老年短病程持续性房颤不同导管消融术式疗效比较

曾安宁　余吉西　石　建　陈荣兴　熊德高　杨钦宇　蔡冰冰　陶　嘉

(黔南州人民医院心内科，贵州　都匀　558000)

老年短病程持续性房颤不同导管消融术式疗效比较

曾安宁余吉西石建陈荣兴熊德高杨钦宇蔡冰冰陶嘉

(黔南州人民医院心内科，贵州都匀558000)

〔摘要〕目的探究两种不同导管消融术式对老年患者短病程持续性心房颤动(AF)的疗效差异。方法持续性AF病程小于2年并接受导管消融治疗的老年患者60例，其中接受环肺静脉隔离(CPVI)+左心房顶部+三尖瓣峡部线性消融术式的患者33例，纳入A组；接受CPVI +左心房顶部+二尖瓣峡部+三尖瓣峡部线性消融术式27例，纳入B组。观察记录两组接受手术总时间、CPVI时间、线性消融时间、X线曝光时间、术后房颤复发率、术后房性心动过速或心房扑动发生率。结果B组手术总时间、线性消融时间和X线曝光时间比A组明显要长(均P<0.05)；在术后AF复发率上，A组(33.3%)与B组(36.4%)差异不明显(P>0.05)；在术后房性心动过速或心房扑动发生率上，A组明显低于B组(7.4% vs 30.3%)(P<0.05)。结论对于短病程持续性AF患者，与CPVI +左心房顶部+二尖瓣峡部+三尖瓣峡部线性消融术式相比，CPVI+左房顶部线+三尖瓣峡部线性消融术式的临床综合疗效好。

〔关键词〕射频消融；线性消融；短病程持续性心房颤动

心房颤动(AF)临床上常用于治疗的技术是导管消融术。导管消融术适应证不仅限于最初的阵发性AF，而对持续性AF也有较好的效果〔1〕。导管消融术治疗持续性AF成功率低，其中一部分需要行二次消融术继续治疗，且目前临床应用的消融术方法不完全统一，其中治疗持续性AF的主流选择是环肺静脉隔离(CPVI)+心房线性消融术式，而借助线性消融二尖瓣峡部双向阻滞，可提高持续性AF导管消融术成功率〔2〕。但与此同时，Balkhy等〔3〕发现，线性消融二尖瓣峡部在提高手术成功率的同时，尚可使手术并发症和术后心律失常发生的风险大大增加。本研究拟对比分析短病程持续性AF并行导管消融术的老年患者中，进行二尖瓣峡部线性消融与不进行二尖瓣峡部线性消融两种导管消融策略的临床疗效差异。

1资料与方法

1.1一般资料我院60例持续性AF病程<2年并于2012年6月至2014年12月接受导管消融治疗的老年患者，其中接受CPVI +左心房顶部+三尖瓣峡部线性消融术式的患者33例，纳入A组；接受CPVI +左心房顶部+二尖瓣峡部+三尖瓣峡部线性消融术式有27例，纳入B组。术前两组均接受华法林抗凝治疗1个月，术前3 d至术前12 h的抗凝治疗将华法林改为低分子肝素，同时前24 h由我院临床医师借助食管超声检查排除不宜接受此次手术的心房内血栓患者。皆已签署知情同意书。两组年龄、性别构成、术前左心房直径(LAD)、术前左心室射血分数(LVEF)、房颤病程、术前合并高血压和器质性心脏病比例均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1　两组基线资料比较±s)

1.2术前电生理准备由我院临床医师对患者双侧腹股沟进行消毒铺巾，静脉注射盐酸利多卡因注射液进行局部麻醉，经左侧股静脉穿刺放置冠状静脉窦电极，经右侧股静脉穿刺放置SL1型8.5F长鞘至上腔静脉。静脉注射普通肝素(100 μl/kg)抗凝并监测激活全血凝固时间，根据激活全血凝固时间补充肝素剂量，使激活全血凝固时间保持在300 s左右。术中所见的肺静脉结构可经SL1长鞘造影显示，肺静脉电位可经另一SL1鞘运送的电极测量。

1.3术中CPVI消融经SL1鞘将冷盐水灌注消融导管(Themo-cool Navistar，BiosenseWebster公司)送入，在CARTO三维标测系统监测中进行左心房结构重建，在肺静脉开口处定位并开始导管消融术。

1.4术中心房线性消融CPVI消融完成后，两组均接受心房线性消融。二尖瓣峡部线消融：将消融导管与二尖瓣峡部平行或垂直贴靠，以二尖瓣左前斜45°下3～4点钟方向为起始点，将SL1长鞘和导管同步推送，适当顺时针旋转并向左下肺静脉开口逐点消融，流速30 ml/min，能量40 W，每点放电60 s或局部电位<0．05 mV或出现双电位。待窦性心律恢复后，冠状窦(CS)远端起搏至左心耳间期比CS中段起搏至左心耳间期长，左心耳起搏，CS自近端向远端传导，表明双向阻滞已实现。如果心内膜消融阻滞无法完成，可从CS远端深入消融导管至消融线附近进行消融，流速30 ml/min，能量25 W，每点消融20～30 s。三尖瓣峡部消融：将消融导管与三尖瓣峡部平行或倾斜贴靠，以三尖瓣左前斜45°下6～7点方向为起始点，向下腔静脉逐点消融至，流速30 ml/min，能量40 W，每点放电1 min,或局部电位<0．05 mV或出现双电位。当消融线上出现时长为≥120 ms的双电位，起搏消融线对侧至CS近端间期比起搏消融线对侧至三尖瓣12点位置时间长，且起搏CS近端至消融线对侧间期比起搏CS近端至三尖瓣12点位置时间长，表明双向阻滞已实现。左心房顶部消融：将导管与心房顶部平行贴靠，自一侧肺静脉开口处开始将导管向对侧逐点推送，流速30 ml/min，能量30 W，每点放电30 s或局部双极电位<0.05 mV。待窦性心律恢复后，如左心房后壁高位起搏至左心耳间期比左心房后壁低位起搏时间长，反之，左心耳起搏至左心房后壁高位间期比左心耳起搏至左心房后壁低位时间长，表明双向阻滞已实现。

1.5术中房速标测消融患者的房颤如在消融术中转变为房速，手术医师需要完成拖带起搏及激动标测多部位。激动标测出现“早接晚”提示为心房扑动，激动标测出现离心性传导提示为局灶性房速。根据上述激动标测结果继续行线性或局灶消融。心动过速周长与拖带起搏后间期差值在20 ms以内时，表明拖带部位位于折返环内。

1.6术后处理术后两组均接受相同的术后治疗，包括为期5 d的低分子肝素抗凝治疗，结合口服华法林3个月，以确保国际标准凝血时间比(INR)值维持为2～3；口服质子泵抑制剂1个月；口服抗心律失常药，3个月后无复发则停止用药。两组术后第3、6、12、18个月随访记录24 h动态心电图。3个月后无持续超过30 s时间的AF发作表明消融成功，否则，若患者仍出现长时间的AF表明发生术后复发。

1.7观察指标观察术中的各项指标，包括消融手术的总时间、X线曝光时间、CPVI时间、线性消融时间和术中并发症发生率；随访术后的各项指标，包括首次消融术后AF复发率、首次消融术3个月后房速或房扑发生率。

1.8统计学方法采用SPSS19．0统计软件进行t、χ2检验。

2结果

2．1术中指标对比在手术时间、X线曝光时间和线性消融时间方面，A组均明显小于B组(均P<0.001)；CPVI时间、三尖瓣峡部线阻滞率、顶部线阻滞率和术中AF终止率等指标，两组差异均不明显(P>0.05),见表2。

表2　两组术中指标比较±s)

2.2术后随访指标对比两组术后AF复发率差异均无统计学差异(P=0.807)。术后房速或房扑A组发病率明显低于B组(P=0.027)。见表3。

表3　两组术后随访指标比较(n)

3讨论

持续性AF是指发作持续48 h以上未能自行恢复而需要药物或非药物干预后才能恢复AF，临床上尚未完全明确发病原因及维持原因。就目前为止获得的了解来看，除肺静脉的触发之外，持续性AF的主要机制主要是心房电/组织的重构，现阶段多在肺静脉隔离基础上基质改良的消融术式进行手术干预持续性AF，目前临床基质改良的主要方法常用的是线性消融，术中对关键的传导峡部施行双向阻滞，主折返环形成被阻断，以此达到改良基质的效果〔4〕。

在持续性AF中，心房电/组织重构会导致基质改变，且随着病程的增加，这种改变更突出地影响了AF的维持，因此恢复持续性AF一个必要的措施就是基质的改良消融〔5〕。目前CPVI+左心房顶部线+三尖瓣峡部线消融(或+二尖瓣峡部线消融)是临床上常用的消融策略〔6,7〕，其中二尖瓣峡部线消融可增加消融成功率〔8,9〕。但二尖瓣峡部存在一系列不利于消融的问题，如心肌较厚解剖复杂、导管不易与之贴靠、CS间通过肌袖与左心房连接及回旋支与CS内血液流动导致消融导管热量难以透过等〔10〕，这些问题可增加心内膜面导管消融的径线双向阻滞的难度。而双向阻滞一旦无法完成，或术中虽已验证阻滞完成但术后传导再次恢复，这些将可能导致术后大折返性房性心动过速〔11〕的发生。此外，即使线性消融后双向阻滞已经完成，术后仍有可能出现二尖瓣峡部依赖性左心房房扑等并发症〔12,13〕。Miyazaki等〔14〕报道，28%的患者即使无临床症状出现，经冠状动脉造影仍可证实，行二尖瓣峡部消融时，这些患者损伤了回旋支。Neven等〔15〕证实，借助组织多普勒可以看出，持续性AF术中的长时间大剂量消融，会大大增加左心房瘢痕，损伤更多心肌细胞，这些因素将显著降低心房节段及心脏整体的收缩功能。由此可知，由于二尖瓣峡部的线性消融一方面增加消融手术的成功率，另一方面又增加术后的并发症发生率〔16〕，所以对于短病程持续性AF患者，是否必须强化基质改良、增加二尖瓣峡部线性消融，仍需更多的研究来证实〔17,18〕。

本研究结果表明，对于病程小于2年的短病程持续性房颤老年患者，与CPVI+左心房顶部线+二尖瓣峡部线+三尖瓣峡部线性消融治疗相比，CPVI+左心房顶部线+三尖瓣峡部线性消融治疗可使消融手术时间和X线曝光时间大大减少，其结果是患者受到较少的射线暴露损伤，这更有利于患者的预后；随访期间治疗成功率差异无统计学意义，但术后房速或房扑发生率更低，这与 Beinart等〔19〕的结论一致。CPVI+左心房顶部线+三尖瓣峡部线性消融组中出现2例间断发作的术后房速，接受6个月的抗心律失常药物治疗后这些间断发作的患者的房速消失，这与Uhm等〔20〕的结论一致。CPVI+左心房顶部线+二尖瓣峡部线+三尖瓣峡部线性消融组中10例患者发生术后房速或房扑，其中出现持续发作的患者6例，这些持续发作的患者均需接受二次消融手术，二次术后成功消融4例，还有2例电复律转复。综上，对于短病程持续性AF老年患者，与CPVI +左心房顶部+二尖瓣峡部+三尖瓣峡部线性消融术式相比，CPVI+左房顶部线+三尖瓣峡部线性消融术式安全有效，术后并发症也相对较少且易于控制，临床综合疗效更好。

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〔2014-12-18修回〕

(编辑苑云杰)

基金项目：贵州省科技局课题〔黔南科合社字(2014)5号〕

〔中图分类号〕R541；R542.5

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)10-2358-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.020

·心、脑血管及代谢性疾病·

第一作者：曾安宁(1973-)，男，副主任医师，主要从事心律失常、射频消融及冠状动脉介入研究。