糖尿病与非糖尿病急性心肌梗死早期临床特征分析

2016-07-08王翠柳卿立金广东省广州市白云区中医医院广东广州50405广州中医药大学第一附属医院广东广州50405

中国中医急症 2016年2期

王翠柳　卿立金（.广东省广州市白云区中医医院，广东广州50405；.广州中医药大学第一附属医院，广东广州50405）

王翠柳1卿立金2
（1.广东省广州市白云区中医医院，广东广州510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）

【摘要】目的观察糖尿病合并急性心肌梗死的临床特征、中医证素分布特点，为中医药预治疗糖尿病合并AMI提供依据。方法对298例急性心肌梗死住院患者进行回顾性调查研究，分为糖尿病组与非糖尿病组。结果合并糖尿病患者105例，非糖尿病组193例，两组性别、年龄、血脂、吸烟史差异无统计学意义（P＞0.05）；糖尿病组合并高血压者、心功能KillipⅢ、Ⅳ级者明显高于非糖尿病组（P＜0.05）；两组行急诊PCI分别为87.62%、86.01%（P＞0.05），而糖尿病组3支血管病变明显高于非糖尿病组（P＜0.05）。两组中医证素以实证为主，虚证次之，实证以血瘀、痰浊、热毒为多，两组实证比较差异无统计学意义（P＞0.05）；虚证比例糖尿病组高于非糖尿病组（P＜0.05）。结论糖尿病合并急性心肌梗死冠脉多支病变、心衰并发症发生率高，早期中医证素以标实为主，血瘀、痰阻、热毒实证证素多见，易合并本虚特点，病机复杂多样。

【关键词】糖尿病急性心肌梗死中医证素

糖尿病是心血管疾病的主要危险因素，中国冠心病患者的糖代谢异常患病率约为80%［1］，糖尿病被认为是冠心病的等危症。糖尿病患者发生致死和非致死性急性心肌梗死（AMI）的比例均高于非糖尿病者，且梗死后心绞痛、心率失常和心力衰竭的发生率也较高。笔者通过回顾性调查研究，探讨糖尿病合并急性心肌梗死的临床特征、中医证素分布特点，为中医药预防和治疗糖尿病合并急性心肌梗死提供临床依据。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择AMI的诊断标准符合2010年中国《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南》［2］及《不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死治疗指南》［3］AMI的诊断标准。2型糖尿病的诊断标准：1999年WHO糖尿病诊断标准。急性心肌梗死发病2周内，且行冠脉造影者。排除标准：排除陈旧性心肌梗死的患者；中医证候资料严重不全；合并恶性肿瘤、严重肝、肾、造血系统等功能不全者。

1.2研究对象以广州市白云区中医医院及广州中医药大学第一附属医院2013年6月至2015年1月诊断为冠心病急性心肌梗死的住院患者为研究对象。根据是否合并2型糖尿病分为急性心肌梗死糖尿病组与急性心肌梗死非糖尿病组。

1.3调查方法设计急性心肌梗死回顾性调查表，内容包括患者一般情况、危险因素（血糖、血脂、血压、吸烟等）、梗塞血管基本情况、心功能分级、住院期间中医症状与证候情况等。查阅原始病历资料，如实填写调查表。根据患者住院2周内资料中的症状、舌象、脉象参照《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》［4］、国家中医药管理局“十一五”重点专科重大疾病诊疗方案及《证素辨证学》［5］确定急性心肌梗死的主要病性证素有痰浊、血瘀、热毒、寒凝、气虚、阳虚、阴虚7个证素并进行中医证候要素判断。

1.4统计学处理应用SPSS11.5统计软件分析。计量资料以（±s）表示，两独立样本比较采用t检验，两样本率比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1一般特征见表1。共收集急性心肌梗死住院患者298例，合并糖尿病患者105例，其中男性58例，女性47例；年龄38～81岁，平均（58.2±13.8）岁；既往发现2型糖尿病者71例，入院后发现糖尿病者34例。非合并糖尿病者193例，其中男性114例，女性79例；年龄43～83岁，平均（61.4±12.6）岁。两组患者性别、年龄、血脂、吸烟史等方面差异无统计学意义（P＞0.05），糖尿病组（A组）合并高血压者高于非糖尿病组（B组）（P＜0.05），A组心功能Killip分级Ⅲ、Ⅳ级（24.76%）明显高于B组（12.44%）（P＜0.05）。

表1　一般特征分布情况n（%）

2.2病变血管见表2。两组患者在起病12 h内行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）分别为92（87.62%）、166（86.01%），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组冠脉造影血管病变情况比较，A组3支血管病变明显高于B组，A组以单支血管病多见，两组比较有显著差异（P＜0.05），此次急性心肌梗死两组梗死血管比较无统计学意义（P＞0.05），两组都以LAD多见。

表2　血管病变情况n（%）

2.3中医证素分布见表3。两组中医证素分布以实证为主，虚证次之，虚证比例A组高于B组，以气虚多见，两组比较有显著差异（P＜0.05）；实证证素两组以血瘀、痰浊、热毒为多，寒凝最少，A组血瘀（91.43%）、痰浊（41.90%）、热毒（49.52%），B组血瘀（90.16%）、痰浊（43.01%）、热毒（50.78%），两组实证证素比较无统计学意义（P＞0.05）。

表3　中医证素分布特征n（%）

3　讨　论

急性心肌梗死是糖尿病最严重的并发症之一，也是糖尿病主要的死亡原因，糖尿病急性心肌梗死的发生率比非糖尿病患者高3~5倍。糖尿病患者一旦发生心肌梗死，其预后比非糖尿病患者差，糖尿病合并冠心病者冠状动脉血管病变更复杂严重，较易发生心功能不全，病死率明显增高［6］。因此，认识糖尿病合并急性心肌梗死的发病特点，对糖尿病AMI的早期诊断、评估病情、判断预后有重要意义。

糖尿病合并冠心病时多支病变发生率明显增高，本研究患者冠脉造影示糖尿病组3支血管病变占51.43%，明显高于非糖尿病组（26.42%）；而非糖尿病组以单支血管病变为主，占45.60%，这与既往较多研究相似［7-8］。本研究糖尿病组心功能Killip分级在Ⅲ、Ⅳ级者为24.76%，高于非糖尿病组（12.44%）。有研究［9］表明糖尿病合并AMI易出现泵功能衰竭可能原因在于冠脉同时存在多支病变，其累及区域的心肌梗死、缺血范围较大，心肌梗死范围直接影响心脏泵功能，大范围心肌梗死容易发生泵功能衰竭；另一个原因糖尿病导致心脏微血管病变，即使梗死范围相似，糖尿病AMI亦更容易发生泵功能衰竭。糖尿病合并AMI极易促发心功能不全、急性肺水肿、心源性休克和心律失常，甚至猝死。

糖尿病属中医“消渴”等病证范畴，急性心肌梗死属中医“胸痹心痛”“真心痛”等病证范畴。中医认为消渴病基本病机为“阴虚为本，燥热为标”。阴虚燥热日久可致诸多变证。病尿病合并慢性变证时，其病机既有消渴病病机特点，又具有变证的基本特点。而在合并急性并发症，特别是合并急性心肌梗死时其临床表现、病机主次可能发现变化，目前有关糖尿病合并急性心肌梗死中医特征报道较少。

本研究发现，糖尿病组与非糖尿病组急性心肌梗死早期中医证素以实证为多，血瘀、痰阻、热毒实证证素最多见，寒凝证素最少，两组中医虚证证素较实证证素所占比例少，表明糖尿病合并急性心肌梗死早期临床表现、病机以急性变证特征为主，消渴病病机特点为次。中医学认为“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，病机以“阳微阴弦”为主，虚证或虚实夹杂多见。本文观察到中医证素分布与中医认识不同，原因可能在于现代采用中西医结合方法，两组患者早期行PCI治疗分别达87.62%、86.01%，急性心肌梗死早期开通梗塞相关血管，使心脉气血通畅，气血达于四末，致使现代临床上见到真心痛的临床表现、病机特点与传统观念不同，现代临床急性心肌梗死以实证证素最多见，临床死亡率也大大下降，改变了旦发夕死，夕发旦死的局面。实证证素中热毒占比较大，原因可能是地域差异，南方气候湿热，现代生活习性改变有关，故痰湿、火热等实证较多［10］；或消渴病燥热灼伤阴血，血脉涩滞，瘀血燥热相互搏结，正如《医宗己任》篇说“消之为病，源于心火炎炽”。

与非糖尿病患者比较，糖尿病合并急性心肌梗死仍有其自身特点，受糖尿病日久影响，糖尿病合并AMI时中医虚证中气虚、阳虚、阴虚证素所占比例高于非糖尿病组，说明在急性变证标实为主的同时兼夹消渴病本虚病机特点，出现虚实夹杂之证。康兴霞等［11］认为糖尿病阴虚燥热，伤津耗气；气阴两虚是消渴合并胸痹心痛的发病基础，在糖尿病并发冠心病的发病过程中起到了重要的作用，这与单纯的胸痹心痛不同。符显昭等［12］认为消渴的基本病机是气阴两虚，燥热为主要兼夹之邪，常贯穿于消渴病发病的始终。虚证证素表现与急性心肌梗死心功能密功相关，糖尿病患者冠状动脉血管病变更复杂严重，较易发生心功能不全，故糖尿病组虚证证素多于非糖尿病组。

综上所述，糖尿病合并急性心肌梗死冠脉多支病变发生率高，心衰并发症多且严重。早期中医证素以标实为主，血瘀、痰阻、热毒实证证素多见。但仍有其自身特点，易兼夹消渴病本虚病机特点，气虚、阳虚、阴虚证素所占比例高于非糖尿病，出现虚实夹杂之证，病机复杂多样。

参考文献

［1］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］.中国糖尿病杂志，2014，22（8）：2-42.

［2］中华医学会心血管病学分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管杂志，2010，38（8）：675-690.

［3］中华医学会心血管病学分会.不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-304.

［4］中国医师协会中西医结合医师分会.急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识［J］.中国中西医结合杂志，2014，34（4）：389-393.

［5］朱文锋．证素辨证学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：25-28.

［6］梁启权，曾胜宏.糖尿病对急性心肌梗死病死率的影响［J］. 2010，30（1）：21-22.

［7］张小丹.老年糖尿病合并急性心肌梗死的临床特点分析［J］.临床合理用药，2014（7）8：130.

［8］左鹏飞，马根山.糖尿病急性心肌梗死患者的临床特点及随访研究［J］.东南大学学报：医学版，2014，33（2）：182-186.

［9］窦存芳.糖尿病初发急性心肌梗死发病特点分析［J］.中国误诊学杂志，2010，10（2）：296-297.

［10］吴伟，刘勇，李荣，等.急性心肌梗死患者证候特点的回顾性研究［J］.广州中医药大学学报，2012，29（5）：502-504.