原发性肝间质瘤临床及病理分析

周蔓娟，熊 伟，周 兵

1.无锡市鹅湖人民医院内科，江苏无锡214116；2.九江市第一人民医院病理科

原发性肝间质瘤临床及病理分析

周蔓娟1，熊 伟1，周 兵2

1.无锡市鹅湖人民医院内科，江苏无锡214116；2.九江市第一人民医院病理科

目的 探讨原发性肝间质瘤（primary malignant liver mesenchymal tumor，PMLM）的临床病理特点、诊断、鉴别诊断及预后，提高对该病变的诊断认识。方法 回顾性分析鹅湖人民医院确诊的2例PMLM患者临床资料，进行镜下HE观察及免疫组化染色，并行相关文献复习。结果 2例PMLM患者均为男性，临床表现为无特征性乏力，CT示肝占位。镜下肝细胞间见梭形细胞呈栅栏状、束状排列，胞质少，可见核旁空泡，核分裂易见。Dog⁃1、CD34、CD117均表现为阳性，Vim、Bcl⁃2各有1例为阳性，余抗体表达阴性。其中1例结肠肝曲黏膜内可见腺体异型增生呈腺管状，细胞异型、深染，核分裂易见，未突破黏膜肌层。结论 间质瘤多发于胃肠，目前PMLM非常罕见，需排除其他原发部位并借助免疫组化方能诊断。

肝肿瘤；间质瘤；免疫组织化学

肝脏的原发间叶性肿瘤较为少见，其中主要以血管、淋巴管、纤维脂肪源性为主，多呈良性经过，部分也可呈恶性［1］。但目前原发性肝间质瘤（primary malignant liver mesenchymal tumor，PMLM）极其罕见，国内外仅影像学和外科学有零星病例报道［2］。现报道新近发生的2例PMLM（其中1例合并结肠肝曲黏膜内腺癌），进行临床资料收集和病理分析，并复习相关文献，以提高对该类合并病变的诊断认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例1，男，60岁，因“乏力4年余，加

重1周”入院。4年前有胃出血病史，治疗后行胃镜检查示萎缩性胃炎。收治入院磁共振示肝右叶异常信号，考虑转移瘤可能，建议胃肠道镜检查。胃肠镜示：慢性萎缩性胃炎，结肠多发息肉。息肉活检送病理示，肝曲：至少为黏膜内腺癌，局部可疑黏膜下浸润。遂行根治性右半结肠切除＋肝肿物切除术，术中所见：肝脏可见一大小约3 cm×2 cm肿块，质韧，胆脾胰无肿块，小肠结肠无转移灶，肠系膜淋巴结不肿大。盆腔无种植。病例2，男，49岁，常规医院体检，B超示肝异常回声区，考虑肝癌可能，余无明显异常。入院腹部CT示：肝左叶5 cm×4 cm低密度肿物，界清，血管瘤可能性大（见图1）。胃肠镜示：黏膜慢性炎，行肝肿物切除术，术中不详，切除肿物及部分肝脏送检。

1.2 试剂及方法 根治标本均提前切开，采用10%的甲醛固定，次天取材，石蜡包埋，切片厚度4 μm，分别进行HE和SP两步法免疫组化染色。所用抗体Vim、CD117、Dog⁃1、CD34、SMA、Des、CD31、CD99、Bcl⁃2、Ki67、EMA、S⁃100均购置于中杉金桥公司，为即用型。按试剂盒说明逐步SP法免疫组化染色，用PBS液替代一抗作阴性对照，常规镜检。

1.3 结果判断 由2位高年资病理医师随机选取5个高倍视野（HFP），Dog⁃1蛋白表达主要位于胞膜和胞浆，呈棕黄色细颗粒状沉淀。CD34蛋白、CD117蛋白表达主要位于胞浆，同样呈棕黄细颗粒状。所有标本均由临床、影像及高年资病理医师确诊。

2 结果

2.1 大体形态 病例1，部分肝叶切除标本1个，5 cm ×4 cm×3 cm，切面可见3 cm×2.5 cm×2 cm灰白结节，质软、界清，全取（见图2）。另送回结肠切除标本1个，回肠长9 cm，直径2.5 cm，结肠长19 cm，直径3～3.5 cm，距结肠切缘10、12、14 cm处可见钛夹3枚，余肠黏膜面未见明显肿物，钛夹处全取。另见距结肠切缘3 cm处可见直径0.3 cm息肉一枚，全取，回、结肠切缘各取1块，回肠周可及淋巴结10枚，直径0.2～0.8 cm，结肠周可及淋巴结3枚，直径0.1～0.5 cm，全取，回盲部未及阑尾。病例2，部分肝组织1块，7 cm×6 cm×4 cm，切面可见一5 cm×4 cm×3 cm灰白灰红肿物，质嫩，肿物及交界取6块。

2.2 镜下表现 肝组织中可见肿瘤由梭形细胞和上皮样细胞构成，栅栏状、束状排列，核棒状，部分嗜酸，间质可见少许胶原纤维增生，血管丰富，部分区域可见核下空泡，细胞核染色质较深，核分裂可见（病例1∶3～5个／50 HFP，病例2：4～6个／50 HFP），均未见明确坏死（见图3）。病例1另送回结肠切除标本，肝曲黏膜内可见黏膜腺体异型增生呈腺管状，筛状，细胞异型，核大、深染，核分裂易见，肿瘤未突破黏膜肌层（见图4）。另结肠切缘3 cm处，黏膜腺体形态不规则，核呈假复层、棒状。回、结肠切缘及肠周淋巴结未见癌转移。

2.3 免疫组化 2例PMLM病变免疫组织化学标记示：CD117、Dog⁃1、CD34、Ki67（灶）均表达阳性（见图5～6），Vim、Bcl⁃2阳性比例分别为1／2。余SMA、Des、CD31、CD99、EMA、S⁃100均为阴性结果。

2.4 病理诊断 病例1：（肝右叶）间质瘤（低度危险性）；（结肠肝曲）中分化腺癌并侵及黏膜下；（距结肠切缘3 cm）低级别上皮内肿瘤。病例2：（肝左叶）间质瘤（中度危险性）。

2.5 预后 病例1术后随访2个月，未见明确复发和转移，病例2术后随访13个月未见明确复发和转移。

图1 CT示肝内一实质占位性病变；图2 肝切面可见灰白界清肿物；图3 肝细胞下可见肿瘤由梭形细胞构成（HE 100×）；图4 黏膜下可见肿瘤呈腺样排列（HE 200×）；图5 CD117（＋）（SP 200×）；图6 Dog⁃1（＋）（SP 200×）Fig 1 CT showed a substantial space occupying lesion in the liver；Fig 2 The white and gray boundary were seen in liver slice；Fig 3 The tumors were composed of spindle in liver cells（HE 100×）；Fig 4 The submucosal tumors showed adenoid arrange⁃ment；Fig 5 CD117（＋）（SP 200×）；Fig 6 Dog⁃1（＋）（SP 200×）

3 讨论

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一类主要来源于胃肠道间叶组织的肿瘤［3］。起源于胃肠道Cajal间质细胞，组织学上以梭形细胞为主，形态较为多样，常伴有核下空泡，典型的GIST表现为KIT酪氨酸激酶受体阳性，与年龄存在一定关系［4］。GIST也可少量发生于胃肠外系膜和大网膜等处［5］。PMLM非常罕见的原发性肿瘤，起源于肝脏间叶组织，具体机制未明。鉴于GIST最易转移至肝脏，所以临床与病理诊断PMLM应非常慎重，需排除胃肠道等原发部位GIST转移，国内外常借鉴于影像学诊断该病的原发部位。GIST也可见其他原发部位如胰腺、脾脏也见报道［6］。该肿瘤主要以短梭形细胞编织状排列，可有囊性变或坏死，目前PMLM良恶性同样参照《2010年WHO消化道肿瘤分类》［7］，由于本研究仅收集确诊恶性GIST病理，现基于以上预后分组标准、判定标准及分组，均采用了Miettinen等［8］报道的6类8级标准，并根据肿瘤大小、核分裂象（50 HFP）、有无坏死，预后分组将GIST分为良性、恶性潜能未定和恶性3类。

PMLM临床表现一般没有特异性，多见于肝区不适、疼痛或仅为影像学上占位性病变，易误诊为其他肝脏病变，在临床与影像学上需与以下疾病鉴别：（1）原发性肝癌：临床表现早期没有特异性，影像学上表现为占位性病变，但边界多不清，有些病例可见卫星灶，且一般肝炎病毒抗原阳性，AFP可以鉴别；（2）肝血管瘤：为最常见的肝脏原发间叶性肿瘤，一般临床表现无特异性，但影像学一般界清，呈多房囊性，且有血流动力学的改变；（3）某些炎症或增生性病变：也可表现为不太明显占位性病变，且边界不清，但患者一般状态较差，且疼痛较明显，一般有发热病史，可提供参考。另外在镜下也需与以下几种肝脏原发间叶性肿瘤相鉴别：（1）血管肉瘤、肿瘤乳头状、海绵状结构，呈窦隙状排列，必要时免疫组化CD31、CD34可以鉴别；（2）间叶性错构瘤，几乎发生于儿童，多成囊实性，镜下组织均由正常肝细胞及胆管构成，可以有黏液性变；（3）孤立性纤维瘤，由梭形细胞构成，排列可呈旋涡状，含有丰富胶原纤维，免疫组化CD34、Vim阳性；（4）平滑肌肉瘤：梭形细胞肿瘤，病变周常围绕增生的平滑肌，细胞界限清楚，肥胖，核分裂明显，可以PAS单色或基底膜蛋白来鉴别，一般CD117、Dog1阴性；（5）未分化胚胎性肉瘤：肿瘤由梭形细胞核星状细胞混合而成，包裹黏液样间质中，核深染，可见胞质内小体，角蛋白、结蛋白可以灶性阳性［9］。

总之，PMLM临床非常罕见，需借助影像学并排除原发部位和其他肝脏原发间叶性肿瘤后，通过病理学HE镜下和免疫组化标记CD117、Dog⁃1阳性最终可以确诊。目前，PMLM首选手术治疗，但其预后在很大程度上依赖于肿瘤分级和分期，低危险度PMLM总体生存率尚可，但需长期随访，高危险度的5年约有50%复发和转移，预后不良。早期诊断、及时的手术合并化疗药物治疗可有效提高PMLM的生存率。

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（责任编辑：王全楚）

Clinical and pathological analysis of primary malignant liver mesenchymal tumor

ZHOU Manjuan1，XIONG Wei1，ZHOU Bing2
1.Department of Internal Medicine，People’s Hospital of E’hu，Wuxi 214116；2.Department of Pathology，Jiujiang Frist People’s Hospital，China

Objective To investigate the clinicopathological features，diagnosis，differential diagnosis and prognosis of primary malignant liver mesenchymal tumors（PMLM）and improve the diagnosis of it.Methods The clinical data of 2 patients diagnosed in People’s Hospital of E’hu were analyzed retrospectively.HE immunohistochemical staining was observed under microscope，and the related literature review was carried out.Results Both of the 2 cases of PMLM were male，the clinical manifestations showed no characteristic fatigue.CT showed liver occupying lesion.Under the mi⁃croscope，there were spindle cells in palisade，fascicular in liver cells，less cytoplasm，visible near the nuclear vacu⁃oles，karyokinesis.Dog⁃1，CD34，CD117 were positive，Vim，Bcl⁃2 were positive in one case，other antibodies showed negative expression.One case of hepatic flexure of colon mucosa showed that the glandular dysplasia were tubular glands，cellular atypia，hyperchromatic，karyokinesis without breaking the muscularis mucosa.Conclusion Stromal tumors occur in the stomach and intestine，and PMLM is rare.It is necessary to exclude the other primary site and diag⁃nosed by immunohistochemistry.

Liver neoplasm；Malignant liver mesenchymal tumor；Immunohistochemistry

R735.7

A

1006－5709（2016）12－1393－03

2016⁃06⁃20

10.3969／j.issn.1006⁃5709.2016.12.023

周蔓娟，副主任医师，研究方向：消化内科。E⁃mail：xiongwei1983614＠163.com

周兵，主治医师，研究方向：病理诊断。E⁃mail：zhoubinglili＠163.com