早期肠内营养治疗对急性重症胰腺炎患者炎性因子水平的影响及临床意义

李诗阳　王日兴　吕有凯　林芳崇　冯奇桃

(海南省农垦总医院急诊科，海南　海口　570311)

早期肠内营养治疗对急性重症胰腺炎患者炎性因子水平的影响及临床意义

李诗阳王日兴吕有凯林芳崇冯奇桃

(海南省农垦总医院急诊科，海南海口570311)

〔摘要〕目的探讨早期肠内营养治疗对急性重症胰腺炎患者炎性因子水平、细胞免疫功能的影响。方法130例重症胰腺炎患者根据不同营养治疗方式分为观察组74例，给予肠内营养治疗，对照组56例给予早期肠外营养治疗，治疗7 d后比较两组炎性因子水平、细胞免疫功能及临床症状改善情况。结果观察组住院时间、住院费用均明显低于对照组(P<0.05)；治疗后第3、7天，观察组肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8、IL-10、内毒素水平均明显低于对照组，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明显高于对照组，CD8+明显低于对照组(P<0.05)；观察组急性生理与慢性健康(APACHE-Ⅱ)评分、肠功能恢复时间、全身炎症反应综合征(SIRS)改善时间、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率和胰腺及胰周感染率均明显低于对照组(P<0.05)。结论早期肠内营养治疗有效减少了重症胰腺炎患者体内炎症细胞因子的分泌，提高了免疫功能，降低全身炎性反应及继发感染，改善了患者全身状况。

〔关键词〕重症胰腺炎；早期肠内营养；肠外营养；内毒素；炎性因子；免疫功能

急性重症胰腺炎是重症监护室(ICU)常见的一种急腹症，既造成胰腺局部严重损害，而且随着病情发展，又会造成机体多个系统、脏器官发生病理变化，具有并发症多、病情进展快、致死率高等特点〔1〕。急性重症胰腺炎病情凶险，目前主要以综合保守治疗为主，其中营养支持治疗是重要环节。临床相关研究显示，有效的营养支持治疗可以显著改善老年急性重症胰腺炎患者全身状况及预后，降低致死率〔2〕。本研究分析不同营养治疗方式对急性重症胰腺炎患者炎性因子水平、细胞免疫功能的影响。

1资料与方法

1.1一般资料2010年8月至2013年12月我院130例重症胰腺炎患者，均符合2007年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的诊断标准〔3〕。纳入标准：①均为首次发病，且发病48 h内入院；②急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分8～18分；③无精神或者智力障碍；④均签署知情同意书。排除标准：①自身免疫性、妊娠性、梗阻性胆源性胰腺炎；②合并免疫系统疾病、慢性感染性疾病；③合并其他对炎性因子、T细胞亚群有明显影响的疾病。随机数字表法分为观察组74例和对照组56例，两组性别、年龄、病情差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2方法两组入院后均给予标准治疗，包括胃肠减压、控制饮食、抑酸、液体复苏、补充血容量、胰酶分泌抑制、抗生素、解痉止痛及维持水电解质平衡等。病情基本稳定后给予营养支持治疗。治疗前行腹部X线、CT等检查，确定鼻空肠管放置位置。观察组给予早期肠内营养支持治疗，在胃镜辅助下将螺旋型鼻空肠管放置于屈氏韧带下20～30 cm处空肠内，第1天输注等渗盐水500 ml，以促进肠道蠕动和适应肠道，第2天输注等渗盐水、肠内营养乳剂(肠内营养混悬液，商品名：百普力)各500 ml，并给予L谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒口服，3次/d，每次0.67 g，第3天逐渐增加肠内营养混悬液的输注量，最大不超过15 000 ml，共治疗7～10 d，病情稳定后逐渐过渡至经口进食。对照组给予肠外营养支持治疗，将微量元素制剂、胰岛素、10%氯化钠、10%氯化钾、肠溶性维生素、水溶性维生素、脂肪乳剂、氨基酸溶液、葡萄糖等将各种营养成分3 L混合液，经中心静脉均匀输注；同时L谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒口服，3次/d，每次0.67 g；治疗7～10 d，病情稳定后逐渐过渡至经口进食。

表1　两组患者一般资料比较±s)

1.3检测方法于治疗前、治疗后第3、7天抽取患者静脉血5 ml，离心后待检。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)测定肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8、IL-10水平，采用鲎试验基质偶氮显色法检测患者内毒素水平，试剂盒均购于北京百晶生物技术有限公司，均严格按照试剂盒说明书进行操作；T细胞亚群水平采用流式细胞技术进行检测，将悬液置于流式细胞仪获取通道,当每管获取1万个细胞后采用Cellquset软件进行分析计算CD3+、CD4+、CD8+的百分率和CD4+/CD8+比值。

1.4评价指标全身炎症反应综合征(SIRS)评价标准〔4〕：①心率>90次/min；②体温<36℃或者>38℃；③白细胞计数<4×109/L或>12×109/L；④二氧化碳分压<32 mmHg；呼吸频率>20次/min。治疗期间监测患者上述指标，3项及以上指标好转即SIRS改善。多器官功能障碍综合征(MODS)诊断标准：出现休克，意识昏迷或嗜睡，哥斯拉昏迷评分<9分，血压<80 mmHg，氧合指数<300 mmHg，血小板计数<120×109/L，血肌酐浓度>106.08 μmol/L，总胆红素>0.21 μmol/L，肠鸣音消失或减弱，无自主排便。

1.5统计学方法采用SPSS17.0统计学软件进行t检验，χ2检验。

2结果

2.1两组住院时间、住院费用比较观察组住院时间、住院费用均低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2两组治疗前后炎性因子和内毒素水平比较治疗后两组TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、内毒素水平均低于治疗前(P<0.05)；观察组第3、7天TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、内毒素水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3两组治疗前后细胞免疫功能比较治疗后两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于治疗前，CD8+低于治疗前(P<0.05)；治疗后第3、7天，观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组，CD8+低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.4两组临床症状改善情况比较观察组APACHE-Ⅱ评分、肠功能恢复时间、SIRS改善时间、MODS发生率和胰腺及胰周感染率均明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表2　两组患者住院时间、住院费用比较±s)

表3　两组患者治疗前后炎性因子和和内毒素水平比较±s)

与治疗前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05；表4同

表4　两组治疗前后细胞免疫功能比较±s)

表5　两组临床症状改善情况比较±s)

3讨论

老年患者器代偿机能减退，储备功能不足，早期临床表现不典型，早期诊断困难、治疗复杂、预后多为不良。在重症急性胰腺炎的治疗中，营养支持的临床价值已经得到广泛认可〔5〕。越来越多的研究发现，体外营养支持虽然可以满足重症急性胰腺炎高代谢的需求，但是对胰液、胃酸分泌并无明显促进作用，而且长时间禁食造成肠屏障功能受到损害，加快了肠黏膜萎缩，造成内毒素或肠源性细菌发生移位，既加重或诱发MODS，还可能会引起胰腺感染，甚至导致患者死亡〔6〕。

国外研究显示〔7〕，在空肠处进行要素膳营养支持，避免了胰腺十二指肠、胃相、头相分泌。动物实验表明〔8〕，早期肠内营养支持可减轻重症急性胰腺炎大鼠模型内毒素和细菌移位，有效维持了肠屏障功能。临床相关研究显示〔9〕，早期肠内营养支持可以维持重症急性胰腺炎患者肠道内膜正常组织结构，使得肠道内菌群可以正常生长，减轻了肠屏障功能受到的损害，促进了胃肠道激素、消化液的分泌，肠蠕动加快，增强肠道防御能力。本研究表明早期肠内营养支持治疗效果优于肠外营养支持治疗，显著改善重症急性胰腺炎患者全身状况，减少了患者住院时间和住院费用；与临床研究结果基本一致〔10〕。

临床研究显示〔11〕，在重症急性胰腺炎发展过程中炎症因子起着重要的促进作用。毒素或者肺炎病原体通过不同途径将单核巨噬细胞激活，造成内毒素大量产生，而内毒素又不断与某些受体结合，从而将炎性介质激活，使得TNF-α、IL-1β、IL-6等大量合成与释放，造成炎症反应强烈失控，使得机体抗炎反应和促炎反应之间的平衡性失调，若不及时控制炎症反应和感染，有可能引起患者出现脏器衰竭〔12〕。本文中早期肠内营养支持治疗显著减轻重症急性胰腺炎患者急性期炎症反应，与研究成果较为接近〔13〕。主要原因可能为早期肠内营养支持维持了肠屏障功能，有利于减少内毒素吸收，从而缓和了重症急性胰腺炎患者急性期炎症反应；同时也与内毒素和细菌移位减少有关，避免了炎性细胞因子的合成与分泌〔14〕。T细胞亚群是人体免疫系统重要组成部分，当受到手术、外伤、疾病等应激性刺激时，T细胞亚群容易出现紊乱，从而导致免疫功能下降。临床研究显示〔15〕，当机体CD3+、CD4+百分率和CD4+/CD8+的比值下降时，表明机体此时处于免疫抑制状态，而当CD3+、CD4+百分率和CD4+/CD8+的比值升高时，表明机体免疫功能增强，而且加快了B细胞的分化与活化，使得体液免疫明显增强。因此，在重症急性胰腺炎患者治疗期间对T细胞亚群水平进行监测，对患者治疗效果及预后评价有重要作用。

综上，早期肠内营养治疗有效减少了老年重症胰腺炎患者体内炎症细胞因子的分泌，提高了免疫功能，降低全身炎性反应及继发感染，改善了患者全身状况。随后研究应当对肠内营养的配置、支持治疗时机及方法等进行深入探究，从而为改善重症胰腺炎患者预后提供更完善营养支持治疗方案。

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〔2014-12-17修回〕

(编辑苑云杰)

基金项目：海南省科学技术厅科技项目(No.20158316)

〔中图分类号〕R576

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)10-2429-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.054

第一作者：李诗阳(1968-)，男，副主任医师，主要从事消化道疾病研究。