Dieulafoy病术后残胃再发出血1例报道并文献复习

李 睿，朱相象，王俊科，汪 泳

兰州军区兰州总医院消化科，甘肃兰州730050

Dieulafoy病术后残胃再发出血1例报道并文献复习

李 睿，朱相象，王俊科，汪 泳

兰州军区兰州总医院消化科，甘肃兰州730050

Dieulafoy病是少见的上消化道大出血原因之一，临床资料相对较少，发病机制尚不明确，目前诊断及治疗均以内镜为主。而Dieulafoy病胃大部切除术后残胃再发Dieulafoy病更为罕见，本文报道1例并就相关文献进行复习，探讨可能的发病机制，总结临床治疗经验，以期对该病有更进一步认识。

Dieulafoy病；诊断；治疗

Dieulafoy病是少见的非静脉曲张性上消化道大出血原因之一，发病率占上消化道出血的0.3%～3.4%［1］，近年来随着对该病的认识和内镜技术的发展，临床报道逐渐增加，其发病机制尚不明确，认为其由一种先天性胃肠道黏膜血管畸形引起，目前内镜检查、诊断及内镜下治疗为首选诊治手段。Dieulafoy病胃大部切除术后再发Dieulafoy病出血更为罕见，目前尚无临床报道，现报道我院诊治的1例患者并就相关文献进行复习，探讨可能发病机制并总结临床经验。

病例 患者，男，41岁，因“呕血、黑便3 d”急诊住院。入院3 d前无明显诱因突然出现呕鲜红色血液3次共约1 000 ml，解暗红色血便4次共约3 000 ml。入院查体：体温36.2℃，呼吸25次／min，心率132次／min，血压80／58 mmHg，重度贫血貌，意识模糊，反应迟钝。立即给予深静脉置管，输血、补液扩容、抗休克及抑酸、止血等治疗，并于24 h内急诊床旁胃镜检查提示十二指肠球部后壁近上角可见0.3 cm×0.3 cm浅凹陷，中央可见血管残端活动性出血。镜下诊断Dieulafoy溃疡并出血。因内镜止血困难，遂急转外科行经腹腔镜远侧胃大部切除术，十二指肠残端溃疡旷置术。术后患者恢复良好，未再出现呕血、黑便等消化道出血症状，血红蛋白恢复至107 g／L出院。18个月后患者无明显诱因再次出现黑便3 d，门诊查血常规：血红蛋白124 g／L，复查胃镜提示胃腔内吻合口可见巨大血凝块，因复查胃镜医师经验不足不敢冒然冲洗血凝块退镜，建议住院。患者再次住院经积极抑酸、止血、补液等治疗，48 h后复查胃镜见：胃空肠吻合口处可见一米粒大小浅凹陷，中央有汗滴样新鲜渗血，考虑为残胃吻合口Dieulafoy溃疡并出血（见图1～2），给予钛夹5枚夹闭出血点（见图3），盐水反复冲洗，观察无活动性出血后退镜。术后继续给予抑酸、保护胃黏膜等药物治疗，患者病情好转出院。1个月后返院复查胃镜，见钛夹脱落，吻合口原病灶处黏膜稍集聚呈瘢痕状，无充血、糜烂（见图4）。

讨论 Dieulafoy病于1891年由Paul Georges Dieulafoy首次报道［1］，随着对该病认识的加深和内镜技术的发展应用，临床报道病例明显增加，其病死率由既往的80%降为8%左右［2］，但诊断标准尚不统一。其发病机制被认为是由一种先天性胃肠道黏膜血管畸形引起［1］，正常情况下，血管穿过浆膜层进入黏膜后逐渐变细形成血管网，而Dieulafoy病时，供血动脉保持管径不变（1～4 mm），故又称恒径动脉，恒径动脉压力高，覆盖于表面的黏膜在刺激性食物、大量饮酒及使用非甾体抗炎药（NSAIDs）等各种理化因素作用下，黏膜受损形成缺损或糜烂，甚至侵蚀动脉壁而导致出血。此病变80%以上发生于胃左动脉，多位于胃左动脉供血区域即贲门下方6.0 cm范围内，又以小弯侧多见，也可发生于食管、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠等部位，阑尾［3⁃4］及支气管［3］Dieulafoy病均有报道。

图1～2 残胃－吻合口Dieulafoy溃疡出血；图3 钛夹止血；图4 术后1个月复查Fig 1～2 Residual stomach anastomotic Dieulafoy ulcer bleeding；Fig 3 Titanium clip hemostasis；Fig 4 Review after one month

Dieulafoy病多起病急，以突发性、间隙性、反复发作的消化道大出血为特征，呈突发性大量呕血、黑便，病情凶险，常伴失血性休克，大多无明显诱因。Shin等［4］分析了42例上消化道Dieulafoy病，认为抗血小板药物的使用和饮酒是Dieulafoy病形成的危险因素。Dieulafoy病的诊断可借助于内镜诊断、超声内镜、血管造影或术中诊断等多种方式［5］，但内镜诊断是Dieulafoy病最基本和首选主要的诊断方法，多因病情危重，需行床旁胃镜检查，部分病例需要2～3次才能明确［4］，Dieulafoy病内镜下的主要特征包括［1，4⁃5］：（1）孤立性黏膜缺损或糜烂，直径多为2～5 mm，周围无明显炎症；（2）黏膜缺损中央可见裸露血管，多伴有喷射性或搏动性出血；（3）裸露血管上也可有血痂覆着；（4）出血间歇期病灶隐匿，有时仅见黏膜表面小圆锥样隆起。

Dieulafoy病因病情多危重，治疗方法除最基本的止血、抑酸、抗炎、补液及必要时输血治疗外，最根本的治疗是在明确诊断的基础上积极采取病因治疗，盲目的保守治疗或手术治疗均是导致死亡率增加的主要原因［5⁃6］。既往多采用手术治疗，适用于病情较危重或无法／无条件胃镜检查及治疗的患者，目前多采用内镜下止血治疗及血管栓塞等治疗。其中内镜下止血治疗因其微创、痛苦小且效果肯定已成为首选的治疗方法［6］，可选择多种治疗方式，如内镜下注射疗法、热凝固疗法、微波凝固疗法、止血夹治疗、套扎治疗等。因临床病例相对较少，很少有临床资料对不同方式的内镜下止血进行比较，不同内镜治疗的结局尚无统一意见。Sone等［7］为了评价内镜治疗对Dieulafoy病的疗效，分别对61例Dieulafoy病患者行止血夹止血术、肾上腺素注射术及乙醇注射术，结果显示3种方法在初期止血中均有明显效果，仅有1例6 d后再出血，随访47个月，15例死于其他疾病，2例出现非杜氏病出血，其余患者均未见再出血，证明内镜下治疗对Dieulafoy病安全可靠，且远期疗效较好。邓全军等［8］报道金属钛夹联合医用生物纤维蛋白胶及聂绪彪等［9］报道金属钛夹联合尼龙绳等治疗Dieulafoy病均取得了满意效果，认为内镜下止血安全有效，值得推广。

结合此病例特点，第一次入院即病情危重，短时间内消化道大量出血，红蛋白最低降至20 g／L，急诊在输血及补液等治疗纠正休克后行床旁胃镜检查，考虑十二指肠Dieulafoy病，因内镜下止血困难，转外科行手术治疗，去除了血管畸形导致大出血的原因。术后1年半再次出现消化道出血，胃镜检查仍考虑残胃Dieu⁃lafoy病，查阅文献尚无Dieulafoy病术后残胃Dieulafoy病的报道。刘德良等［10］报道胃大部分切除术胃空肠吻合口的Dieulafoy病发病率高达31.3%，其形成机制尚不明确，认为可能与胃次全切术后局部解剖、循环改变及伤口修复期新的血管形成等因素有关。我们推测除以上高危因素外，Dieulafoy病多合并血管畸形变异，是否有其他胃供血血管变异引起的胃横径动脉破裂出血亦不排除，但此患者两次入院后均未行胃血管造影等检查，以上推测尚需完善血管造影来证实。此患者第2次入院后我们给予钛夹止血，术后未再发出血，术后1个月复查胃镜钛夹脱落，治疗效果满意，为今后相关疾病的诊治积累了临床资料。

Dieulafoy病发病率相对较低，临床资料相对较少，其发病机制仍不明确，但其病情多凶险，短时间内可出现失血性休克甚至危及患者生命，目前内镜检查为诊断该病的主要手段，内镜下止血为治疗该疾病的首选治疗方法，但内镜下不同治疗方式的远期临床效果仍有待评估。Dieulafoy病残胃再发Dieulafoy病发病率更为罕见，尚无文献报道，发病机制仍不明确，可能与原有血管畸形或胃切除术后残胃新生血管畸形等有关，仍需大样本临床资料进一步证实。

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（责任编辑：陈香宇）

Postoperative gastric stump hemorrhage after Dieulafoy disease：one case report and literature review

LI Rui，ZHU Xiangxiang，WANG Junke，WANG Yong
Department of Gastroenterology，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command，Lanzhou 730050，China

Dieulafoy disease is rare but one of the reasons of upper gastrointestinal bleeding，the clinical data are rel⁃atively few，and the pathogenesis is not very clear.Endoscopic are preferred for diagnose and therapy.But the disease found after subtotal⁃gastrectomy is extremely rare，we reported one case and review related literature，to explore the pos⁃sible pathogenesis，sum up experience and get a better know for Dieulafoy lesions.

Dieulafoy lesions；Diagnose；Treatment

R57

B

1006－5709（2016）12－1396－03

2016⁃09⁃09

10.3969／j.issn.1006⁃5709.2016.12.024

李睿，住院医师，研究方向：消化系统疾病。E⁃mail：406451891＠qq.com

汪泳，主任医师，硕士生导师，研究方向：胃癌侵袭与转移。E⁃mail：wangyong1993＠126.com