脓毒症患者发生肾损伤的相关因素分析

宗　媛，王　艳，张　怡，李博玲

(陕西省人民医院重症医学科，陕西 西安　710068)

脓毒症患者发生肾损伤的相关因素分析

宗媛，王艳，张怡，李博玲

(陕西省人民医院重症医学科，陕西 西安710068)

摘要：目的探讨脓毒症患者发生急性肾损伤的相关因素，为其预防提供依据。方法选取收治的315例脓毒症患者作为研究对象，根据病程分为观察组(合并急性肾损伤)和对照组(未合并急性肾损伤)。调查并比较两组的基线资料、病程变化、实验室指标及评分，采用多因素Logistic回归分析筛选出患者发生急性肾损伤的危险因素。结果315例脓毒症患者中共有151例发生急性肾损伤，发生率为47.9%。观察组的男性比例、年龄、高血压、合并休克的比例显著高于对照组(P<0.05)。观察组的白蛋白(Alb)、平均动脉压(MAP)、肾小球滤过率(GFR)等显著低于对照组，乳酸、凝血酶原时间(PT)、急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分、查尔森基础疾病权重指数(WIC)评分、序贯器官衰竭估计(SOFA)评分等显著高于对照组(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果表明年龄、MAP、GFR、WIC评分是患者发生急性肾损伤的独立影响因素(P<0.05)。结论年龄较大、基础MAP越小、GFR越低、WIC评分越高可显著增加脓毒症患者发生急性肾损伤的风险，建议据此进行积极的预防。

关键词：急性肾损伤;脓毒症;影响因素分析

脓毒症是细菌或其他病原体感染引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)，是临床上导致急性肾损伤的主要原因之一。急性肾损伤是一组由持续的肾功能突然下降导致的临床综合征，多发生在1～7 d，常持续超过24 h，可表现为少尿或无尿、氮质血症、水电解质酸碱平衡及全身多个系统症状。有研究[1]报道脓毒症并发急性肾衰患者的病死率高达74.5%，显著超过不伴有急性肾衰者的45.2%，故如何降低脓毒症患者并发急性肾损伤的发生率一直是临床上的重点和难点。以往的研究主要探讨脓毒症合并肾损伤发病机制和相关治疗，较少研究关注其发生的危险因素，且样本例数不多。本研究回顾性分析了近3年我院收治的315例脓毒症患者的临床资料，旨在探讨脓毒症并发肾损伤的影响因素，为临床早期防治提供参考依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象选取2012年11月至2015年10月期间在我院收治的315例脓毒症患者作为研究对象。纳入标准：(1)所有患者有明确的感染证据或高度怀疑感染并伴发以下SIRS征象至少两项者：体温<36℃或>38℃；心率每分钟>90次；呼吸频率每分钟>20次或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32 mmHg；血白细胞(WBC)计数<4×109·L-1～12×109·L-1或幼稚型细胞>10%；(2)临床资料完整可靠。排除标准：(1)入住重症监护室(intensive care unit，ICU)<48 h；(2)既往有肾小球肾炎、肾病综合征、终末期肾病、肾癌、尿道梗阻等泌尿系统疾病或合并肾移植史；(3)既往服用的药物有肾毒性；(4)哺乳期妇女或孕妇；(5)因各种原因自动出院者。其中151例患者在住院期间发生急性肾损伤，归为观察组，其余164例未合并急性肾损伤的脓毒症患者归为对照组。本研究符合医学伦理学原则，已通过医院伦理委员会的批准。

1.2方法收集所有患者的临床资料，包括：(1)基线资料及病程：性别、年龄、既往病史、住院期间内采用机械通气、合并休克、肺损伤；(2)实验室指标及评分：入ICU时的体温、血WBC、血小板(PLT)、白蛋白(Alb)、乳酸、胆碱酯酶(CHE)、前降钙素(PCT)、血糖、凝血酶原时间(PT)、平均动脉压(MAP)、基础肾小球滤过率(GFR)、急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分、查尔森基础疾病权重指数(WIC)评分、序贯器官衰竭估计(SOFA)评分。

1.3诊断标准本研究采用改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)制定的急性肾损伤标准[2]，符合以下任意1条即可诊断：(1)已知或推测过去1周内血肌酐(SCr)增至基线的50%；(2)48 h内SCr上升>26.5 μmol·L-1；(3)持续超过6 h的少尿(尿量<0.5 mL·kg-1·h-1)。

2结果

2.1两组的基线资料及病程比较结果表明，观察组的男性比例、年龄、高血压、合并休克的比例显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组的实验室指标及评分比较结果表明，观察组的Alb、MAP、GFR等显著低于对照组，乳酸、PT、APACHE评分、WIC评分、SOFA评分等显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3多因素Logistic回归分析结果以是否出现早期稽留流产为因变量(Y)，将上述因素进行多因素logistic回归分析，结果表明，年龄、MAP、GFR、WIC评分是患者发生急性肾损伤的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

表1　两组的基线资料及病程比较/例(%)

表2　两组的实验室指标比较±s

表3　多因素Logistic回归分析结果

3讨论

脓毒症是ICU里的常见病种，也是急性肾损伤的一个重要致病因素，约占其全部病因的一半[3]。戴国兴等[4]回顾性分析了101例急诊ICU中各类急性肾损伤患者的资料，Logistic回归分析结果表明脓毒症是急性肾损伤预后不良的独立危险因素。脓毒症患者合并急性肾损伤的发病机制尚不完全明确，可能与肾缺血再灌注损伤、炎症反应、一氧化氮(NO)浓度升高、细胞凋亡、内皮功能障碍、内毒素直接损伤、氧化应激等多个因素有关[5]，由于其能增加病死率及住院时间，导致患者预后不良，故探讨其发生的危险因素，以帮助临床进行早期防治具有重要意义。本研究中315例脓毒症患者中共有151例发生急性肾损伤，发生率为47.9%，与以往的研究[6]报道类似，故接近一半的脓毒症患者会出现急性肾损伤，其早期防治显得尤其重要。本研究采用单因素分析和多因素Logistic回归分析来筛选其危险因素，结果表明年龄、MAP、GFR、WIC评分是脓毒症患者发生急性肾损伤的独立影响因素。

以往研究对年龄与脓毒症合并急性肾损伤之间的关系尚有争议。Plataki等[7]研究比较了脓毒症患者中合并急性肾损伤与未合并急性肾损伤之间的年龄，并未显示出明显差异。但也有研究[8]报道随着年龄的增大，脓毒症患者合并急性肾损伤的风险逐渐上升。本研究中观察组的平均年龄为(52.3±16.7)岁，显著高于对照组的(46.1±14.1)岁，多因素Logistic回归分析结果表明年龄是其发生的独立危险因素，且OR值高达3.640(95%CI:1.561～8.488)，相关性很强。这可能是由于老年患者的肾脏的生理功能出现不同程度的减退，结构也出现改变，肾基底膜增厚，肾小管上皮细胞出现变性、萎缩等，再加上患者多合并各种基础疾病，免疫力不足，也可能增加其发生急性肾损伤的风险，故对于高龄脓毒症患者应加强相关的监护和防治。本研究还发现MAP越低，患者出现急性肾损伤的风险越高，提示低血压与急性肾损伤密切相关，与Bagshaw等[6]研究结果类似，这主要是因为低血压可减少肾脏血流量，而后者一直以来被认为是脓毒症急性肾衰竭的中心环节[5]。现在的指南也建议将危重患者的MAP保持在60～65 mmHg以上，以此保证肾脏有充分的灌注、预防急性肾损伤的发生[9]，也有学者建议将其保持在73 mmHg以上[10]。

本研究还发现GFR是患者发生急性肾损伤的独立影响因素(P<0.05)，与以往研究结果类似[6]。目前GFR降低与肾小管细胞损伤的关系尚不明确，可能由于GFR减少引起肾脏微循环功能障碍、炎症反应、能量代谢紊乱等，从而引起肾小管细胞损伤。WIC是临床上一个常用的针对危重患者预后的评分系统，包括19个基础疾病，每个疾病的权重不等(1～6分)。国外已有研究[11]报道WIC评分能较好地预测危重患者的生存状况，值得临床推广应用。国内王涛等[12]回顾性分析了234例脓毒症患者的临床资料，多因素Logistic回归分析提示WIC评分是决定脓毒症患者预后的危险因素(OR=1.434，95%CI：1.097～1.875，P=0.008)，WIC评分、APACHEⅡ评分以及两者联合预测死亡率的ROC曲线下面积(95%CI)分别0.670(0.591～0.748)、0.770(0.703～0.837)和0.821(0.757～0.885)，提示WIC可通过评估多个基础疾病来预测脓毒症患者的预后。本研究单因素分析结果表明观察组的APACHE评分、WIC评分均显著高于对照组(P<0.05)，但多因素Logistic回归分析结果表明WIC评分是患者发生急性肾损伤的独立影响因素(P<0.05)，WIC评分越高，其风险越高。

综上所述，年龄较大、基础MAP越小、GFR越低、WIC评分越高可显著增加脓毒症患者发生急性肾损伤的风险，建议据此进行积极的预防。

参考文献

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Related factors of kidney injury in patients with sepsis

ZONG Yuan,WANG Yan,ZHANG Yi,et al

(ICU,ShaanxiProvincialPeople’sHospital,Xi’an,Shaanxi710068,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the related factors of acute kidney injury in patients with sepsis,so as to provide basis for its prevention.MethodsTotally 315 patients were enrolled for the study and assigned into observation group (complicated with acute kidney injury) and the control group (complicated without acute kidney injury) according to the course.The general information,disease course,laboratory index and grading were compared between the two groups.Multiple logistic regression analysis was performed to screen out the risk factors of acute kidney injury.ResultsOf 315 patients with sepsis,151 cases (47.9%) developed acute kidney injury.Age,the proportion of male,hypertension and shock in the observation group were significantly higher than those in the control group (P<0.05).Albumin (Alb),mean arterial pressure (MAP),glomerular filtration rate (GFR) in the observation group were significantly lower than those in the control group,while lactic acid,prothrombin time (PT),scores of acute physiology and chronic health evaluation (APACHEⅡ),Charlson’s weighted index of comorbidities (WIC) and sequential organ failure estimation (SOFA) were significantly higher than those in the control group (P<0.05).Results of multiple logistic regression analysis showed that age,MAP,GFR,WIC score were independent related factors of acute kidney injury in patients (P<0.05).ConclusionsOlder age,smaller base MAP,lower GFR and higher WIC score could significantly increase the risk of acute kidney injury in patients with sepsis,which should be positively prevented.

Key words:Acute Kidney Injury;Sepsis;Root Cause Analysis

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.026

(收稿日期：2016-01-15，修回日期：2016-03-21)