医护携手ICU神经外科重症治疗路径管理的效果分析

谢秀华, 李晓鹏, 董正惠

(新疆医科大学第一附属医院重症医学科一病区, 乌鲁木齐　830054)

医护携手ICU神经外科重症治疗路径管理的效果分析

谢秀华, 李晓鹏, 董正惠

(新疆医科大学第一附属医院重症医学科一病区, 乌鲁木齐830054)

摘要:目的探讨医护携手共同管理ICU神经外科重症治疗路径对患者的效果。方法选择新疆医科大学第一附属医院2014年2-10月开展临床路径管理之前的ICU收治的神经外科重症(动脉瘤、脑出血、脑外伤)患者365例作为对照组，采用常规医疗、护理模式。选择新疆医科大学第一附属医院2015年2-10月ICU收治的神经外科重症(动脉瘤、脑出血、脑外伤)患者371例作为试验组，采用路径管理模式，比较患者ICU留置时间、平均机械通气时间，并统计患者ICU死亡率。结果试验组动脉瘤患者ICU留置时间为(9.99±1.52)d，平均机械通气时间为(104.60±12.28)h，死亡率为5.04%，均低于对照组的ICU留置时间(12.40±1.76) d，平均机械通气时间(114.80±13.50)h，死亡率13.60% ;试验组脑出血患者ICU留置时间为(9.36±0.67)d，平均机械通气时间为(83.30±4.58)h，死亡率为4.12%，均低于对照组的ICU留置时间(12.11±1.28)d，平均机械通气时间为(98.50±2.79) h，死亡率为11.96% ; 试验组脑外伤患者ICU留置时间为(7.4±1.61) d，平均机械通气时间为(68.00±12.11) h，死亡率为7.69%，均低于对照组的ICU留置时间(10.74±1.02) d、平均机械通气时间(83.30±11.10) h、死亡率15.63%(P<0.05)。结论医护携手ICU神经重症治疗路径管理能缩短动脉瘤、脑出血、脑外伤患者ICU留置时间、平均机械通气时间，降低死亡率，提高ICU的救治水平。

关键词：医护携手； 神经外科重症； 路径管理

临床护理路径(Clinical Nursing Pathway ，CNP)是一个可以预先决定起点和终点的流程，其功能是运用图表的形式提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制质量和经费，是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式[1]，重症临床路径(critical pathway)相对于其他科室的临床路径有着较大差异，更要求治疗及监护的及时性、有效性及精准管理。神经外科重症疾病多，危重症比例高，在其围手术期常需要进入ICU重症监护。神经外科各亚专业疾病又有不同的重症治疗关键环节，但不能保证所有医护人员都熟练掌握这些重症治疗的管理流程，因而易造成患者临床结局的差异。本研究引入针对神经外科重症(动脉瘤、脑出血、脑外伤)疾病的基于循证的重症临床路径管理，取得较好效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2014年2—10月新疆医科大学第一附属医院神经外科ICU收治的重症(动脉瘤、脑出血、脑外伤)患者365例作为对照组，其中动脉瘤110例，脑出血95例,脑外伤160例；男性218 例,女性 147例 ；年龄21～75岁，平均52.5岁；急性生理学及慢性健康状况Ⅱ(acute physiology and chronic health evalu-ationⅡ,APACHEⅡ)评分≥15分210例，APACHEⅡ评分≤15分155例; 格拉斯哥昏迷评分≤8分204例、格拉斯哥昏迷评分8～12分161例；选择2015年2—10月新疆医科大学第一附属医院神经外科ICU收治的重症(动脉瘤、脑出血、脑外伤)患者371例作为试验组，其中动脉瘤119例,脑出血96例,脑外伤156例；男性221例,女性150例。年龄19～74岁，平均51.4岁；APACHEⅡ评分≥15分215例，APACHEⅡ评分≤15分156例;格拉斯哥昏迷评分≤8分208例，格拉斯哥昏迷评分8～12分163例。两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组对照组采用常规医疗、护理模式，了解患者术前及术中情况，记录患者转入ICU时及转入ICU后情况，并监测其变化。护士及时、准确执行医嘱，观察患者的生命体征及意识状态，正确记录，发现异常时及时与医生沟通。

1.2.2试验组采用医护携手实施神经外科重症治疗路径模式，由护士长带领护理组长、责任护士与医生共同查房，业务学习临床路径中各监测指标的目标值，讨论患者病情及监护要点，共同完成患者的诊疗计划。具体如下：(1)了解患者术前及术中情况，与医生一起接诊，了解术前患者既往史、CT检查情况、意识状态、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、HUNT-HESS分级；术中出血量、血管活性药等特殊药物名称及用量、血气结果及补液量、尿量、引流管名称及引流量、术程长短、有无异常发生等。(2)记录患者转入ICU时情况，监测并记录体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识、呼吸机相关指标、血气、中心静脉压(CVP)、血氧饱和度(SPO2)、 颅内压(ICP)等。熟知临床路径中监测指标要求的目标值。 掌握二氧化碳分压(PCO2)35～45 mmHg、氧分压(PO2)>80 mmHg[2]，SPO2>95%脑灌注压控制目标值50～70 mmHg、平均动脉压控制目标值70～90 mmHg、颅内压控制的目标值5～20 mmHg[3]。熟知脑灌注压、平均动脉压、颅内压三者之间的关系。遵照既定路径密切监测血气变化，监测颅内压、平均动脉压变化，保证脑灌注压，避免脑缺血发生。(3)记录患者转入ICU后情况并监测其变化观察并发症 有目的地观察瞳孔、意识、肢体活动情况、尿量等的变化，及时发现有无脑出血、脑梗塞、脑疝、下丘脑反应等并发症出现，减少护理监测、治疗的盲从性。监测使用镇静、镇痛药的不良反应，实时监测呼吸、血压、心率、心律状况，预见性的做好充分准备并及时纠正可能发生的呼吸及循环变化，避免发生脑低灌注压。(4)循环及容量管理： 使用CVP 、脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术(Pulse index continuous cardiac output (PICCO)等监测，协助医生寻找为避免诱发、加重神经源性肺水肿而适当限液与为满足脑灌注压又要保证液体输注量的平衡点。监测血糖，保持患者血糖在5～7.2 mmol/L范围内，餐后2 h血糖<10 mmoL/L[4]。另外，也应该避免低血糖(血糖<4.4 mmoL/L)[5]。血糖过低可能导致神经、脑细胞不可逆的损害[6]，警惕夜间葡萄糖输液量减少，胰岛素泵入量未同步调整监测血糖。(5)抗血管痉挛、癫痫药物管理：注意观察药物使用后可能出现的呼吸抑制。癫痫以及癫痫持续状态时要保持呼吸道通畅。(6)血栓的预防及观察： 配合医生做B超,筛查血栓、避免下肢输注液体、使用弹力袜及采用肢体气压治疗；观察肢体活动情况及颜色、温度；与医生沟通确定动脉还是静脉栓塞，以便决定患侧肢体摆放高度。(7)根据营养评估结果，营养师、ICU医生共同制定肠内营养的种类及剂量。(8)运用洼田饮水试验，尽早对患者进行吞咽功能检查。注意返流、误吸、潴留、上消化道出血等并发症的预防、观察。

1.3观察指标分别比较对照组、试验组动脉瘤、脑出血、脑外伤各病种患者的ICU留置时间和平均机械通气时间，并统计两组患者ICU死亡率。

2结果

2.1两组动脉瘤患者观察指标比较试验组动脉瘤患者ICU留置时间为(9.99±1.52)d，平均机械通气时间为(104.60±12.28)h，死亡率为5.04%，均低于对照组的ICU留置时间(12.40±1.76)d、平均机械通气时间(114.80±13.50)h、死亡率13.60%，差异均有统计学意义(P<0.05～0.01)，见表1。

表1　两组动脉瘤患者观察指标比较

注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01。

2.2两组脑出血患者观察指标比较试验组脑出血患者ICU留置时间为(9.36±0.67)d，平均机械通气时间为(83.30±4.58)h，死亡率为4.12%，均低于对照组的ICU留置时间(12.11±1.28)d、平均机械通气时间(98.50±2.79)h、死亡率11.96%，差异均有统计学意义(P<0.05～0.01)，见表2。

表2　两组脑出血患者观察指标比较

注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01。

2.3两组脑外伤患者观察指标比较试验组脑外伤患者ICU留置时间为(7.40±1.61)d，平均机械通气时间为(68.00±12.11) h，死亡率为7.69%，均低于对照组的ICU留置时间(10.74±1.02)d、平均机械通气时间(83.30±11.10)h、死亡率15.63%(P<0. 05)。 患者ICU留置时间、平均机械通气时间、死亡率均低于对照组(P<0.05),差异均有统计学意义(P<0.05～0.01)，见表3。

表3　两组脑外伤患者观察指标比较

注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01。

3讨论

作为ICU中应用最为广泛和最为频繁的机械通气能有效挽救病人生命。机械通气最为常见的并发症为VAP，该并发症是指病人以往无肺部感染的呼吸衰竭病人，在气管切开或气管插管给予机械通气措施干预48 h后，或在拔管 48 h内出现肺部感染；VAP发生率为9%～70%，死亡率为20%～71%，因此VAP成为造成病人病情变化、延长上机时间、导致呼吸机治疗失败甚至引起死亡的主要原因[7-9]。因此，医护携手积极引进一种行之有效的干预方案对于缩短留置时间、机械通气时间和减低死亡率具有重要临床价值。

医护携手运用临床路径对ICU脑出血、动脉瘤、脑外伤患者实施精细化目标管理，重点监测颅内压变化及血流动力学改变。颅内压可作为减少大脑二次损伤的预测因素。颅内压增高可造成患者脑灌注压降低、 脑实质缺血坏死等一系列损伤,进行早期发现、早期有效干预治疗。对改善患者愈后和提高临床救治水平有着重要意义；护士使用PICCO监测血流动力学，遵照路径治疗目标：保证全心舒张末期容积指数(GEDI)为680～800 mL/m2，心指数(CI)为3.5～5 L/(min·m2)，血管外肺水指数(ELWI)为3～7 mL/kg，有创平均动脉压(MAP)>65 mmHg。为医生根据PICCO监测数据调节液体量及血管活性药物的使用提供参考依据，护士也能及时给予相应的预见性护理，避免大脑低灌注引起的脑缺血以及高灌注引起颅内压增高、神经源性肺水肿，达到缩短留置时间、机械通气时间、减低死亡率的目的。

本研究显示医护携手实施ICU神经外科重症治疗路径管理能缩短动脉瘤、脑出血、脑外伤患者ICU留置时间、平均机械通气时间、降低死亡率。说明医护携手共同查房，按既定的临床路径，结合患者病情制定医、护诊疗计划，护士与医生共同关注治疗目标的实现，最终使患者得到了全程、连续、动态、优质的医疗、护理服务；提高了疾病的重症监护质量及ICU的救治水平； 与此同时护理工作目的明确、

条理清楚，护士不再是机械地执行医嘱，护士的专业理论水平得以提升。此项质量持续改进项目是在新疆医科大学一附院通过国际联合委员会评审后提出和实施的，为提升医疗、护理质量及患者诊疗安全而实施的一项有意义的改进项目。

参考文献：

[1]袁剑云,英立平．临床路径实施手册[M].北京:北京医科大学出版社,2002:1-14.

[2]中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识(2013版). 中国脑血管病杂志[J].2013,10(8):436-447.

[3]Kochanok PM，Carney N，Adelsoll PD，et a1.Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury infants children and adolescents[J].Pediatr Crit Care Med,2012，13(6)：78-82．

[4]Institute for Clinical Systems Improvement(ICSI).Preoperative Evaluation[M].Bloomington:Institute for Clinical Systems Improvement,2010:31-40.

[5]Diringer MN,Bleck TP,Claude HJ ,et al.Critical care management of patients following aneurlsmal subaraehnoid hemorrhage[J]. Neumerit Care,2011,15:211-214.

[6]朱慧芳,王爱民.危重患者血糖管理的研究进展[J].中华护理杂志,2012,47(5):478-480.

[7]杨筱敏,王丽.机械通气治疗Ⅱ型呼吸衰竭的方法探讨与护理[J].川北医学院学报，2004，19(2):115-116.

[8]苍艳.呼吸机相关性肺炎的护理研究[J].山西医药杂志，2012，41(10):1020-1021.

[9]孙丽娟.呼吸机相关性肺炎与集束化护理[J].医学信息，2011，24(11):512-513.

(本文编辑施洋)

Effects of doctor-nurse cooperation on neurosurgical ICU intensive care treatment path management

XIE Xiuhua, LI Xiaopeng, DONG Zhenghui

(Ward No.1 of ICU, the First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830054, China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of doctor-nurse cooperation on neurosurgical ICU intensive treatment path management. Methods365 vs 371 cases admitted to the neurosurgical intensive cases (aneurysm, cerebral hemorrhage, traumatic brain injury) from February to October in 2014 of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University without and with implementation of clinical path management were selected as control and trial groups respectively. The control group were treated with routine medical care model while the trial group were with path management model. ICU staying time (IST), the average duration of mechanical ventilation (ADOMV) and mortality were compared. ResultsIST of aneurysm, cerebral hemorrhage and traumatic brain injury trial patients were (9.99±1.52), (9.36±0.67) and (7.40±1.61) d, the ADOMV of aneurysm, cerebral hemorrhag and traumatic brain injury trial patients were (104.60±12.28), (83.30±4.58) and (68.00±12.11) h, and the mortality of aneurysm, cerebral hemorrhag and traumatic brain injury trial patients were 5.04%, 4.12% and 7.69% respectively, all which were lower than the control group, ie. IST: (12.40±1.76), (12.11±1.28) and (10.74±1.02) d; the ADOMV: (114.80±13.50), (98.50±2.79) and (11.10±2.33) h; and the motality: 13.60%, 11.96% and 15.63% respectively (all P were below than 0. 05). ConclusionThe doctor-nurse cooperation on neurosurgical ICU intensive care treatment path management can improve the level of treatment in ICU.

Keywords:Doctor-nurse cooperation; neurosurgical intensive care treatment path management

基金项目：新疆医科大学一附院自然科学基金项目(2014ZRQZ12)

作者简介：谢秀华(1970-)，女，本科，副主任护师，研究方向：外科重症护理。 通信作者：董正惠，女，硕士，主任护师，研究方向：急救、重症护理，E-mail:13579993677@139.com。

中图分类号：R741

文献标识码：A

文章编号：1009-5551(2016)07-0911-04

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2016.07.026

[收稿日期：2016-3-5]