丙泊酚闭环靶控输注联合伤害敏感指数指导下的瑞芬太尼靶控输注在妇科腹腔镜手术中的应用

王　宁， 张珍妮， 李　雪， 魏海东， 薛荣亮， 吕建瑞

(西安交通大学第二附属医院麻醉科,西安　710004； *通讯作者，E-mail: ljr2011@139.com)

丙泊酚闭环靶控输注联合伤害敏感指数指导下的瑞芬太尼靶控输注在妇科腹腔镜手术中的应用

王宁， 张珍妮， 李雪， 魏海东， 薛荣亮， 吕建瑞*

(西安交通大学第二附属医院麻醉科,西安710004；*通讯作者，E-mail: ljr2011@139.com)

摘要：目的观察丙泊酚闭环靶控输注联合伤害敏感指数(IoC2)指导下的瑞芬太尼靶控输注在妇科腹腔镜手术中应用的效果。方法拟行腹腔镜下输卵管、卵巢和子宫手术患者48例，随机分为对照组和IoC2组，每组24例。两组均采用丙泊酚闭环靶控输注和瑞芬太尼靶控输注，IoC2组根据IoC2值调整瑞芬太尼血浆靶浓度，而对照组根据血流动力学水平调整。记录术中丙泊酚、瑞芬太尼的用量、术中循环波动的次数以及血管活性药物的使用次数；记录术毕苏醒时间、拔管时间、拔管后视觉模拟评分(VAS)以及拔管期间不良反应的发生率。结果与对照组相比较，IoC2组术中瑞芬太尼用量减少(P<0.05)，低血压、心动过缓的发生率以及阿托品和麻黄碱的使用率降低(P<0.05)，术后苏醒时间、拔管时间、拔管后VAS及拔管期间不良反应发生率无显著性差异(P>0.05)。结论丙泊酚闭环靶控输注联合IOC2指导下的瑞芬太尼靶控输注行妇科腹腔镜手术，能减少麻醉性镇痛药用量，更好地维持术中血流动力学平稳。

关键词：二异丙酚；闭环靶控输注；伤害敏感指数；瑞芬太尼

临床麻醉中，麻醉药物的不合理使用导致麻醉过深或过浅都会给患者带来不良影响，而精准化麻醉、个体化麻醉是目前麻醉研究的主要方向之一。要做到精准化麻醉，全面精确的麻醉深度监测是必不可少的。在镇痛监测方面，目前还缺乏公认有效的特异性客观指标和监测方法。伤害敏感指数(IoC2)改变了以往根据交感神经系统反应来判断伤害性刺激的强弱，它是从脑电图成分中分离出中枢对伤害性刺激的反应而得出的一种新型的监测疼痛水平的指标[1]。IoC2于2013年通过ASA临床应用确认，目前国内外相关研究还非常少。本研究拟将丙泊酚闭环靶控输注与IoC2指导下的瑞芬太尼靶控输注联合起来应用于妇科腹腔镜手术中，通过观察对麻醉药物的用量、术中血流动力学波动以及术后恢复情况的影响，来评估IoC2指导术中镇痛药物用量的合理性和可行性。

1材料与方法

1.1一般资料

本研究已报医院医学伦理委员会批准，患者及家属均已签署知情同意书。

受试对象为2015-01～2016-01到我院妇科拟行腹腔镜下输卵管、卵巢和子宫手术患者，共48例，年龄20-60岁，ASAⅠ-Ⅱ级，所有患者术前无严重心、肺、肝、肾疾病及意识异常，无高血压病史，无慢性疼痛及服用阿片类药物病史。按随机数字表法分为两组：对照组和IoC2组，每组24例。

1.2麻醉方法

入室后，开放静脉通路，桡动脉穿刺行有创动脉压监测，两组患者均常规监测ECG、HR、BP、SpO2，连接脑电双频谱指数监测仪监测BIS值，连接丙泊酚闭环靶控输注系统。同时连接脑电麻醉深度多参数监护仪(Angel-6000D，深圳市威浩康医疗器械有限公司)监测脑电意识指数(IoC1)和伤害敏感指数(IoC2)。诱导前静脉输注复方氯化钠注射液10 ml/kg。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg静脉注射；闭环靶控输注丙泊酚，设定目标BIS值为50；靶控输注瑞芬太尼，设定血浆靶浓度4 ng/ml；静脉注射顺式阿曲库铵1.5 mg/kg，待BIS值稳定在50时行气管内插管，机械通气，呼吸参数为频率12次/min(气腹后调整为16次/min)，潮气量6-8 ml/kg，I∶E=1∶2，气道压力不超过30 cmH2O。维持SpO2至98%-100%，PETCO235-45 mmHg。麻醉维持：两组均闭环靶控输注丙泊酚，丙泊酚靶控输注采用Marsh药代动力学参数，设定目标BIS值为50；两组均靶控输注瑞芬太尼，采用Minto药代动力学参数,IoC2组根据IoC2值调整瑞芬太尼血浆靶浓度，使IoC2值维持在30-50，当IoC2值>50时，调整靶浓度升高1 ng/ml，IoC2值<30时，靶浓度降低1 ng/ml，调节范围设定2-6 ng/ml。对照组由麻醉医师根据血流动力学水平调整瑞芬太尼血浆靶浓度，维持HR 60-90次/min，MAP介入基础值±20%之间，每次调整梯度0.5-2 ng/ml，调整范围2-6 ng/ml。术中间断静脉注射顺阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)。缝皮时停用丙泊酚和瑞芬太尼，静注芬太尼1 μg/kg，手术结束等待清醒时拔管，并于拔管后送入麻醉恢复室继续观察。

循环干预方法：循环干预方法参考前期参考文献[2]。麻醉诱导前桡动脉穿刺置管后，待血压数值稳定后记录血压和心率数值，作为患者基础血压和基础心率。当术中出现循环不稳定：高血压(MAP>基础值120%或MAP>100 mmHg)、低血压(MAP<基础值80%或MAP<60 mmHg)、心动过速(HR>基础值120%或HR>100次/min)、心动过缓(HR<50次/min)时，首先调整瑞芬太尼血浆靶浓度，当I组IoC2值已介于30-50之间或两组瑞芬太尼血浆靶浓度已升至6 ng/ml或降至2 ng/ml，上述情况仍未得到控制，可考虑给予血管活性药物。高血压静脉推注乌拉地尔10 mg，低血压静注麻黄碱6 mg，心动过速静注艾司洛尔20 mg，心动过缓静注阿托品0.5 mg，必要时可重复给药。

1.3检测指标

观察并记录术中丙泊酚、瑞芬太尼的用量；记录术中循环波动的次数(高血压、低血压、心动过速和心动过缓)以及血管活性药物的使用次数；记录术毕两组患者的苏醒时间及拔管时间，记录拔管后即刻及拔管后1 h VAS以及拔管期间呛咳、躁动、恶心呕吐和术中知晓等不良反应的发生率。

1.4统计学分析

2结果

2.1一般情况

两组患者子宫手术和附件(输卵管、卵巢)手术比例各占50%。两组患者的年龄、手术时间以及术中丙泊酚用量比较差异无统计学意义(P>0.05)。IoC2组术中瑞芬太尼用量明显低于对照组(P<0.05，见表1)。

2.2术中循环波动及血管活性药物使用情况比较

两组患者在高血压、心动过速的发生率方面无显著性差异(P<0.05)，IoC2组低血压及心动过缓的发生率低于对照组(P<0.05)；血管活性药物使用方面，乌拉地尔和艾司洛尔两组间差异无统计学意义(P>0.05)，IoC2组阿托品和麻黄碱的使用率低于对照组(P<0.05，见表2)。

组别n年龄(岁)手术时间(min)丙泊酚用量[mg/(kg·h)]瑞芬太尼用量[μg/(kg·h)]对照组2438.4±9.2105.4±14.76.1±1.38.7±1.6IoC2组2439.6±10.1102.8±12.85.8±1.46.5±1.7*

与对照组比较,*P<0.05

表2两组患者术中循环波动及血管活性药物使用情况比较[例(%)，n=24]

Table 2Comparison of intraoperative cycle fluctuations and frequency of vasoactive drugs between two groups[cases(%),n=24]

组别高血压低血压心动过速心动过缓乌拉地尔麻黄碱艾司洛尔阿托品对照组8(33.3)8(33.3)4(16.7)10(41.7)5(20.8)7(29.2)3(12.5)6(25.0)IoC2组6(25.0)2(8.3)*3(12.5)4(16.7)*3(12.5)2(8.3)*0(0) 1(4.2)*

与对照组比较，*P<0.05

2.3苏醒期恢复情况比较

术后苏醒时间、拔管时间、拔管后即刻及1 h VAS评分两组间比较差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。两组拔管期间呛咳、躁动、恶心呕吐的发生率差异无显著性(P>0.05)，两组均无术中知晓的发生。

组别苏醒时间(min)拔管时间(min)拔管后即刻VAS评分拔管后1hVAS评分对照组10.7±2.511.6±3.14.6±1.54.2±1.7IoC2组8.3±2.19.7±3.84.4±1.74.8±1.9

两组患者各指标比较均P>0.05

3讨论

疼痛作为继血压、脉搏、心率、呼吸之后的“第五大生命体征”，越来越受到人们的重视，即使是胎儿期，伤害性刺激也会导致可检测到的应激反应的发生[3]。因此，预防、评估和治疗疼痛应该是患者医疗诊治过程中需要考虑的重要因素之一。然而，在全麻过程中，不同于已拥有了公认有效的监测方法的镇静和肌松深度监测，疼痛水平监测相对来说要复杂得多，目前临床上仍缺乏有效的评估指标。目前的研究多是通过心率变异性(HRV)以及基于此基础上的镇痛-伤害性刺激指数(ANI)来评估镇痛水平[4-6]，但这些指标都有其局限性，它们均是以自主神经系统活性的变化为基础，但实际上麻醉过程中患者交感神经活性的升高可能是由其他的因素引起而不全是由疼痛所引起的。研究表明,疼痛会引起脑电波能量值发生变化[7]，IoC2正是通过对脑电波波幅、频率以及眼轮匝肌的肌电活动进行监测，通过计算机快速计算和加工得出的疼痛深度指数。IoC2值范围为0-100，介于30-50被认为适合外科手术的疼痛深度范围[1]。本研究以IoC2为指标监测全麻期间镇痛程度并量化指导瑞芬太尼的靶控输注浓度，以精准化麻醉为目标，寻求平衡麻醉的最佳方案。

BIS监测是临床上最常用的麻醉镇静深度监测方法之一，且BIS值与丙泊酚的镇静深度有非常好的相关性，全麻期间BIS值维持在40-60最为理想，可确保消除患者麻醉中不良的回忆和记忆反应。本研究沿用以前的研究方法[8]，采用丙泊酚闭环靶控输注，以BIS值为麻醉镇静深度监测指标对靶控输注系统自动、及时地进行调整,避免了丙泊酚过量输注引起的机体抑制和浅麻醉引起的术中知晓。本研究中两组患者均将BIS反馈值设定为50,BIS值超过50持续10 s，丙泊酚靶浓度自动升高0.1 μg/ml；BIS值低于50持续10 s，靶浓度降低0.1 μg/ml，结果发现，两组患者术中BIS值均稳定于50左右，这就保证了两组患者镇静水平一致，剔除了镇静水平不同对血流动力学波动的影响。

我们的研究结果显示，在同样的镇静水平下，IoC2指导下的瑞芬太尼靶控输注相对于传统的根据血压、心率调节麻醉性镇痛药，可使术中的瑞芬太尼用量明显减少，并且在一定程度上缩短了术后苏醒时间及拔管时间，而拔管后的镇痛评分并未因为术中瑞芬太尼用量减少而增加。同时，我们观察到，IoC2组患者术中发生低血压及心动过缓的例数少于对照组，相应需要使用阿托品和麻黄碱调节的例数也少于对照组，说明手术过程中用IoC2量化麻醉性镇痛药，可减少术中血管活性药物的使用，使患者生命体征更为平稳。

我们同时对脑电麻醉深度多参数监护仪监测的脑电意识指数(IoC1)进行观察，发现IoC1与BIS值有良好的相关性，术中BIS值稳定于50左右，IoC1介于40-50之间，这与以往的研究结果相一致[9]。但由于目前对IoC1的研究相对有限，其与丙泊酚靶控输注之间的相关性还有待于进一步的研究和验证，而且目前的仪器设备和技术还无法实现IoC1指导下的丙泊酚闭环靶控输注，因此本研究依旧选用了经典的BIS指导下的丙泊酚闭环靶控输注。

综上所述，丙泊酚闭环靶控输注联合IoC2指导下的瑞芬太尼靶控输注行妇科腹腔镜手术，相较于传统的经验性用药，能减少麻醉性镇痛药用量，更好地维持术中血流动力学平稳。

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Application of closed-loop target controlled infusion(TCI)of propofol combined with pain and nociception index-guided remifentanil TCI in gynecological laparoscopic surgery

WANG Ning, ZHANG Zhenni, LI Xue, WEI Haidong，XUE Rongliang, LÜ Jianrui*

(DepartmentofAnesthesiology,SecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004,China;*Correspondingauthor,E-mail:ljr2011@139.com)

Abstract：ObjectiveTo explore the effects of closed-loop target controlled infusion(TCI) of propofol combined with pain and nociception index(IoC2)-guided remifentanil TCI in gynecological laparoscopic surgery.MethodsForty-eight patients undergoing gynecological laparoscopic surgery were randomly divided into control group and IoC2 group(n=24 in each group). Closed-loop TCI of propofol combined with remifentanil TCI were performed in both groups. Remifentanil target plasma concentration was adjusted according to the IoC2 value in IoC2 group and the level of hemodynamics in control group. The dosage of intraoperative propofol and remifentanil, the number of intraoperative cycle fluctuations and frequency of vasoactive drugs were recorded. The recovery time after surgery, extubation time, the incidence of adverse reactions during extubation and visual analogue scale(VAS)after extubation were also recorded.ResultsCompared with control group, the intraoperative remifentanil dosage was decreased in IoC2 group(P<0.05), and the incidence of hypotension and bradycardia and the frequency of taking atropine and ephedrine in IoC2 group were also reduced(P<0.05). There was no difference in the recovery time, the extubation time, the pain score after extubation and the incidence of adverse reactions between the two groups(P>0.05).ConclusionThe application of closed-loop TCI of propofol combined with IoC2-guided remifentanil TCI in gynecological laparoscopic surgery could reduce the dosage of narcotic analgesics and maintain the better intraoperative hemodynamic stability.

Key words:propofol;target controlled infusion;IoC2;remifentanil

基金项目：国家临床重点专科建设基金资助项目(2011873)

作者简介：王宁，女，1983-03生，硕士，主治医师，E-mail:wangningcare@163.com

收稿日期：2016-03-13

中图分类号：R614

文献标志码：A

文章编号：1007-6611(2016)06-0574-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.06.021