内镜及超声内镜下肠道气囊症的影像学特征及超声内镜对其的诊断价值

陈 可

湖北省第三人民医院消化科，湖北武汉430033

内镜及超声内镜下肠道气囊症的影像学特征及超声内镜对其的诊断价值

陈 可

湖北省第三人民医院消化科，湖北武汉430033

目的 分析内镜及超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）下肠道气囊症（pneumatosis cystoides intestinalis，PCI）的镜下及影像学特征，探讨EUS对PCI的诊断价值。方法 收集2000年－2008年湖北省第三人民医院收治的2例PCI患者，检索此年限国内所有报道诊断PCI的文献资料，共8例患者，平均年龄（43.24±2.52）岁，并对PCI的EUS资料进行回顾性分析。结果 8例PCI患者中，EUS下均表现为起源于黏膜下层的混合回声或高回声病灶，内部回声不均匀，其中6例表现出其后方伴有特征性气体声影。在治疗上，5例结肠镜下注射无水酒精，2例行外科手术切除，均治疗成功。平均随访1年，临床症状消失，未见复发。结论PCI在EUS下有其特征性表现，起源于黏膜下层的混合回声或高回声，内有蜂窝状或管状无回声区，其后方伴有气体声影者应高度疑诊为PCI。EUS对PCI的诊断具有重要参考价值。

超声内镜；肠道气囊症；临床价值

1.2 材料 主要器械和仪器：Olympus CF⁃Q 240电子胃镜；Olympus CF⁃Q 240电子肠镜；Olympus EU⁃M 30超声内镜系统；微超声探头采用Olympus UM⁃2R，频率为12 MHz；Olympus GF⁃UM240超声内镜，频率为7.5 MHz和12 MHz。实验药物和试剂：祛泡润滑剂（舒泰）10 ml，检查前15～20 min口服；安定10 mg，山莨菪碱（654⁃2）10 mg，检查前15～20 min肌注。

1.3 方法 患者取常规内镜体位，进行超声扫描时选择脱气水充盈法，图像需要放大几倍。经过内镜检查后确定病灶部位，在内镜活检孔处连接上一个注水管，之后将100～200 ml的脱气水注入管中，保证脱气水将病灶部位全部浸泡。之后将超声微探头从另外一个活检口置入，送入到肠腔中找到脱气水部位使微探头和病灶呈垂直关系，然后进行全方位扫描，得到病灶部位的病理信息，包括外形、大小、边界、内部回声强度。

2 结果

2.1 内镜下表现 8例患者内镜下均表现为局部消化道黏膜表面单个或多个类圆形隆起，表面光滑，覆盖正常黏膜，透明或半透明，隆起物边界清楚，基底部宽，直径数毫米至数厘米不等。可密集分布，聚集成团，也可散在分布。病例1，女，45岁，农民。因反复进餐后腹胀1个月余入院，每次持续约2 h，可自行缓解。既往无特殊病史。体检无明显阳性体征。胃镜所见：十二指肠球部后壁偏大弯侧可见一大小约2.0 cm×2.0 cm的半球形隆起，表面光滑（见图1）。病例2，男，51岁，无业。因上腹胀痛不适2年入院，呈阵发性，进食时加重，伴嗳气。1996年有消化道出血病史，母亲因胃癌死亡。体检无明显阳性体征。胃镜所见：十二指肠球部近上角大弯侧见一隆起，表面光滑呈分叶状，大小约1.5 cm×1.8 cm，基底部宽（见图2）。

2.2 EUS下表现 8例患者EUS下均表现为起源于黏膜下层的混合回声或高回声病灶，内部回声不均匀，有蜂窝状或管状无回声区，6例表现出其后方可伴有特征性气体声影。病例1 EUS所见：十二指肠球部后壁偏大弯侧可见一大小约2.0 cm×2.0 cm的混合回声病灶，起源于黏膜下层，向腔内突出，内部回声不均匀，其内可见2个管状无回声区。其中大的约0.1 cm×0.2 cm，其余黏膜层次结构尚正常（见图3）。病例2EUS所见：十二指肠球部近上角可见1.5 cm×1.8 cm蜂窝状混合回声病灶，内部可见3～4个0.3～0.4 cm管状无回声，起源于黏膜下层（见图4）。病例3 EUS所见：结肠可见一起源于黏膜下层的半球状肿块，大小约1.0 cm×1.5 cm，边界清晰，内部回声不均匀，肿块后方伴有特征性的气体声影（见图5）。

2.3 治疗情况及转归 8例患者中，5例结肠镜下无水酒精治疗成功，2例行外科手术切除，均未出现大出血、穿孔和感染等并发症。术后行常规消炎及对症支持治疗，平均随访1年，临床症状消失，未见复发。1例未作特殊处理，行内镜及EUS下随访观察，目前患者未诉特殊不适，病灶大小无变化。术后病理示PCI。病例1病理组织学结果示十二指肠气囊肿（腺囊性积气）（见图6）。病例2病理组织学结果示十二指肠气囊肿（见图7）。

图1 病例1内镜图；图2 病例2内镜图；图3 病例1 EUS；图4 病例2 EUS；图5 病例3 EUS；图6 病例1术后病理图（HE 100×）；图7 病例2术后病理图（HE 100×）Fig 1 Endoscopic chart of case 1；Fig 2 Endoscopic chart of case 2；Fig 3 EUS of case 1；Fig 4 EUS of case 2；Fig 5 EUS of case 3；Fig 6 Postoperative pathological of case 1（HE 100×）；Fig 7 Postoperative pathological of case 2（HE 100×）

3 讨论

PCI是以肠壁多发性含气囊肿为病理特征的肠道疾病，据其病因分为原发性和继发性积气症，多数为继发性［2］。本病可发生在任何年龄，有学者［3］对国内150例患者进行分析后认为基本与国外报道相似，发病年龄为14～76岁，平均年龄（42.0±2.1）岁，我国发病男女比例为2.8∶1。多见于小肠，特别是回肠，其次是结肠及消化道其他部位。本组病例中，8例诊断PCI患者，男5例，女3例，发病平均年龄（43.24±2.52）岁，其中发病部位在十二指肠2例、结肠6例。我国发病以高原地区（青海、新疆和田、哈密地区）报道最多，分布多为西北少数民族聚居地区。其他均为各地散在报道。多数报道均为黏膜下积气囊肿，而浆膜下、肠系膜气囊肿少见，此8例均为黏膜下积气囊肿。

PCI在临床上可表现为无症状，或表现为急性、亚急性消化道症状，如呕吐、血便、腹部胀痛、腹泻等。肠梗阻、肠腔狭窄是主要并发症。本组病例中主要表现为腹泻、便秘、黏液便、血便、进餐后腹胀等。体检多无明显阳性体征。经手术或内镜下治疗后，均未出现明显并发症。

PCI因缺乏特异性临床症状和体征而易误诊，往往在术中意外发现。有学者［4］总结我国1990年－2005年的153例病例资料中报道，误诊率64.2%，85%临床表现为继发症状，如当囊肿破裂，膈下出现游离气体时，易误诊为消化道穿孔，对本病的认识不足是主要误诊原因。本病尚缺乏统一的诊断标准，以往多通过气钡双重造影、CT、内镜检查等进行确诊。以下是腹部平片的诊断依据：（1）在肠壁上出现串珠样、蜂窝样、葡萄样等形状的囊样透光区，或是在小肠周围孤立存在导致肠壁出现双重轮廓状；（2）气腹征；（3）间位肠曲［5］。气钡双重对比造影能够清楚显示消化道黏膜，PCI表现为肠壁边缘或腔内大小不等的囊状透光区，多数圆形充盈缺损，挤压可变形，边缘光滑锐利、且平坦，基底较宽，透亮的囊肿可突向肠壁外，甚至呈葡萄状，但肠壁柔软。本组病例均未做放射影像诊断，而直接通过内镜或超声内镜，病理明确诊断，考虑多由于对本病认识较少，临床症状不典型所致。

PCI在内镜下多表现为肠黏膜表面一个或多个假性息肉样病变，出现不止一个隆起，基本呈圆形或椭圆形，隆起表面光滑，直径在几毫米到几厘米，有正常的黏膜覆盖在表面，表现为半透明或全透明。可密集分布，聚集成团，也可散在分布。用活检钳触之，中央可出现凹陷，富有弹性，取活检刺破假性息肉样病变时，可有气体释放出来［6］。本组病例在内镜下表现主要是局部肠黏膜表面单个或多个类圆形隆起，表面光滑，覆盖正常黏膜，透明或半透明，隆起物边界清楚，基底部宽，直径数毫米至数厘米不等。有密集分布成团，也有散在分布。

单纯胃镜只能发现上消化道黏膜隆起性病变，黏膜形态、颜色或病理检查确诊黏膜疾病。但对于其起源层次、病变性质、范围及后续治疗方案的选择，是否能通过内镜下治疗而并非手术切除，这些都需要进一步明确。

EUS为消化道隆起性病变的诊断提供了一个新思路，通过内镜能够获得胃肠壁的全部结构信息［7］。内镜在超声探头的辅助下可以找到病灶部位，之后可在病灶部位使用探头进行超声检查，获得病灶和胃肠壁不同层次之间的联系，获得隆起部位内部结构信息，结合回声判断隆起组织的性质。

EUS对消化道隆起性病变定位诊断准确率很高，是近年来发展起来的诊治该类疾病的最精确的方法［8］。因为能清楚地显示消化道管壁的五层结构，从内到外依次为，黏膜层（高回声）、黏膜肌层（低回声）、黏膜下层（高回声）、固有肌层（低回声）和浆膜层或外膜层（高回声）进而显示病变来源哪层结构，及病变的大小、形态、回声等情况，根据异常回声可以明确区分部位，并根据异常回声的性质对病灶进行诊断［9］。很大程度上弥补了内镜检查及钡餐检查的局限性，并为治疗方案的选择提供重要的依据。根据病变侵犯的层次及性质，决定采用内镜治疗或手术治疗：（1）侵犯1～3层的病变进行内镜治疗；（2）侵犯4～5层的病变由于内镜不易完全切除，且容易发生穿孔，多采用手术治疗；（3）恶性病变行手术治疗综合上述8例PCI患者EUS下表现，多表现为黏膜下层（第3层）混合回声或高回声病灶，内部回声不均匀，有蜂窝状或管状无回声区，其后方可伴有特征性的气体声影。

PCI需与脂肪瘤、淋巴管瘤、血管瘤、类癌、囊肿、间质瘤、炎性息肉相鉴别。在黏膜下层也就是第三层处出现均匀高回声肿块，且边界清晰，此为脂肪瘤的特点。同样在第三层，回声不均匀，有低回声肿块，边界清晰则为类癌的特点。若在黏膜下层出现无回声肿块，偶尔可探查到内部有分隔现象，在肿块底部回声增强，在内镜帮助下用细针在肿块中抽取液体，得到无色淋巴液，此为淋巴管瘤特点。在第三层出现无回声区，高回声层边界完整且光滑，使用彩色多普勒检查未找到血流信号，此为囊肿特点；若是黏膜层变厚，向腔内部突出，出现低回声，表面光滑，则为息肉特点。从黏膜下层开始，在壁内出现无回声结构，边界清楚，进行多普勒检查可见丰富血流信号，此为静脉瘤特点；间质瘤起源于黏膜肌层或固有肌层，均匀低回声，边界清晰。

在治疗方面，主要包括要素饮食、抗生素治疗、吸氧、高压氧治疗［10⁃12］，吸氧或高压氧治疗的原理是通过氧气置换PCI囊腔内的H2、N2、CO2、甲烷、乙烷气，囊腔内的氧气会逐渐吸收，从而使囊腔塌陷，若有原发病存在，复发可能性大。高压氧治疗需要有专门的设备，限制了其临床应用［13⁃14］。根据国内有关报道，可通过内镜下钳破囊壁、注射硬化剂或对囊壁套扎治疗，内镜下行囊袋高频电切术有1例成功报道，但因其囊内H2含量高，可能会引起爆炸，故不宜采用。国内手术治疗率高达78.2%，多采取对病变肠段切除。不过应尽量避免手术，以减少患者痛苦，建议采取内科保守治疗或内镜下治疗。若出现严重并发症时，如肠梗阻、穿孔、出血等较重等情况可行手术治疗［15］。上述8例患者，5例结肠镜下无水酒精治疗成功，2例行外科手术切除。未出现大出血、穿孔和感染等并发症。术后行常规消炎及对症支持治疗，平均随访1年，临床症状消失，未见复发。1例未作特殊处理，行内镜及EUS下随访观察，目前患者未诉特殊不适，病灶大小无变化。

综上所述，PCI是一种少见疾病，缺乏特异的临床表现和体征，EUS下特征性表现为：起源于黏膜下层的混合回声或高回声病灶，内部回声不均匀，有蜂窝状或管状无回声区，其后方可伴有特征性的气体声影。EUS在对PCI的诊断、治疗方面都有着其他方法不可替代的临床价值。

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（责任编辑：陈香宇）

Imaging features and diagnostic value of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of PCI by endoscopy and endoscopic ultrasonography

CHEN Ke
Department of Gastroenterology，the Third People’s Hospital of Hubei Province，Wuhan 430033，China

Objective To analyze the ultrasonic appearance of pneumatosis cystoides intestinalis（PCI）and evaluate the clinical value of the endoscopic ultrasonography（EUS）in diagnosing it.Methods We reviewed the database of the Third People’s Hospital of Hubei Province for 2 cases of PCI from 2000 to 2008，and searched the records reported at the same time in China.Eight patients，average age of（43.24±2.52）years old were confirmed PCI cases both in histo⁃logic and ultrasonic diagnosis.Retrospective analysis was used to summarize the common ultrasonic appearance of PCI.Results Eight cases were diagnosed PCI with EUS.All showed high⁃level or mix⁃lever echo，originated from submuco⁃sal，internal echo was uneven，showed honeycomb or tubiform echo.Six cases showed distinctive sound shadow of gas behind the pseudopolyps.Therapeutically，5 cases were successed in injection anhydrous alcohol with colonoscopy.Two cases were cut in surgery.The patients were follow up for an average of 1 year，the clinical symptom disappeared and no body recurred.Conclusion PCI has significantly common ultrasonic appearance.It’s highly doubtful to diagnose PCI，when it shows high⁃level or mix⁃lever echo，and honeycomb or tubiform echo inside，originated from submucosal，and distinctive sound shadow of gas behind the pseudopolyps.Therefore，EUS may plays an important role in the choice of diagnosis for PCI.

Endoscopic ultrasonography；Pneumatosis cystoides intestinalis；Clinical value

R573.2

B

1006－5709（2016）12－1444－04

2016⁃07⁃08

1 资料与方法

陈可，副主任医师，研究方向：胃肠疾病的诊治。E⁃mail：15623030747＠163.com样积气症、内镜超声、超声内镜、EUS，共有2篇文献含有肠气囊肿内镜超声下诊断。收集到的8例PCI患者中，男5例，女3例，年龄32～53岁，平均年龄（43.24±2.52）岁。临床表现主要有腹泻、便秘、黏液便、血便、进餐后腹胀等。体检无明显阳性体征。

10.3969／j.issn.1006⁃5709.2016.12.042

肠道气囊症（pneumatosis cystoides intestinalis，PCI）又称肠壁囊样积气症，相对少见，其特征为肠壁或系膜上有多个黏膜下或浆膜下气囊肿。该病确切的发病率仍不明确，我院共收治2例PCI患者。Wu等［1］总结239例PCI的临床资料，男女比例为2.4∶1，可发生于任何年龄，在我国高原地区报道病例数最多，高达137例。因其缺乏特异的临床表现和体征，诊断较为困难。目前临床上诊断PCI的影像学检查主要有：气钡双重对比造影、CT、内镜及超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）等。本研究旨在分析总结内镜及超声内镜下PCI的镜下及影像学特征，探讨EUS对PCI的诊断价值。

1.1 一般资料 自2000年－2008年，湖北省第三人民医院共收治2例PCI患者，联合检索此年限中文生物医学文献数据库、维普、清华同方全文数据库等多家中文数据库，检索关键词：肠气囊肿、肠气囊症、肠壁囊