖了神经康复、骨科康复、心肺康复、儿童康复、老年康复和疼痛管理等专业门类。

根据厚生劳动省2012年的数据，日本可以提供上门康复预防和介护的护理机构有30269所，可上门提供介护服务的设施有31075所，可提供老人日托（往返）康复预防和康复护理机构设施的有32432所，可提供老人日托（往返）介护服务的机构有34107所。服务网络全面覆盖了日本所有的都府道县。

2.提升了康复医学技术和康复产品生产能力

自20世纪60年代日本的现代康复医学技术形成以来，逐渐追赶上了西方现代康复医学的脚步。日本康复医学会、日本理学疗法士协会、日本作业疗法士协会、日本言语疗法士协会、日本认知症护理学会和一批大学、研究院近些年一直在从事尖端康复医学技术的科学研究和试验。研究成果已经赶上欧美发达国家。

在日本国际上比较知名的大型康复辅具生产厂家有近30家。每年一届的“东京国际福祉机器展（HCR）”汇集近千种康复辅具器具、康复出版物和软件产品，已经成为世界顶级三大康复辅具器具展会之一，世界各地观众逾10万人参加。在展场还处处可见各类功能障碍者在兴致勃勃观看、试用适合自己的康复辅具器具。

3.建立了比较系统的康复服务专业人才队伍

高素质康复医疗专技人才是支撑日本康复居于世界一流水平的基础。在日本，康复医师负责对需要康复的患者的诊断、功能评定和治疗处置。患者在康复治疗师和康复护士的指导下进行康复训练。康复医师分为两类：专门康复医师和认定康复医师。专门康复医师从医科大学毕业后须有五年进修时限，其中三年须学习临床康复医疗内容。还必须以第一作者身份至少发表康复医学类学术论文1篇，口头发表2篇以上，承担过指定病种的康复病案各3例以上，总病案30例，具备以上条件并有案例总结。才能参加日本康复医学会的考试，考试淘汰率达30%。合格者授予专门康复医资格。认定康复医师的要求比专门康复医的要求略低，要求获得临床医师资格4年以上，在日本康复医学会指定的研修机构研修超过1年。以第一作者发表康复学术论文1篇，亲自承担康复医疗病例10例以上并有案例总结。具备条件者可参加日本康复医学会的资格认定考试，考试合格者授予认定康复医师资格，合格率只有70%。目前在日本执业的专门康复医和认定康复医有2000余人，他们还要参加定期的继续教育和国际学术交流。

康复治疗师是日本保证康复治疗质量的支撑保障。日本的康复治疗师主要有理学疗法士（PT）、作业疗法士（OT）、言语疗法士（ST）、假肢矫形装具士（P&O）、心理疗法士等多种。日本从上世纪60年代就制定了理学疗法士和作业疗法士法，规定理学疗法士及作业疗法士的学业水准应为高中毕业后修读专业3年，并需要通过国家考试才能获得从业执照。1977年，日本科学界最高的学术团体日本科学评议会向首相提出了一份有关促进康复医疗教育和研究的建议书，吁请政府建立康复医师培训系统，建立大学本科水平的康复治疗专技人员教育系统，培养高学历理学疗法士（PT）、作业疗法士（OT）、言语疗法士（ST）和医学社会工作者（MSW），加强康复领域的科学研究。目前日本理学疗法士（PT）、作业疗法士（OT）、言语疗法士（ST）和医学社会工作者（MSW）等专业方向都有了本科和研究生教育。其毕业时要参加国家考试的科目包括解剖学、生理学、运动学、病理学、临床心理学、临床医学概要、康复医学、理学疗法或作业疗法实践题目，此外还有口试和操作考核。每年日本申请参加理学疗法士和作业疗法士的考生都有三四千人。目前日本理学疗法士协会和作业疗法士协会注册的治疗师都超过了5万人。日本的理学疗法士和作业疗法士都是国际认可的。完善严格的康复治疗师学历教育、职业资格培训、考试和准入制度使得康复治疗师享有较高的社会地位和经济待遇，大多享受公务员待遇。

日本非常注重康复护理人员的教育培训。在日本看护士（护士）学校，有专门康复方向的康复看护士的培养计划。学生毕业后进入康复中心或专门康复医院实习和工作，继续进行临床康复医学培训。日本设有数十所福祉专门高校如著名的东京福祉大学、日本国际医疗福祉大学等，提供老年人康复、介护专业在内的本科、硕士和博士学历教育。东京福祉大学福祉专业的毕业生连续8年就业率在日本文科院校里名列第一。这些学校的学生毕业时除了文凭，还会取得介护福祉士、精神福祉士、社会福祉士、经营福祉士多种国家职业资格证书。

要考取胜任老年护理服务的介护福祉士（类似中国的养老护理师）资格，必须在大学福祉专业学习三年以上，或者在老人介护岗位工作3年以上，再通过国家统一资格考试才能获得。日本还开设有众多的非学历职业训练学校或职业训练机构，培养急救专门士、介护福祉士等职业资格证书人才。培训内容涵盖了康复介护和生活介护。东京宗教法人弥勒寺集团开办的职业训练机构东京国际医疗福祉学校就因为在培养院前急救和老年介护人才方面的突出贡献，得到过内阁首相的手书题辞嘉奖。

日本康复专门技术人才高低搭配、训练和准入严格，为日本康复服务体系居于世界一流水平构建了坚实基础。

二、日本康复服务供给体系的实施效果

（一）承担了老年人健康的重要保障功能

1.死亡率的下降与人均寿命的延长。从日本人口死亡率来看，战后到50年代中期急剧下降，此后缓慢下降。死亡率带来的就是人均寿命的延长。这是日本经济发展、人民生活水平提高、医疗技术的进步和社会保障制度特别是医疗保险制度和介护保险制度不断完善的结果。

预计到2060年，日本男性和日本女性的平均寿命将达到84.19周岁和90.93周岁。日本还会保持世界人居寿命第一的地位，也意味着老龄化会进一步加剧。

图2： 日本人人均寿命现状与预测情况

2.体现了社会保障的强制性、公平性、互济性和社会性。相关法律制度起到了社会“稳定器”作用，缓和了社会矛盾，降低了失业率与犯罪率，为社会提供了一个稳定的发展环境，保障了国民生活质量。医疗保险制度与介护保险制度，实行的是国家立法，强制加入，全民覆盖。国民按时缴纳一定数额的保费，可以花费较少的支出享受良好的康复与介护服务。保险支付项目细致全面，包括住院期间的养病补贴、子女养育补贴、看护疗养费、饮食疗养费、介护的适老化改造费、康复指导费等等，被保险对象不仅包括被保险本人，还包括被保险者的赡养家属等（向在家护理老人的同居家人支付“慰劳金”）。医疗康复机构发达，不分医院大小、地点，老年人无论在哪里都能接受优质的康复与介护服务，由此减轻了家庭负担。

3.接受康复和介护服务的收益人群不断扩大。服务内容增多。申请需要介护或需要支援的事件件数，从刚实施的2000年的269万，增加到2012年的523万件，增长了94%。接受服务的国民人数有很大的增长，居家访问介护服务12年增长了238%。居家介护的加强，减轻了家庭护理的负担。厚生省《平成15年厚生劳动白皮书》调查表明，日本民众对介护保险制度的作用评价持积极态度。

图3： 日本接受介护保险服务人数变化

图4： 日本民众对介护保险作用的评价（%）

4.为日本的经济提供了新的商机，形成了康复与老年介护产业。2000年，日本用于介护保险的总费用为3.6万亿日元。2013年日本用于介护保险的总费用为9.4万亿日元，13年时间内增加了2.6倍。是介护保险制度与医疗保险制度一起支撑起了巨大的康复与介护服务市场，同时促进了就业。

（二）日本康复服务供给体系存在的问题

日本的康复服务供给体系尽管取得了很大的成效，但也存在不少问题。

1.保障费用负担沉重。日本在战后逐渐建立和完善了社会保障制度，但和欧美发达国家相比，社会保障水平并不高，属于“中福利、中负担”模式。社会保障给付水平仍处于低水平。过去传统上由家庭和企业承担的保障替代功能缩小，保障压力凸显。再就是公共财政承担的年金、医疗、介护等社会保障支出，已经成为政府的巨大负担。厚生劳动省数据表明，2010年，日本老年人医疗费在国民医疗费中占比为34%，预测到2025年日本国民医疗费将达69万亿日元，老年人医疗费为34万亿日元。老年人医疗费将占日本整个医疗费用的近50%（厚生劳动省《医疗费动向》）。日本政府只有寄希望于提高消费税来弥补。2000年介护费支出3.6万亿日元，2005年达到6.4万亿日元，预计2025年将达到21万亿日元支出。政府开始提高缴费水平来减轻财政负担。2000～2005年5年间，第一类被保险人每月平均缴纳保费从2911日元就上涨到3293日元。

2.老年人经济收入下降导致支付能力下降。2011年，厚生劳动省公布的初次分配基尼系数已经达到0.5536。老年人群体总体收入普遍低于其他年龄层。老年人家庭之间收入差距加大，一部分老人家庭支付能力出现下降。

3.康复和介护服务需求超出预期水平，开始出现供给不足情况。1996年，厚生省曾做过预测，日本国内需要介护的老年人在2000年、2010年和2050年预计分别是280万人、390万人、520万人。实际上2005年就突破到432万人，2011年被认证需要介护的老人达到530万人，远远超出预期水平，服务设施与介护人员已经无法满足需求。老年人病房和老年福利院出现排队等待，东京、大阪这样的大都市也只能满足1/2的床位需求。对设施建设和专业服务人员，必须要加大规模和培养力度，否则，也很可能出现“有介护保险无床位、无服务人员”。

三、老年康复的卫生经济学思考以及对完善中国老年服务供给体系的启示

通过对日本康复服务供给体系的梳理，可以发现，日本康复服务供给体系，特别是老年人康复和介护结合的服务体系经过了50余年的摸索、试验和经验积累的不同阶段，才得以形成相对完善的体系。其中，国家社会福利保障体系的顶层设计，完备配套的福祉法律体系，国家、个人、企业共同分担的机制，都是保证这一体系有效运行的制度设计。并且，科学合理的康复服务相对于老年人的生命健康、良好愈后、经济负担等综合指标来说，能够产生更高的卫生经济学效益。这对于康复医疗和老年人长期照护基础薄弱的中国具有重要的启示意义。

（一）日本老年康复的积极效应和卫生经济学思考

1.日本的康复预防与效果。日本老年康复服务体系比较完善，特别注重康复预防和康复管理，据此产生了良好的效果。虽然目前尚未获得康复服务与经济学之间的具体关联数据，但是良好效果可以从侧面反映出来。例如：日本人口平均寿命居全球第一，70岁以上老年人口中健康老年人口比例远超其他发展中国家，并且65周岁以上老年人有较大比例能够保持较好的工作能力，这些能够在一定程度上说明完善的康复服务体系和科学合理的康复措施正在产生积极的效果。以日本1990年就已经颁布的《卧床老人数量减少到零计划》为例，日本非常重视康复预防，通过康复积极介入，减轻老年人功能障碍并参与生活和回归社会，从而有效降低因卧床而造成更多并发症的发生，减轻医疗资源不恰当的过度消耗。《卧床老人数量减少到零计划》包括10条准则：

第1条 预防中风和骨折（预防发生的原因和诱因）；

第2条 卧床老人由于过度安养而导致起反作用（预防人为的把老人变为卧床老人）；

第3条 康复训练越早效果越好，先从床上开始训练（早期康复训练的重要性）；

第4条 生活中的康复训练，从吃饭，排泄和换衣服开始（生活中康复训练的重要性）；

第5条 早上起来，先从换衣开始，整理仪表，吃饭和睡觉分开，保持生活规律（先从把吃饭和睡觉分开开始，生活有张有弛的重要性）；

第6条 （不过分帮助，不远离视线）这是介护的基本原则，让老年人有一颗想自立的心是非常重要的（尊重自主性，自立性）；

第7条 尝试从床移到轮椅，扩大移动范围，活用器械（积极使用辅助器械）；

第8条 安装把手改造台阶，发挥智慧改善居住环境（整顿居住环境）；

第9条 无论在家里还是在外面，找到自己的乐趣，防止宅在家里（融入社会的重要性）；

第10条 积极利用机能训练，日间照料服务，防止卧床人和社区的重要性（积极使用社区的保健和福祉服务）。

根据日本厚生劳动省规定，在日本康复设施中，按照单位和点数收费，每治疗20分钟计“1单位”，在不同规模的康复设施“1单位”所等同的“点数”不同。点数收费标准相同，“1点”计费为10日元。在综合康复设施中“1单位”计235点，也就是治疗费用为2350日元；而在社区康复设施中，“1单位”计100点，治疗费用为1000日元。在医疗机构中，一般进行20分钟的康复服务为1单位，根据不同的病种以及病情不同，每1单位对应点数也不相同。并且每名患者每天能接受的最大康复服务为9单位，这也是1名康复治疗师能提供康复服务的上限（24单位/天，108单位/周）。在恢复期康复病房中重症患者大约占20%以上，约有60%患者在经过系统的康复训练后可以回归家庭。一般来说，平均住院天数越短，患者回归家庭越早，提供康复服务的质量越高。

2.老年康复服务的卫生经济学分析。良好的康复服务供给与康复管理必须充分考虑到患者健康恢复、经济效益和价值取向等方面，依据实际情况作出合理的决定。只有对各学科的作用和职责有充分的理解，才可以确保为患者提供协调的治疗，而不是为了有限的资源相互竞争，重复提供治疗。以脑卒中为例，临床研究显示：若给予对照组和康复组患者均接受神经内科的常规药物治疗，其中康复组增加适当的康复治疗，主要内容包括：患侧肢体的正确摆放与被动活动；翻身、桥式运动、辅助坐起及坐位平衡训练；坐-站及站立平衡训练；步行准备训练，步行训练及作业训练等。在训练中结合日常生活活动能力训练，同时指导家属协助患者训练。康复治疗每日1次，每次45～60分钟。研究结果证明，康复组在评估得分的表现远优于对照组。虽然康复组治疗初期因为提供康复治疗而提高了医疗的绝对成本，但是以住院总费用计算的成本-效果分析及增量分析来看，与对照组相比，每1分钟康复评估良性转归得分所需的医疗总成本是下降的，尤其随着时间的延长，康复治疗的效果和综合效益所产生的优势更加明显。

WHO预计2005～2015年我国为心脑血管病和糖尿病综合治疗所支付经费将居世界之首。目前，更多的康复治疗项目已经纳入基本医疗保险目录，主要康复项目收费逐渐增高，体现了社会经济水平提高与医疗服务水平与结构改善的同步性。早期康复医疗费用占总体费用比例往往较高，早期康复为患者的功能预后提供保障的同时，也增加了患者的医疗费用。但是，应该更加重视早期康复中患者的经济支出及成本-效果分析。成本-效果分析是将成本和效果结合在一起，测定某项措施的净成本以及成本消耗得到的效果，是用来确定最有效地使用有限资源的一种分析方法，是目前医疗保健领域的完整经济评价方法中最常用的一种。虽然患者康复治疗增加了平均住院费用，但收到同等效果的花费更低。这为中国老年服务和医保政策制定提供了依据。

3.老年人社区康复的综合效益与应用价值。社区康复(community-based rehabilitation, CBR)是由世界卫生组织 （world health organization，WHO） 提出，是社区发展计划中的一项康复策略，其目的是使所有的功能障碍者享有康复服务、实现机会均等、充分参与的目标。社区康复的有效性早已被证实。研究表明，早期出院后在社区或是家庭接受康复的患者，与在医院长期住院康复患者相比，在取得相同的康复效果的情况下，社区康复的费用远低于医院康复的费用，而且社区康复的患者对治疗的满意度更高。研究表明，将脑卒中患者随机分为院内康复组和社区康复组，两组分别进行康复治疗，12个月后在功能恢复、生存质量、治疗费用等方面进行比较，结果发现两组在功能恢复上无显著性差异，且社区康复组的满意度要高于院内康复组，在治疗费用上社区康复组也明显低于院内康复组，并且差异具有显著性意义，结论表明对于卒中后患者，社区康复是一种行之有效的方式。所以社区康复可以看作是一种既能减少脑卒中患者住院费用而又不对患者结局产生消极影响的有效方法，并且患者回归社会和家庭后，家庭成员可以参与到康复过程中来，协助患者的康复并可以尽量鼓励患者，其康复治疗效果、功能恢复程度明显高于没有家庭积极支持的患者（陆蓉蓉、吴毅，2009）。

日本很早便有维持期的康复治疗手段，特别是自2000年《介护保险法》实施以来，加强了在宅老人介护预防的力度，虚弱老人的社区康复运动得到了大力的发展。日本的社区康复强调在日常生活的琐事中挖掘老人身体的潜力，改善老人的“身体动作能力”、“恢复体力”、“扩大活动范围”三大要素，通过合理的康复训练，改善身体的状况，提高机体的能力，使老人恢复自信最终能恢复正常生活。日本老年人在社区康复实践中，通过改善全身肌肉的能力，调节身体平衡，提高了生活自理能力。在疾病慢性期、维持期的治疗，对于预防瘫痪、痴呆、外伤、心脑血管等疾病，预防闭门不出状态的出现，预防摔倒，改善体力，改善肢体活动性，改变精神面貌等方面均有着较好的疗效。近年来由于日本老龄化的迅速进展，要介护老人的逐年递增，介护保险费用日益加重，老年人的介护预防保健就越发显得重要。目前这种能力康复训练不仅在社区医疗中广泛展开，由于其低负荷，风险小，疗效好等特点，临床上在治疗一些慢性疾病方面也被推广应用，有着良好的疗效。

（二）进一步完善中国老年人社会保障体系顶层设计

1.高度重视老年人低康复率所导致的成本陷阱。2015年，中国60岁以上老年人已达2.22亿人，占总人口16%以上，预计2025年老年人口将突破3亿。全国失能老年人近4000万，失智症老人近1000万。急症期不重视康复导致低康复率医疗费成本陷阱、老年人慢病得不到有效治疗导致医疗费成本陷阱、家庭成员照护产生的社会成本陷阱和看病贵养老贵导致老年人支付能力的“四大陷阱”，严重拖低老年人的生存质量。

2.完善顶层制度设计和社区保障立法工作。中国养老服务基本矛盾是巨大需求与老年人有效需求不足之间的矛盾。老龄服务供给侧服务长期欠账运行，老年人的社会保障法律体系长期得不到重视，老年人无法分享改革开放30多年的成果。作为发展中国家，欧美“高福利、高负担”的社会福利体制未必适合国情，但长期“中负担、低福利”的社会保障指导思想也被证明走不通。

要让人民有分享改革开放成果的获得感，弥补历史欠账，建立合理负担、中等福利的社会保障体系是当务之急。特别是要尽快完善社会保障立法，建立社会福利转移支付和收入再分配调节机制。必须明确政府是社会保障主导者、主要投资促进者、监管者的责任，加大公共预算投入，尽快完善医疗制度改革，尽快建立老年人长期照护保险制度。顶层设计目标是建立公共财政主要负担、个人社会合理分担、供需契约服务、保险转移支付结算的法定康复服务与长期照护服务体系。

3.坚持市场化配置康复服务与养老服务资源的作用。如果我们把医疗健康行业作为一个产业来看,老年康复医疗服务就是这个产业中的重要部分。养老和老年康复在某种程度上是融合在一起的。医疗改革后,其他的资本必然进入老年康复医疗服务市场,市场竞争会越来越激烈。所以,我们要打破原来的思维方式，用现代医学模式和人性化服务的新观念,来分析我们所处的市场。国民医疗保险和老年长期照护保险，以公共财政承担为主的转移支付原则，以及动员鼓励社会资源配置投资康复服务供给和老年长期照护供给设施，恰恰通过保险支付联结，即保障了国民康复和老年照护服务水平，又允许给予社会投资人适当的回报，符合国际主流社会保障模式和产业模式。

（三）加快发展中国康复服务供给体系

中国康复医学事业发展总体水平较低，发展不均衡，康复机构管理经验缺乏，技术相比康复医学大国还比较落后，质量体系缺乏和国际接轨，医疗服务质量不高，患者的满意度不高等。尤其是对老年康复重要性的认识不足和康复理念的欠科学，是我们面临的最大问题。

1.加强康复服务内容供给。现代医学预防、临床、康复、保健四个支柱是世界卫生组织提倡的理念，康复医学是医学体系的基本组成部分，但在国内是医疗卫生体系的短板。在体系建设上历来存在着“重临床、轻康复、轻预防、轻保健”的倾向。对于医疗康复、康复工程、教育康复、社会康复、职业康复缺乏重视和建设投入。从国际公认的医疗价值理念看，临床医学针对的是疾病，康复医学针对的是功能障碍，对于病因不清或已经形成严重功能障碍，临床医学已难以解决。康复医疗则是临床医疗的重要扩充和延续。不是基本医疗的附加，而是其组成部分。由于认识不足，长期以来中国康复医疗一直处于附属和次要位置，在社会保障设计中，康复医疗和服务也得不到重视。进入医保的康复治疗项目也很少。这一点和美国、日本等康复强国相比相差甚远。由于康复医学得不到足够重视，神经康复、骨科康复、心肺康复、心理康复等老年康复细分学科也属于发育不足。老年医学、老年康复还没有在已经老龄化的中国成为老年服务的主要内容。迫切需要从国家社会保障顶层设计层面构建老年康复服务供给体系。借鉴日本经验，把医疗保险广泛覆盖院内康复治疗项目，建立老年长期照护保险体系，大力发展全龄人群社区康复、居家康复和养老服务机构内的老年康复服务。

2.加快老年康复医学研究和学科建设。培养高层次的老年康复专业人才和管理人才、构建老年康复的服务体系和行业标准、加强老年康复的预防和科普宣传、促进老年康复的国际交流与合作研究，拓展老年残疾康复服务，大力培养康复医师、康复治疗师、康复护理专技人员和建立健全国家康复职业资格体系，引进国际先进的康复理念、技术、设备和人才。

（四）重点发展基于社区的康复服务

针对我国老年社区康复服务的发展现状以及存在的问题，要加强老年社区康复宣传，加大政策扶持和财政支持力度，进一步优化整合现有的社区医疗卫生资源，加强对社区康复人员的技术指导，在加大政府投入的同时鼓励社会力量发展老年社区康复。

1.提高对老年社区康复重要性的认识

社区康复是经济发展和社会进步的产物，作为一项新生事物还有一个被人们认识、了解的过程，需要普及相关康复知识，提高全社会对老年社区康复重要性的认识，与大医院相比，社区康复的优势在于社区的群体比较固定，有利于医生对每个患者的了解，通过建立疾病档案，能够根据每一个不同的老年人量身定做，设计个体化康复方案，更方便开展服务。要大力加强老年社区康复的宣传，如在康复机构或社区卫生服务中心的宣传栏张贴康复宣传资料、免费向社区居民发放工作手册、在老年大学开设社区康复课程、举办老年社区康复知识讲座和培训班等，让全社会都来关心、支持老年康复事业，通过提供系统的康复训练和规范的服务，帮助老年人最大程度的恢复或代偿缺失的功能，提高老年人的生活质量。

2.加大对设施建设和社区康复人才培养的支持力度

虽然我国在临床康复研究上投入了大量的精力，也取得了一定的效果，但是由于康复专业人才的不足，严重地妨碍了我国康复医学的进步，特别是在对社区里失能、半失能老人进行康复训练等方面，基本处于空白。介于医疗与一般生活护理之间的康复，需要具备一定专业性，但又与医疗有着较大的区别，与培养医护人员相比可以花费相对较少时间。应逐步在医学院或有社会工作专业的学校开设康复专业，对以生活护理为主的从业人员，开设通过社会培训取得资质的通道，培养能够提供和指导康复训练的人才。在政策上应加大对老年社区康复的支持力度，优化社区康复的环境，建立无障碍设施，完善专业仪器设备配置，使得老年社区康复在场所建设、设备设施以及人员配备等方面都有所改善。

3.加快对现有社区医疗卫生资源的优化整合

老年社区康复要利用社区的一切资源和机会，形式可多种多样。开展老年社区康复服务必须从社区的实际和老年人的需求出发，充分利用社区内部的资源，低成本、广覆盖，以较少的人力、物力和财力投入，使更多的老年人能够享受到康复服务。在社区中对老年人进行康复训练往往是社区医务人员单兵作战，训练中出现的问题常常得不到及时的指导，不利于提高康复训练人员的技能。要改变当前的状况，一方面，可以依托社区老年人日间照料中心，针对社区老年人群体开展预防性社区康复服务，如老年健康教育、危险因素的控制等；另一方面，社区卫生服务中心有必要与大医院或专业康复机构建立协作关系，联合设立康复中心，以充实社区康复专家指导组的力量。同时对其所属区域的社区康复进行划片管理，设立社区康复人员培训基地，定期派遣社区医务人员去进修学习，使康复技术骨干在短时间内脱颖而出，尽快发挥作用。

4.拓展康复辅具配置和康复训练费用报销渠道

对于老年人来说，无论是急性期的救治，还是恢复期的康复治疗都应当归属于基本医疗服务范畴。促进老年社区康复的发展，必须拓宽康复辅具配置和康复训练费用的补偿渠道，并在医疗保险政策上给予大力扶持。2016年3月，人社部发布《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》，要求6月30日前，康复综合评定等20项康复项目将纳入医保支付范围。据此可以进一步试点将社区康复服务纳入医保政策调整范围，积极探索社区康复费用的合理补偿机制，适当降低个人在社区卫生服务机构就诊自付比例，研究将康复辅具和医疗康复项目纳入医保等政策措施。只有保证一定的财力支持，才能促使老年社区康复稳步、持续地发展。

5.鼓励社会力量积极参与老年社区康复服务

老年社区康复工作涉及面广，技术性强，难度较大，离不开全社会的支持，必须坚持以政府为主导，有关部门密切配合，以社区为依托平台，积极鼓励民间力量参与，动员社区人力资源的加入尤为重要。如组织社区志愿者开展入户调查、康复心理咨询、基本生活照料等活动，能增强老人对抗慢性病的信心；鼓励身体较好的老人参与一部分的康复照顾工作，给予来源于同龄人的心理支持。此外，还应充分调动市场的积极性，允许现有养老机构、养老服务机构通过增设人员、增购设备获得提供康复服务的资质；鼓励和支持社会资本举办康复服务机构，通过招聘医学专业的康复人才进入机构，由康复技术骨干组织岗前再培训，最后派到各个社区中的连锁机构去工作。

从长远看，为完善老年康复服务，促进老龄事业全面协调可持续发展，需要尽快进行国家社会保障体系下的老年康复服务供给体系构建，加快医疗改革，尽快建立老年人长期照护保险制度，建立合理负担、中等福利的中国老年康复服务和养老服务体制、机制和产业道路，重点推行基于社区的老年康复，是中国人民福祉所依，中国老年人的福祉所系。