持续导管引流联合顺铂或博莱霉素心包灌注治疗肺癌性心包积液的疗效观察

杨帆，戚维波

(嘉兴市第一医院 心胸外科， 浙江 嘉兴 314001)

持续导管引流联合顺铂或博莱霉素心包灌注治疗肺癌性心包积液的疗效观察

杨帆Δ，戚维波

(嘉兴市第一医院 心胸外科， 浙江 嘉兴 314001)

目的 探究持续导管引流联合顺铂或博莱霉素心包灌注治疗肺癌性心包积液临床效果。方法 收集2013年11月～2015年1月于嘉兴市第一医院心胸外科收治的肺癌性心包积液患者91例，随机分为对照组和治疗组。对照组45例，采用持续导管引流联合顺铂心包灌注治疗方案；治疗组46例，采用持续导管引流联合博莱霉素心包灌注。治疗后比较2组临床疗效、Karnofsky (KPS)评分、不良反应以及肿瘤标志物水平。结果 治疗后与对照组相比，治疗组患者的临床总有效率较高(P<0.05)，KPS评分较高(P<0.05)，癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、细胞角蛋白 19 片段(cytokeratin19fragment，CYFRA21-1)以及神经特异性烯醇化酶(neur on-specific enolase，NSE)水平较低(P<0.05)，不良反应发生率较低(P<0.05)。结论 持续导管引流联合博莱霉素较顺铂药物心包灌注治疗肺癌性心包积液显示良好的临床疗效，抑制癌症发展。

持续导管引流；顺铂；博莱霉素；心包灌注；肺癌；心包积液

肺癌患者出现心包积液往往意味着肺癌已处于晚期，治疗效果较差。严重时可因心包填塞危及生命，属于肺癌危急并发症之一，应尽快行心包减压处理[1]。正常心包腔内含少量液体，起润滑降低摩擦的作用，其中恶性肿瘤病人心包内液体超过50 mL即应考虑为恶性心包积液。恶性心包积液占所有心包积液的47.1%，其中肺癌并恶性心包积液占28%～59%，其不仅影响了患者的心肺功能，降低了患者的生活质量，而且大量心包积液危及生命，预后极差[2]。持续导管引流并灌注相关药物治疗已成为现代临床常规治疗手段，其中顺铂是治疗心包积液经典药物。研究显示，持续导管引流心包灌注在肺癌心包灌注的应用中已具有较好的临床疗效[3]。本研究基于本院数据，探究持续导管引流联合顺铂或博莱霉素心包灌注治疗肺癌性心包积液效果，以寻找合理及时有效的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年11月～2015年1月嘉兴市第一医院心胸外科诊治的肺癌性心包积液患者91例，男性49例，女性42例，年龄28～73岁，平均年龄(53.64±7.11)岁，79例非小细胞肺癌患者，其中肺腺癌53例，肺鳞癌25例，肺腺鳞癌1例；12例小细胞肺癌患者。采用随机数字分配法，随机分配为治疗组与对照组，其中治疗组46例，男性25例，女性21例，年龄30～73岁，平均年龄(54.53±8.13)岁；对照组45例，男性24例，女性21例，年龄28～70岁，平均年龄(52.54±7.56)岁，2组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义。纳入标准：①所有患者均为经病理组织学以及细胞学确诊为肺癌性心包积液；②临床表现为：发热、胸痛、咳嗽以及呼吸困难，体格检查发现患者心浊音界增大，心音遥远，心包摩擦音，心动过速；X线检查显示双侧心影增宽，存在大量积液，心电图显示低电压；③Karnofsky(KPS)[4]评分大于50分；预计生存大于3个月；④患者年龄大于18岁，均为自愿参与本实验，并签署知情同意书。排除标准：①药物过敏史，接受免疫抑制剂治疗的患者，近1个月内实施放疗以及胸腔内注射药物；②KPS评分<50分，预计生存期小于3个月、严重高血压、糖尿病以及严重心、肝、肾等多脏器功能障碍或衰竭；③慢性疾病病史，合并其他恶性肿瘤、癫痫等神经系统疾病；④患者中途病情加重、死亡或个人原因导致放弃治疗。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：2组患者实施胸部B超观察心包积液量以及穿刺点定位，患者取仰卧位，行局部麻醉后采用Seldinger穿刺法，于剑突下偏左或第4、5肋间穿刺进针，并置入中心静脉导管，导管外部连接无菌引流袋，每周更换一次敷料，进行24～48 h胸水引流，并局部注射化疗药物，引流量维持在100 mL/24 h以下实施导管内药物灌注。治疗组给予注射用盐酸博莱霉素(日本NIPPON KAYAKU CO，LTD，注册证号：H20090885)45～60 mg；对照组给予顺铂注射液(澳大利亚 Hospira Australia Pty Ltd，注册证号：H20090521)40～60 mg，2次/天，每7天灌注一次，连续灌注3次。

治疗后均进行B超监测，并观察用药后不良反应；治疗后1个月评价患者治疗效果以及生活质量；治疗后6个月进行随访，随访率100%。

1.2.2 观察指标

① 疗效评定标准：依据美国JB·布洛克恶性心包积液有效控制标准评定[5]，具体如下：完全缓解：治疗结束后症状消失，心包内液体完全吸收，维持时间超过1个月；部分缓解：治疗结束后症状改善，心包内液体减少，减少量超过50%，维持时间超过1个月不抽心包液；无效：治疗结束后症状无改善，心包内液体减少量低于50%，治疗后1个月仍需再抽心包液；进展：治疗结束后症状无好转或加重，心包内液体量增多甚至患者死亡。计算有效率，有效率=[(完全缓解+部分缓解)/本组患者例数]×100%。

② KPS评分标准：治疗后6个月进行随访，根据WHO通用Karnofsky(KPS评分)[4]标准对2组患者生活质量评分进行评定，治疗结束后较治疗前评分升高超过10分为提高；降低小于10分为降低；增加以及减少<10分为稳定。

③ 血清肿瘤标志物水平检测：于治疗前后2组患者采集心包液标本30 mL，收集1 h内于4 ℃、3000 r/min进行离心，时间5 min，取上层液，置于EP内管的标本于-70 ℃冰柜内冷冻保存，检测前30 min取出，于室温内待用。采用免疫微粒电化学发光法检测患者内癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、细胞角蛋白 19 片段(cytokeratin19fragment，CYFRA21-1)以及神经特异性烯醇化酶(neur on-specific enolase，NSE)水平。

2 结果

2.1 2组近期疗效比较 研究结果显示，与对照组相比，治疗组临床有效率较高(χ2=4.98，P<0.05)。见表1。

表1 2组近期疗效比较[n(%)]

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.2 2组KPS评分比较 研究结果显示，与对照组相比，治疗组KPS评分改善率较高(χ2=4.84，P<0.05)。见表2。

表2 KPS评分变化比较

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.3 2组患者肿瘤标志物水平比较 研究结果显示，治疗后2组CEA、CYFRA21-1以及NSE水平下降(P<0.05)，与对照组相比，治疗组CEA、CYFRA21-1及NSE水平较低(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者肿瘤标志物比较

#P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；*P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.4 2组患者不良反应比较 研究结果显示，治疗组出现3例胸痛，3例呕吐食欲缺乏，3例发热，不良反应发生率为19.56%；对照组出现5例胸痛，8例呕吐食欲缺乏，5例发热，不良反应发生率为40.00%，差异有统计学意义(χ2=4.55，P<0.05)。

3 讨论

心包是脏、壁层心包之间的潜在腔隙，是一个由数毫升浆液充填的浆膜囊，心包积液具有优秀的血流动力学耐受性，心包积液增加，心包容量对于心包液的耐受量也在不断增加，因此心包堵塞只有在心包积液突然增加的情况下才会出现。引起心包积液的原因很多，如心肌梗塞、结核、感染、放射线、肿瘤以及代谢性疾病等，其中肺癌引起的心包积液临床最为常见[6]。肺癌性心包积液即由于心脏本身的恶性肿瘤，累及或侵润心包，心包积液迅速增加，导致心包阻塞，最终引起心脏衰竭。

心包积液是晚期肺癌常见的并发症。恶性心包积液可在短时间内迅速增加，导致心包填塞和循环功能障碍，危及生命，成为肿瘤患者死亡原因之一[7]。持续导管引流与传统单纯多次胸穿相比，损伤较小，操作简单，引流效果佳[8]，治疗肺癌性心包积液的临床疗效及安全性较高。心包内灌注药物对肺癌导致恶性的心包积液疗效显著，直接杀死肿瘤细胞，其中高达60%药物可入机体内进行体循环，形成再次杀死肿瘤细胞的“双通道治疗”，提高临床疗效[9]。主要的灌注药物有硬化剂、抗肿瘤药物、免疫调节剂以及中药制剂等，博莱霉素是临床使用较广的肺癌性心包积液硬化剂，由轮枝链霉素有效分离产生的抗生素，碱性多肽类物质[10]，临床应用治疗肺癌合并肺癌性心包积液具有抑制胸腺嘧啶核苷嵌入DNA，破坏以及分解DNA，抑制其复制，作为硬化剂进而促进脏层及壁层心包，消除浆膜囊生长空间，提高临床有效率，但治疗后胸痛明显。顺铂是一种细胞周期非特异性细胞毒药物，其主要靶点是DNA，因此DNA修复功能异常是顺铂耐药的主要机制[11]。顺铂对进展期肿瘤的治疗具有局部药物浓度高、维持时间长、药物和肿瘤直接接触、毒性小等优点，但治疗后不良反应较大，骨髓抑制以及肝肾功能损害等不可避免，长期使用可产生耐药性。本文采用博莱霉素以及顺铂药物灌注进行对比，寻找合理及时有效的治疗方案。本研究显示，治疗后与对照组相比，治疗组临床有效率较高(P<0.05)，证实博莱霉素较顺铂药物灌注更适用于肺癌性心包积液的临床治疗。

KPS评分是评价患者生活质量的重要评价标准，患者治疗前KPS评分一般在60～70，均为晚期恶性肿瘤患者，生活情况较差，化疗以及放疗的耐受性较低。因此在治疗上本研究选择不良反应较小，改善生活质量为主的药物。本研究显示，治疗后与对照组相比，治疗组KPS评分改善率较高(P<0.05)，证实博莱霉素较顺铂药物灌注治疗肺癌性心包积液，更能改善生活质量，提高患者体力，副作用较低。

肿瘤标志物可有效检测肺癌性心包积液患者病情进展，对治疗评估具有指导作用。本研究选用较广泛的CEA、Cyfra21-1以及NSE作为评估肺癌性心包积液治疗疗效的诊断指标。曾有研究表显示，与健康人相比，肺癌性心包积液患者CEA 水平较高，并且是最早变化的诊断评估标志物；CYFRA21-1在肺癌患者机体内具有高表达；NSE是由神经内分泌，其水平的增高预示小细胞肺癌病情的发展，临床应用价值较高[12]。本研究显示，与对照组相比，治疗组CEA、CYFRA21-1以及NSE水平较低(P<0.05)，再次证实博莱霉素较顺铂药物灌注治疗肺癌性心包积液临床疗效佳，有效抑制肿瘤细胞的增殖。

本研究对本院呼吸科肺癌性心包积液患者91例的临床疗效、KPS评分、不良反应以及肿瘤标志物水平进行研究，证实了持续导管引流联合博莱霉素较顺铂药物心包灌注治疗肺癌性心包积液，临床疗效佳显著，改善生活质量，抑制癌症发展，适宜临床推广。下一步研究将进行药理学方面研究，对本实验过程中出现的现象做进一步研究。

[1] 翁毅敏，谷力加，冯卫能，等.中心静脉导管引流治疗肺癌致心包积液[J].中山大学学报(医学科学学版)，2004，25(Z1)：230-232.

[2]朱彦军，吴晓霞，解婧，等.重组人血管内皮抑制素治疗恶性心包积液 200 例的疗效观察与护理[J].实用医技杂志， 2013， 20(8)：916-917.

[3]姜雪滨，宋芳华，单丹妮，等.导管持续引流心包积液联合香菇多糖心包腔内灌注治疗肺癌导致恶性心包积液临床研究[J].中国医师进修杂志，2013，36(6)：1-3.

[4]de Kock I，Mirhosseini M，Lau F，et al.Conversion of Karnofsky Performance Status (KPS) and Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG) to Palliative Performance Scale (PPS)，and the interchangeability of PPS and KPS in prognostic tools[J].J Palliat Care，2013，29(3)：163.

[5]Tsang TS, Barnes ME, Hayes SN, et al.Clinical and echocardiographic characteristics of significant pericardial effusions following cardiothoracic surgery and outcomes of echo-guided pericardiocentesis for management: Mayo Clinic experience, 1979-1998.[J].Chest, 1999, 116(2):322-331.

[6]林学德，张晶.肺癌合并心包积液50例临床分析[J].中国肿瘤临床， 2000，27(6)：468-469.

[7]艾冬梅，张广杰，王欣，等.中心静脉导管留置注入肿瘤坏死因子治疗癌性心包积液的临床观察[J].河北医药，2009，31(3)：305-306.

[8]窦媛媛， 张玲.留置中心静脉导管引流与单纯多次间断胸腔穿刺抽液治疗结核性胸腔积液 60 例临床对比分析[J].地方病通报， 2009， 23(6)：81-82.

[9]宋继福， 周红梅， 崔焕涛， 等.中心静脉导管留置引流并心包内灌注顺铂， 鸦胆子油乳治疗恶性心包积液 58 例临床观察[J].当代医学，2009，15(19)：96-97.

[10]陈敏.博莱霉素局部治疗 20 例非小细胞肺癌 (NSCLC) 恶性心包积液的临床观察[J].中华实用中西医杂志，2008，20(23)：2110-2111.

[11]唐春兰 杨和平，周向东.DNA 损伤修复与肺癌顺铂耐药机制的研究进展[J].中国肺癌杂志， 2011，14(12)：960-964.

[12]段昕，贾春芳，段敏.CA199，NSE，CYFRA21-1，TPS 和 CEA 联合检测在肺癌诊断中的应用价值[J].中国实验诊断学，2014，18(2)：231-234.

(编校：王冬梅)

Clinical observation on indwelling catheter drainage combined with cisplatin or bleomycin in the treatment of pericardial effusion caused by lung cancer

YANG FanΔ, QI Wei-bo

(Department of Cardiothoracic, The First Hospital of Jiaxing, Jiaxing 314001, China)

ObjectiveTo explore clinical effect of indwelling catheter drainage combined with cisplatin or bleomycin in the treatment of pericardial effusion caused by lung cancer.Methods91 cases of malignant pleural effusion in the First hospital of Jiaxing from Novermber 2013 to January 2015 were randomly divided into control group and treatment group.45 cases in control group were treated with continuous catheter drainage combined with cisplatin, 46 cases in treatment group were treated on the basis of control group with continuous catheter drainage combined with cisplatin, staphyococcin aureus and bleomycin pericardial perfusion.Clinical efficacy, KPS score, adverse reactions and tumor markers were compared pre-and post-the treatment.ResultsCompared with control group, the clinical total effective rate of treatment group was higher(P<0.05), the KPS score was higher (P<0.05), CYFRA21-1, NSE and CEA were lower(P< 0.05), the incidence of adverse reaction was lower(P<0.05).ConclusionContinuous catheter combined with cisplatin, staphyococcin aureus and bleomycin pericardial perfusion has a good clinical effect in patients with lung cancer pericardial effusion, inhibit cancer development.

continuous catheter drainage; cisplatin; bleomycin; pericardial perfusion; lung cancer; pericardial effusion

杨帆，通信作者，男，硕士，主治医师，研究方向：胸部肿瘤的临床与基础研究，E-mail：yangfang6931@163.com。

R734.1

A

1005-1678(2016)01-0071-03