经腹部超声和经阴道超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值

曾荣芳

【摘要】 目的：探讨经腹超声与经阴道超声对剖宫产瘢痕妊娠者的临床诊断价值。方法：将笔者所在医院2014年2月-2015年2月收治的剖宫产瘢痕妊娠患者28例，分别运用经腹超声和经阴道超声进行妊娠检查，对比两组检查结果。结果：经腹超声检出瘢痕妊娠20例，经阴道超声检出瘢痕妊娠26例，两种检查方法间临床诊出率比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：通过研究发现，经阴道超声对瘢痕妊娠的早期诊断，能够及时准确的做出正确的判断，同时结合经腹超声和血β-hCG，可明显提高诊断正确率，及时为临床治疗提供可靠的依据。

【关键词】 瘢痕妊娠 经腹超声； 经阴道超声； 应用

中图分类号 R71 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）9-0085-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.047

剖宫产瘢痕妊娠是指有过剖宫产史的妇女，在再次妊娠时，孕囊在原来这个切口瘢痕处着床而引起的一类较难处理的异位妊娠[1]。其由于胎囊着床在肌肉层的缝隙处，生长时组织会将肌肉撕开，极易导致子宫破裂或者大出血。因此对剖宫产瘢痕妊娠早期进行及时准确的诊断尤为重要。笔者所在医院通过采用经阴道超声对疑似瘢痕妊娠的患者进行临床检查，取得了良好的诊断效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取2014年2月-2015年2月在笔者所在医院妇科就诊的剖宫产瘢痕妊娠患者28例，年龄25～34岁，平均（29.41±2.31）岁。距离上次妊娠时间最短为11个月，最长为7年。本次研究所有患者平均停经（49.16±4.22）d，均经过超声、尿检、病理检查证实为瘢痕妊娠。所有患者均为停经后因阴道出血而就诊。

1.2 方法

本次研究中，28例患者采用超声检查仪为飞利浦HD-15彩色多普勒超声诊断仪，分别经腹超声和经阴道超声进行检查，对比两组检查结果。

经腹超声检查时探头频率为3.5 MHz，患者在检查前需充盈膀胱，取平躺仰卧位，下腹部涂抹耦合剂后，通过探头检查子宫、双侧附件及盆腔，观察子宫内的基本情况和内膜厚度以及瘢痕处回声情况和瘢痕的基本情况，重点对剖宫产部位回声情况进行观察，并做好记录工作[2]。

经阴道超声检查时，探头频率为5.5 MHz。患者在检查前排尿，取膀胱截石位，将套有无菌避孕套的超声探头经阴道放入体腔内，于耻骨联合部位上方观察子宫图像，从纵向、横向、斜切等多个切面反复探查胎囊着床位置、回声特点、大小、形状[2]。然后进一步观察瘢痕胎囊的内部以及周边血运情况，瘢痕妊娠组织与切口的位置关系，观察瘢痕妊娠组织及距离膀胱之间的肌层厚度，以及其与子宫切口的关系和宫腔、宫颈的基本情况，重点观察子宫峡部的异常回声情况，同时观察记录胎囊绒毛组织的基本情况及其与膀胱之间是否有肌壁回声。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊出率对比

通过临床检查，经腹超声共计检出瘢痕妊娠20例，诊出率为71.43%，经阴道超声检出26例，诊出率为92.86%，两组诊断结果均通过病理学证实，准确有效。经阴道超声诊断正确率高于经腹部超声，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 经阴道超声诊断结果

在本次通过阴道超声诊出的26例瘢痕妊娠中，根据声像资料显示，其CSP类型主要有典型单纯孕囊型18例（69.23%）、残留型3例（11.54%）、类滋养细胞疾病型3例（11.54%）、类血块型2例（7.69%）。所有结果均经过临床病理学确诊。

3 讨论

瘢痕妊娠属于较特殊的一类异位妊娠，其发病机制尚不明确。目前医学界普遍认为其是由于剖宫产时切口部位及子宫内膜受到损伤，部分人群恢复效果不佳，造成瘢痕创伤面过大，当母体再次受孕，受精卵在剖宫产切口瘢痕处着床，其绒毛或胎盘植入穿透子宫壁层[3]。由于该部位肌壁薄弱，血管组织和纤维组织丰富，不终止妊娠或贸然终止妊娠都会发生大出血或子宫破裂，引起较为严重的并发症甚至危及生命。随着近年来选择剖宫产的孕妇数量增加，CSP的患者数量也相对增加，采取有效的临床诊断手段，对CSP患者来说，有着重要的临床意义[4-5]。CSP的早期正确诊断，对于CSP患者十分重要，而一旦确诊为CSP，需马上终止妊娠，可明显降低对患者身体的损伤程度。

随着医学水平的发展，在对CSP患者进行治疗时，应尽可能满足其日后生育的需求，这就要求在检查时，需要对瘢痕部位与妊娠物之间的关系作出明确的诊断，并将其周围情况和胎囊情况明确的显现出来[6]。CSP患者通过超声检查，可在妊娠早期清楚的显示出妊娠的基本情况（胎囊位置、血供情况、妊娠范围等），可使临床医生准确掌握患者的病情，做出合理的临床治疗方案，并进行治疗处理。

目前超声CSP诊断尚无国际性标准，其主要依据为：（1）宫腔以及宫颈管内无胎囊；（2）胎囊位于膀胱和子宫前壁之间；（3）胎囊前方与膀胱之间的子宫肌层明显变薄；（4）在矢状切面上位于胎囊处的子宫前壁不连续。

本次研究检查中，经阴道超声确诊的26例瘢痕妊娠患者中，有18例为孕囊型瘢痕妊娠。孕囊型瘢痕妊娠的孕囊通常位于子宫峡部瘢痕位置处，如胎囊较大时，可见其向膀胱方向凸起，前方肌壁层变薄。其中部分胎囊内可见胚芽，可在活胎情况下见心管搏动。通过彩色多普勒超声，可见胎囊附近有丰富的低阻血流信号。

瘢痕妊娠超声诊断与其他几种疾病相似，在鉴别时应加以区分。与宫颈管妊娠的鉴别：宫颈管妊娠位置与瘢痕妊娠位置相近，但其胎囊着床位置是在宫颈管内，病变局限于宫颈，不超过内口；与不全流产的鉴别：由于流产不全时宫内残留物多遗留在子宫腔下部，但是其与肌层无联系，且子宫无形态变化，子宫前壁肌层完整，而瘢痕妊娠则会造成子宫下部分膨大，子宫前壁肌层明显变薄；与滋养细胞疾病的鉴别：滋养细胞疾病与瘢痕妊娠都有血供现象，并且多为低速低阻形态。滋养细胞疾病通常病灶部位边界不清，频谱多普勒可有效显示出滋养层四周的低阻力动脉频谱，同时其由于细小绒毛会进入子宫肌层的小动脉，造成动静脉瘘，彩色多普勒显示其病灶内部具有丰富的血流，这也是其与瘢痕妊娠明显不同之处。经阴道超声在对瘢痕妊娠与早孕胎囊位置过低的区别诊断时，由于经阴道超声的探头频率比较高，位置更加接近盆底组织，并且图像分辨率较高，可对胎囊下缘与子宫前壁瘢痕间的关系进行有效的判断。同时多普勒技术的联合应用，在经阴道超声检查时，两者相配合使用，对胎囊和子宫组织内部血流情况进行判断，为瘢痕妊娠的诊断提供了依据。

本次研究阴道超声共发生2例漏诊现象，其被误诊为宫内妊娠并进行人工流产，出现手术过程中大量出血，术后出血淋漓不净，经阴道多普勒彩超检查发现，其子宫下部瘢痕部位呈现混合性肿块。彩色多普勒显示，肿块内部的血流信号丰富，同时根据患者的病史，分析其是否为瘢痕妊娠、不全流产、瘢痕组织无残留。

本次研究采用了经腹超声和经阴道超声两组超声检查方式对CSP患者进行了临床诊断。研究发现，经腹超声由于其采用的是大界面反射的原理，其容易造成声像显示近场回声不明显[7]，掩盖了胎囊与膀胱间肌壁厚度，出现漏诊现象。而经阴道超声的探头频率高于经腹超声，增强其分辨能力，在无肠气干扰的情况下，声束由膀胱后方进入腔体，增强了声像的清晰度，提高了检测的准确性，同时可以清晰显示出子宫内部、宫颈及子宫内部组织的血运情况[8]。

在临床应用中，经腹超声可以对子宫体、宫颈、子宫瘢痕妊娠位置以及其与子宫下段位置情况做整体的观察记录，且图像清晰[9]。经阴道超声可对胎囊情况、子宫瘢痕结构、肌壁厚度、子宫内血运情况做出准确的判断。两种诊断手段各具特点，在对瘢痕妊娠的诊断和治疗时，将两种诊断方法联合应用，配合血β-hCG，同时结合临床情况与病史，可有效提高CSP的临床诊断率，为其治疗提供可靠的数据保障[10-11]。

因此，对于有剖宫产史的停经妇女，如出现无痛性的阴道少量流血，尿妊娠检查呈现阳性时，在进行处理前，应先进行常规超声检查，观察是否为子宫下段切口妊娠，排除后继续观察子宫前壁下部的肌壁回声情况，观察胎盘着床情况。由于经阴道多普勒彩超能够明确显示出子宫肌壁回声情况，并能提示胎囊着床部位及子宫内部血运情况，为临床诊断提供可靠依据。

运用超声检查，可以在瘢痕妊娠早期对其作出有效的临床诊断，本次研究通过对CSP超声诊断方式进行了分析与研究，发现经阴道超声的临床诊断效果高于经腹超声诊断，但当两种超声诊断方式联合应用，可以明显提高临床诊断效果，为治疗提供可靠的依据。

参考文献

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（收稿日期：2015-11-20）