腹腔镜诊治少见的横结肠梗阻一例

夏绍荣 李小军 张明堂

·短篇报道·

腹腔镜诊治少见的横结肠梗阻一例

夏绍荣 李小军 张明堂

1 荣独山.X线诊断学.上海:上海科学技术出版社,1988.101-105.

2 倪晓兵.间位结肠综合征的超声诊断及临床意义.生物医学工程与临床,2002,2:47-49.

3 高咪,刘香,胡静雯,等.间位结肠引起右上腹痛1例.胃肠病学，2013,18:765-766. DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2013.12.017.

4 柯重伟,丁丹.腹腔镜技术在急性腹膜炎诊治中应用.中国实用外科杂,2015,35:560-561.D0I:10.7504/CJPS.ISSN.1005-2208.2015.05.33.

5 孙继伟,沈俊.腹腔镜手术在40例外科急腹症诊治中的应用价值.实用临床医药杂志,2015,19:206-207.DOl:10.7619/jcmp.201521081.

333304 江西乐平，乐平矿务局第一职工医院普外科(夏绍荣、李小军)，放射科(张明堂)

夏绍荣，Email:doctorxsr@sina.com

R656.1

B

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.024

图1 腹部立位X线片示：右膈下间隙明显增宽，有含气组织进入，右肝有组织覆盖 图2 腹部CT

2016-03-10)

病人：男性，58岁，因“右上腹间歇性疼痛月余，持续性疼痛并加重19 h”于2016年1月18日入我院。病人于1个多月前无明显诱因出现右上腹疼痛，进食后、排便前、活动后加重，疼痛不放射。平卧、排便、晨起腹痛减轻或消失。在当地医院就诊，诊断不详，予抑酸治疗，症状无缓解。于19 h前右上腹呈持续性钝痛，并进行性加重，站立行走时疼痛剧烈，伴有恶心，呕吐少量胃内容物,稍感腹胀，无发热。既往体健，否认有“胃病”史。发病近期大便次数、排便量减少。入院体检:生命体征平稳，心肺未见异常。巩膜无黄染，腹稍膨隆，无胃肠型；腹肌紧张，以上腹部明显；满腹压痛、反跳痛，以上腹部为甚。肝脾触诊不满意。肠鸣音0～1次/min，移动性浊音阴性，肝、肾区无叩痛。白细胞计数为9.7×109/L(N 0.90,L 0.1),肝肾功能、血尿淀粉酶、大小便检查均无异常。腹部立位片(图1)示：右膈下间隙明显增宽，有含气组织进入，右肝有组织覆盖。腹部CT(图2):右上腹间位结肠。入院诊断：①急性弥漫性腹膜炎；②间位结肠综合征；③消化道穿孔待排。入院后，完善术前准备，在气管插管静脉麻醉下行急诊腹腔镜探查术。腹腔镜探查发现小肠明显胀气，腹腔内有少量的稀薄脓液，无脓苔。推开小肠，见大网膜臃长，肥厚。右半大网膜以及横结肠右、中部分上移，嵌入右膈下，嵌入的大网膜与膈肌粘连，明显充血、水肿、渗出；嵌入的横结肠因被粘连于膈下大网膜的牵拉呈锐角，肠管受压，轻度水肿，未发现坏死穿孔。渗出的稀薄脓性液体沿右结肠旁沟流入盆腔，盆腔积脓液40～50 ml，吸尽。继续探查其他脏器，着重探查胃、十二指肠球部、胆囊、阑尾以及其他肠管，未发现穿孔等病变。术中诊断：①间位结肠综合征；②急性弥漫性腹膜炎。腹腔镜下分离粘连，切除炎症明显及右侧臃长的大网膜，横结肠复位并将其系膜固定在胃大弯近侧系膜上，盆腔置引流管。术后症状消失，术后5 d病愈出院。

讨论 ①诊断：间位结肠综合征指结肠(多为肝曲)由肝前间隙或肝后间隙进入肝脏与横膈之间而引起上腹不适、腹胀、呕吐、腹痛等一系列综合征。其成因并不在结肠本身，肝脏下移和位置异常为其形成基础。间位结肠平时可无症状或症状较轻，当嵌入的结肠发生梗阻时，常有上腹部剧烈疼痛，可放射至肩背部，并伴有憋气感。本病的诊断主要依靠腹部X线片或CT检查，表现为肝与横膈间有透光区，相对应肝脏表面产生弧形压迹[1]。另外，超声检查有相应的影像学特征[2]。②鉴别诊断：本病需先与消化道穿孔鉴别。间位结肠X线片可见膈下气体透光区有一光滑肠管壁边界，相对应肝表面有局部弧形压迹(图1)，CT图像可见结肠皱褶(图2),改变体位图象变化不大，临床上通常无急性腹膜炎体征。消化道穿孔膈下游离气体为半月形透光影，肝表面无压迹，体位变动可使膈下透光区改变，临床上多有急性弥漫腹膜炎体征。本例临床上既有急性弥漫腹膜炎体征，又有膈下气体，如对间位结肠综合征认识不足，极易误诊。另外，据相关资料[3]报道,间位结肠可合并其他疾病，如合并胃溃疡穿孔、幽门梗阻、肠系膜淋巴肉瘤、结直肠恶性肿瘤等疾病，可产生多种临床表现，诊断时应予以重视。③治疗：大多数间位结肠综合征病人经保守治疗后症状可以缓解，当其发展为外科急腹症或合并有外科疾病时，方需手术介入。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜探查术因其微创、视野广、直视病灶、准确率高、技术日渐成熟等因素，已逐步运用于急腹症诊治中[4]。本例因出现明显手术指征，术前不能完全排除消化道穿孔的可能，且无腹腔镜手术的禁忌证，因此采取急诊腹腔镜探查术。通过腹腔镜探查，使本例诊断得到进一步明确。间位结肠综合征手术目的为结肠复位并固定；关闭或缩小膈下间隙；处理其并发症。在急腹症手术中，有资料[5]显示，术中出血、手术切口长度、手术并发症、术后排气时间、术后住院时间等方面，腹腔镜手术较开放手术相比有明显优势。本例经腹腔镜手术治疗，术后次日症状消失，术后5 d病愈出院，印证了以上观点，显示了腹腔镜手术治疗间位结肠综合征所致急腹症的优势。但值得注意的是，间位结肠综合征可合并有其他疾病[3]，在腹腔镜下处理其他合并症困难时，及时中转开腹也不失为明智之举。