益气养阴活血祛湿法干预稳定型冠心病心力衰竭及对心室重构的影响*

晋玉梅　杨宇平　方　芳　钱　晋　郭华伟△　吴　蕾　陈　洁（.上海市奉贤区中医医院，上海0400；.新乡医学院，河南新乡453003）



益气养阴活血祛湿法干预稳定型冠心病心力衰竭及对心室重构的影响*

晋玉梅1杨宇平2方芳1钱晋1郭华伟1△吴蕾1陈洁1
（1.上海市奉贤区中医医院，上海201400；2.新乡医学院，河南新乡453003）

【摘要】目的观察益气养阴、活血祛湿法干预稳定型冠心病心力衰竭（气阴两虚、血瘀湿阻证）及对心室重构的影响。方法将患者90例按随机数字表法分为治疗组和对照组各45例，对照组采用西医常规治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加用三参归芪合剂，观察治疗前后两组患者的临床疗效，6分钟步行实验及心脏右心室舒张末期直径（RVEDD）、左心室舒张末期直径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）变化情况。结果中医症状疗效比较，治疗组显著优于对照组（P＜0.01），6分钟步行实验治疗前后两组患者均明显好转（P＜0.05），但治疗后治疗组与对照组比较也有差异（P＜0.05）。心动超声，两组治疗前后RVEDD、LVEDD无统计学意义，LVEF在治疗前后差异明显。结论益气养阴，活血祛湿法治疗稳定型冠心病心力衰竭，有肯定疗效。

【关键词】益气养阴活血祛湿法稳定型冠心病心力衰竭心室重构

由于人口的老龄化，冠心病所致的心力衰竭总的发患者数在不断增加。严重威胁着人们的健康和生命。冠心病已成为导致心力衰竭的首要原因，约占心力衰竭患者的70%。近年来，中医中药在冠心病心力衰竭治疗上取得了较好的疗效，临床资料显示中药对慢性心力衰竭心室重构有明显疗效［1-2］。2013年以来，笔者以中药治疗为主，中西医结合的方法治疗稳定型冠心病心力衰竭，对98例患者进行临床研究，观察患者的临床症状，6分钟步行试验及心室重构情况，疗效肯定。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择冠心病诊断标准参照《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》［3］的相关标准。心功能分级采用NYHA心功能分级方法。6分钟步行试验参照2007年中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》制定标准［4］。6分钟步行距离＜150 m为重度心衰；150～450 m为中重度心衰；＞450 m为轻度心衰。中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》相关标准，辨证属气阴两虚，血瘀湿阻证［5］。症状积分评定：参考《中医心病诊断疗效标准与用药规范》［6］。纳入标准：1）以心功能Ⅱ～Ⅳ级的稳定型冠心病心力衰竭患者为主要研究对象；2）符合相关疾病诊断标准及中医辨证标准；3）患者年龄45～76岁。4）知情同意，志愿参与。

1.2临床资料选择符合病例选择标准的上海市奉贤区中医医院2013年1月至2014年12月的门诊和住院患者98例，年龄45～76岁，按就诊顺序随机分为两组。治疗组45例，男性25例，女性20例；年龄45岁10个月至76岁；病程1年至16年2个月；心肌梗死后者24例，接受了介入治疗17例，急性冠脉综合征和冠心病心绞痛患者21例；经历过急性心力衰竭发作住院治疗后相对稳定25例，慢性心力衰竭稳定期23例，伴发偶发性室性早搏8例，合并右束支传导阻滞5例，合并左束支传导阻滞2例，伴发房性早搏3例，合并心动过缓1例；心功能Ⅳ级3例，心功能Ⅲ级21例，心功能Ⅱ级24例。对照组45例，男性26例，女性19例；年龄45岁至75岁8个月；病程1年9个月至15年；心肌梗死后者26例，接受了介入治疗19例，急性冠脉综合征和冠心病心绞痛患者24例；经历过急性心力衰竭发作住院治疗后稳定25例，慢性心力衰竭稳定期25例；伴发偶发性室性早搏8例，合并右束支传导阻滞4例，合并左束支传导阻滞3例，伴发房性早搏3例，合并心动过缓1例；心功能Ⅳ级2例，心功能Ⅲ级22例，心功能Ⅱ级26例。实验前均接受不同程度的中药饮片或中成药或中医综合治疗。两组在心率、呼吸、血压、体质量、合并症及心功能分级等各方面条件基本齐同。实验结束后，对照组中，3例因血压过低停服依那普利，1例因咳嗽将依那普利改为厄贝沙坦而中止试验，1例因心动过缓停服倍他乐克而终止试验，治疗组因1例长期外出而脱落治疗。两组患者坚持到终点者各45例。

1.3治疗方法对照组给予西药常规治疗。马来酸依那普利片（国药准字H32026567扬子江药业集团）10 mg，每日2次；酒石酸美托洛尔（国药准字H32025391，阿斯利康制药有限公司）12.5 mg，每日2次；安体舒通25 mg，每日1次，阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司）0.1 g，每晚1次。阿托伐他汀钙片（国药准字H20051407，大连辉瑞制药有限公司）20 mg，每晚1次及必要的冠心病二级预防基础用药，酒石酸美托洛尔根据病情调整用量，必要时加用利尿剂。治疗组：在对照组用药方法基础上，加服三参归芪合剂：玄参20 g，党参20 g，川芎12 g，当归15 g，益母草12 g，黄芪20 g，山楂15 g，丹参15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，葛根10 g。上海市奉贤区中医院制剂室制备。XL-C型煎药机，制备成100 mL/包，每剂2袋，每次100 mL，每日2次，饭后1.5 h服用，疗程均为12周。

1.4观察指标临床症状改善情况，包括舌苔、脉象。6分钟步行试验：要求患者在环境安静、通风良好、温度适宜、平直的走廊尽可能远地行走。每个患者每次测量4次，取结果的平均值。超声心动图变化：右心室舒张末期直径（RVEDD），左心室舒张末期直径（LVEDD），左心室射血分数（LVEF）。安全性评价，比较两组患者治疗前后相关指标，如：血常规、肝肾功能、尿常规、电解质、心肌酶谱、血糖、凝血功能、心电图等以及可能出现的其他不良反应。

1.5疗效标准1）心功能疗效评定［6］。临床近期治愈：各项检查指标基本恢复，心功能纠正Ⅰ级，症状、体征完全消失。显效：症状、体征及各项检查有所改善，心功能进步Ⅱ级以上，但未达到Ⅰ级心功能。无效：心功能无明显变化或加重或死亡。2）中医疗效判定标准［6］。患者临床症状和体征消失或基本消失，各项相关证候积分总和减少≥95%。显效：患者临床症状和体征显著改善，各项相关证候积分总和减少≥70%且＜95%。有效：患者临床症状和体征均有好转，相关证候积分总和减少≥30%且＜70%。无效：患者临床症状和体征无明显改善甚或加重，证候积分总和减少＜30%。

1.6统计学处理应用SPSS16.0统计软件处理。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用Ridit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者治疗前后心功能比较见表1。两组患者治疗后心功能较本组治疗前均有显著改善（P＜0.05 或P＜0.01），同时治疗后，治疗组心功能改善优于对照组（P＜0.01）。

表1　两组治疗前后心功能分级分布情况比较（n）

2.2两组患者治疗前后6分钟步行试验比较见表2。两组患者治疗后步行试验均优于治疗前（P＜0.05）。治疗后，两组步行试验结果比较，治疗组明显优于对照组（P＜0.05）。

表2　两组治疗前后6分钟步行试验比较（m，±s）

表2　两组治疗前后6分钟步行试验比较（m，±s）

组别　n　治疗前　治疗后治疗组45　 179.7±21.5　 348.6±23.4*△　对照组45　 170.8±22.7　 299.2±26.5*

2.3两组患者治疗前后超声心动图情况比较见表3。超声心动图分别检测RVEDD、LVEDD、LVEF 3个指标，结果显示治疗组仅有LVEF在治疗前后显著改善（P＜0.05），且该指标显著优于对照组治疗后（P＜0.05）。

表3　两组治疗前后RVEDD、LVEDD、LVEF比较（±s）

表3　两组治疗前后RVEDD、LVEDD、LVEF比较（±s）

组别　时间　LVEF（%）RVD（mm）LVEDD（mm）治疗组　治疗前　36.62±7.29 （n=45）　治疗后　55.74±7.86*△　对照组　治疗前　38.43±7.58 25.17±3.10　 57.39±4.68 24.78±3.21　 56.27±4.30 23.98±3.05　 54.48±4.55 （n=45）　治疗后44.31±7.33 24.17±3.11　 55.01±4.34

2.4两组患者治疗前后中医证侯体征总积分情况比较见表4。两组患者治疗后中医证候体征积分均较治疗前显著改善（P＜0.05或P＜0.01），治疗后的治疗组患者显著优于对照组（P＜0.01）。

表4　两组治疗前后中医证侯体征总积分比较（分，±s）

表4　两组治疗前后中医证侯体征总积分比较（分，±s）

组别　n　治疗前　治疗后治疗组45　 15.78±21.50　 4.74±1.73**△△　对照组45　 14.88±5.16　 10.42±3.61*

2.5两组中医证候疗效比较见表5。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.01）。

表5　两组中医证候疗效比较（n）

2.6不良反应治疗后查血常规、肝肾功能、尿常规、电解质、心肌酶谱、血糖、凝血功能与治疗前比较均无明显异常，心电图治疗组在治疗前后心肌缺血及心律失常方面有明显改变，但未做统计学处理分析。对照组1例再发心绞痛后行冠脉造影植入支架治疗，3例在治疗中有腹胀恶心纳呆等不适，但仍坚持治疗到终点。治疗组均无异常情况出现，两组患者均没发现出血或其他不良反应。

3　讨　论

心力衰竭是冠心病最常见的并发症之一，严重影响患者生活质量。心力衰竭的治疗不仅要改善患者临床症状，提高生活质量，同时更应考虑到患者远期的预后情况，降低心力衰竭的病死率。近年来随着利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI及ARB等药物被广泛用于心衰治疗，显著改善了心衰患者的预后，延缓病情的进一步恶化。但是心力衰竭患者发病后，5年死亡率仍高于40%；特别是老年患者，其发病后2年死亡率高达27% ~33%。由此可见，解决高死亡率、低生存率仍是临床治疗心力衰竭的难题［7］。中医治疗心衰的理论体系较为完善，并且在临床上取得了较好的效果［8］。2004年中华医学会将心力衰竭的中医证候分型总结为气阴两虚、气虚血瘀以及阳气亏虚血瘀3个证型［9］。以往的研究资料也显示多为心阳气虚水气凌心，气虚血瘀水湿内停，而气阴两虚，痰阻血瘀证型报道少见。笔者在临床上观察到，冠心病发展到心力衰竭时，多表现为心悸，气短，口干，心烦，眠差，舌红或暗红有瘀斑，舌苔薄黄，脉沉细等气阴两虚之证候。复习古籍，《伤寒论》曰“久病心脏细数无力”，当属心衰代偿期心率增快和由此导致的症状体征表现。此病患者人群年龄高，病程较长，极易伤气耗阴导致气阴两虚，西药扩血管利尿及神经内分泌拮抗剂的广泛应用也可能消耗心气损伤阴液从而加重气阴的亏损。于清华等［10］认为慢性心力衰竭早期多为气阴两虚，李七一［11］也认为心衰多偏阴虚，其病机以阴虚为多，这些都给我们的试验研究提供了依据。本病病位在心，涉及肾肺脾诸脏。病机为本虚标实。气阴两虚为本，瘀血内阻，水湿停滞为标。气阴两虚是发生心衰的基础，湿阻血瘀是其病理关键。故拟以益气养阴、活血养血兼祛湿通络之法，遂以八珍汤和丹参饮为基础方加减，自拟三参归芪合剂施用于患者，疗效确切。方中人参大补元气，生津止渴，黄芪补气养血，二者相伍，益气养阴是为君；玄参、葛根滋阴养心，当归养血育阴，阴中求阳是为臣；丹参、益母草、山揸、川芎活血养血而通络，茯苓泽泻健脾益气而祛湿浊，共为佐使。诸药合用具有补气养阴、活血祛湿通络之功［12］。

冠心病发展到心力衰竭之后，多表现为诸脏虚损，虚实夹杂，加之多种药物的叠加应用，胃肠道淤血，消化功能减退，血压下降，电解质紊乱，肝肾功能代偿不良，患者往往不能耐受药物的作用。本制剂中，黄芪、人参补气养阴辅助正气，增强抵抗力，山楂茯苓健脾和胃促进消化，改善胃肠功能。茯苓、泽泻、益母草，化湿利水减轻心脏后负荷，山楂丹参、益母草、山揸、川芎活血扩血管改善前负荷，本制剂应用3个月后，活动耐力、心功能指数、6分钟步行实验及左心室射血分数均有明显提高。RVEDD、LVEDD也有相对改善，与对照组相比虽然无统计学意义，但也延缓了疾病的进展。本研究提示，本制剂是否与具有调节集体免疫及神经内分泌系统、增强抗病能力、改善心室重构的作用需以后大样本，长疗程的进一步观察研究。

参考文献

［1］程民，蒋春海，黄萍. 1012例生脉注射液不良反应/事件分析［J］.安徽医药，2011，15（2）：250-253.

［2］顾颖敏，叶穗林，吴义锋.生脉散对慢性心衰心室重塑作用的临床研究［J］.实用中医内科杂志，2008，22（5）：63-65.

［3］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（3）：195

［4］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076-1095.

［5］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：76-84.

［6］沈绍功，王承德，闫希军．中医心病诊断疗效标准与用药规范［M］.北京：北京出版社，2002：6-12.

［7］王敏.益气复脉注射液治疗缺血性心肌病心衰患者临床疗效［J］.当代医学，2010，16（27）：47-48.

［8］许瑞，顾健霞.慢性心力衰竭中医研究进展［J］.继续医学教育，2015，29（4）：110-111.

［9］冠心病中医临床研究联盟，中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会，中华中医药学会心病分会，等.慢性心力衰竭中医诊疗专家共识［J］.中医杂志，2014，55（14）：1258-1260.

［10］于清华，尚坤.中西医结合治疗心力衰竭（气阴两亏证）60例疗效观察［J］.长春中医药大学学报，2010，26（2）：220-221.

［11］赵惠，司亮．李七一教授治疗慢性充血性心力衰竭的经验［J］.国医论坛，2005，20（6）：9．

［12］钱晋，杨宇平，陈洁，等.三参归芪合剂干预冠心病心力衰竭及血浆NT-proANP水平的临床研究［J］.中医学报，2015，30（6）：881-883.

Clinical Study on Intervention of Qi-tonifying，Yin-nourishing，Blood-promoting and Dampness-dissolving Recipe on Coronary Heart Disease with Heart Failure and Effects on Cardiac Remodeling JIN

Yumei，YANG Yunping，FANG Fang，et al.
Fengxian Traditional Chinese Medicine Hospital of Shanghai，Shanghai 201400，China.

【Abstract】Objective：To observe the effects of Qi-tonifying，Yin-nourishing，blood-promoting and dampnessdissolving recipe on the intervention of coronary heart disease with heart failure and the effect on cardiac remodeling. Methods：90 patients with coronary heart disease with heart failure in stationary phase of Qi-Yin-asthenia and phlegm-stagnation and blood stasis syndrome were randomly divided into 2 groups：the treatment group and the control group. All cases were given conventional therapy including Enalapril，Betaloc，Antisterone and Aspirin；then the treatment group was given Sanshen guiqi decoction. Before and after treatment，the clinical effects were observed：6-minute walk test and the changes of RVEDD，LVEDD and LVEF. Results：The therapeutic effect on syndrome of TCM and heart function of the treatment group were better than that of the control group（P＜0.01）. The level of 6-minute walk test of both groups increased，compared with that before treatment（P＜0.05）；after treatment，the levels of 6-minute walk test and LVEF of the treatment group were better than those of the control group（P＜0.05），and there was no difference between the two groups in the levels of RVEDD and LVEDD. Conclusion：Qi-tonifying，Yin-nourishing，blood-promoting and dampness-dissolving recipe has curative effect on the treatment of coronary heart disease with heart failure.

【Key words】Qi-tonifying and Yin-nourishing；Blood-promoting and dampness -dissolving recipe；Coronary heart disease with heart failure；Cardiac remodeling

*基金项目：上海市奉贤区卫生局科委资助项目（奉卫科2012-5）

通信作者△（电子邮箱：735094316@qq.com）

中图分类号：R541.4

文献标志码：B

文章编号：1004-745X（2016）02-0320-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.046

收稿日期（2015-11-18）