先天性肝纤维化并髓质海绵肾1例报道

杜白雪，李东颖，马怡辉，李建生

郑州大学第一附属医院1.消化科；2.病理科，河南郑州450052

先天性肝纤维化并髓质海绵肾1例报道

杜白雪1，李东颖1，马怡辉2，李建生1

郑州大学第一附属医院1.消化科；2.病理科，河南郑州450052

先天性肝纤维化（congenital hepatic fibrosis，CHF）是一种少见的常染色体隐性遗传病，临床上以肝脏纤维化、门脉高压为主要特点，多合并多囊肾、髓质海绵肾，与多囊肾相比，髓质海绵肾在CHF合并的肾脏病变中所占比例较低，在我国文献发表的病例数不足百例。本文报道CHF合并髓质海绵肾1例。

先天性肝纤维化；髓质海绵肾

病例 患者，男，48岁，因“间断发热10 d”至我院就诊。10 d前受凉后出现发热，热峰39℃，伴寒颤、四肢无力、头晕及纳差，无咳嗽、咳痰、腹痛，至当地医院予抗生素治疗后，体温恢复正常。4 d前受凉后再次发热，热峰40℃，高热不退，伴右上腹间断胀痛，不可自行缓解，余症状同前，为求进一步诊治来我院。否认肝炎、疟疾病史。11年前因呕血行“脾切除术”，期间输血1次。无家族史。入院后查体：神智清，精神可，全身皮肤无黄染、出血，无肝掌、蜘蛛痣，巩膜无黄染。右侧腹部可见斜行15 cm手术切口，无腹壁静脉曲张，肝脏肋缘下约3 cm，Murphy氏征阴性，移动性浊音阴性，无双下肢水肿。辅助检查：ALT 38 U／L，AST 45 U／L，GGT 268 U／L，ALP 241 U／L，白蛋白28.5 g／L；尿素24.10 mmol／L，肌酐132 μmol／L；CRP＞200 mg／L；CA19⁃9 88.37 μ／ml；血常规、传染病4项、铜蓝蛋白、自免肝14项、ENA谱、血脂、电解质未见异常。全腹增强CT：“脾切除术后”改变：肝内胆管扩张－考虑胆管炎可能，肝门区钙化灶；双肾收集系统多发钙化灶，多发囊性改变，排除髓质海绵肾；食管胃底重度静脉曲张（见图1～2）。泌尿系彩：双肾体积大并多发囊性回声，双肾内多发强回声，前列腺体积大。胃镜：食管静脉曲张（中度），胃潴留，门脉高压性胃黏膜病变（见图3）。磁共振胰胆管成像：（1）肝弥漫性信号异常，右叶为著；（2）肝内外胆管形态失常，肝内胆管扩张；（3）胆囊炎；（4）“脾切除术后”改变；（5）双肾体积增大，信号异常请结合临床；（6）食管胃底静脉曲张；（7）门静脉及其分支显示欠佳，请结合临床病史及其他检查，建议MRI增强进一步检查（见图4）。肝组织病理：（肝脏穿刺）弥漫性汇管区纤维化，可见多数散在分布的小胆管，部分管腔扩张，管腔内含浓缩胆汁；肝实质被纤维化分隔，二者交界处未见细胆管反应性增生，炎性细胞浸润不明显。病变形态学较符合先天性肝纤维化（congenital hepatic fibrosis，CHF）。请结合临床。免疫组化：P53（少量细胞＋），Ki⁃67（＋约10%）。特殊染色：Masson（＋），网染（＋）（见图5～6）。

讨论 CHF是一种肝脏小胆管板层畸形的进展性病变，1961年Kerr等［1］首次命名，目前尚无统一诊治指南。其特点是异常的小叶间胆管增生和胆管周围纤维化［2］。CHF的发病年龄差异较大，从幼童时期至50岁或60岁均可发病。本例患者确诊年龄为中年，但自诉幼年就诊时即发现肝脾肿大，未进一步诊治。

CHF根据临床表现分为门脉高压型、胆管炎型、混合型和隐匿型。门脉高压型表现为上消化道出血、腹水、脾大、食管胃底静脉曲张；胆管炎型以发热、腹痛为主要表现；混合型同时表现为门脉高压上消化道出血和胆管炎。我国多以门脉高压型为主，故多以“呕血、黑便”入院。胆管炎型较少见［3］。本例患者11年前因“呕血”行“脾切除及分流术”，但未行进一步检查明确病因，此次入院因反复高热伴右上腹不适入院，胃镜示食管静脉曲张，综合患者病史及检查结果，考虑患者为混合型。

图1～2 腹部CT；图3 胃镜；图4 磁共振胰胆管成像；图5～6 肝组织活检（HE 400×）Fig 1～2 Abdominal CT；Fig 3 Gastroscope findings；Fig 4 MRCP；Fig 5～6 Liver biopsy findings（HE 400×）

诊断上，影像学检查如B超、CT或MRI可发现门脉高压表现、胆管异常、肾脏病变等，是重要的非侵袭性诊断方法。磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）更能清楚观察肝内胆管结构，为诊断提供精确依据［4］。但影像学检查不易与肝硬化鉴别，需借助生化检查，通常肝硬化伴有肝功能障碍、血细胞异常，而CHF不管影像学是否提示肝硬化，其肝脏合成功能及血细胞通常是基本正常的。

CHF是一个组织病理学诊断，肝活检是确诊CHF的金标准，其主要表现为汇管区纤维组织增生，肝细胞板排列基本正常，无肝细胞破坏，可有小胆管增生，部分可见肝内胆管明显扩张，管腔内存在浓缩胆汁，炎性细胞浸润不明显，无典型的再生型假小叶形成［5］。本例患者胃镜提示静脉曲张，曾有出血病史，符合肝纤维化临床特点，CT可见肝内胆管扩张、肝大、髓质海绵肾，但最终确诊亦有赖于肝组织活检。

治疗上，无有效阻断或逆转CHF患者肝纤维化进展的方法，针对其门脉高压症状，可通过外科手术分流缓解，TIPS术、内窥镜或手术治疗、肝移植是CHF最佳的根治性治疗方法，合并肾脏损伤时，需肝肾联合移植［6］。

总之，CHF是一种较为少见的主要累及肝脏和肾脏的遗传性疾病，其发病机制尚未完全阐明，遗传学进展证实CHF是一个由PKHD1基因突变导致的遗传性相关疾病［3］。本文报道此病例以提高医师对CHF的认识，当患者出现不明原因门脉高压或肝损伤合并多囊肾、髓质海绵肾需考虑到该病的可能。

［1］Kerr DN，Harrison CV，Sherlock S，et al.Congenital hepatic fibrosis［J］.Q J Med，1961，30：91⁃117.

［2］Gunay⁃Aygun M，Gahl WA，Heller T.Congenital hepatic fibrosis over⁃view［M］／／Pagon RA，Adam MP，Ardinger HH，et al.Gene⁃Reviews.Seattle（WA）：University of Washington，1993⁃2016.

［3］Shorbagi A，Bayraktar Y.Experience of a single center with congenital hepatic fibrosis：a review of the literature［J］.World J Gastroenterol，2010，14，16（6）：683⁃690.

［4］Akhan O，Karaosmanogˇlu AD，Ergen B.Imaging findings in congenital hepatic fibrosis［J］.Eur J Radiol，2007，61（1）：18⁃24.

［5］吴欣，李忠斌，刘红虹，等.35例先天性肝纤维化患者的临床及病理特点［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2013，22（6）：529⁃532.Wu X，Li ZB，Liu HH，et al.Clinical and pathological features of 35 patients with congenital hepatic fibrosis［J］.Chin J Gastroenterol Hep⁃atol，2013，22（6）：529⁃532.

［6］Chandar J，Garcia J，Jorge L，et al.Transplantation in autosomal re⁃cessive polycystic kidney disease：liver and／or kidney［J］.Pediatr Nephrol，2015，30（8）：1233⁃1242.

（责任编辑：王全楚）

Congenital hepatic fibrosis with medullary sponge kidney：one case report

DU Baixue1，LI Dongying1，MA Yihui2，LI Jiansheng1
1.Department of Gastroenterology；2.Department of Pathology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

Congenital hepatic fibrosis（CHF）is a rare autosomal recessive inherited disease，which is characterized by liver fibrosis and portal hypertension.It always associated with polycystic kidney，medullary sponge kidney.Compared with polycystic kidney disease，medulla sponge kidney in CHF combined renal disease accounts for a lower proportion of published cases in our country less than 100 cases.This paper reported one case of CHF with medullary sponge kidney.

Congenital hepatic fibrosis；Medullary sponge kidney

R575.2

B

1006－5709（2016）12－1384－02

2016⁃10⁃17

10.3969／j.issn.1006⁃5709.2016.12.020

杜白雪，在读硕士，研究方向：胃早癌的防治。E⁃mail：13733830640＠163.com

李建生，博士生导师，主任医师，研究方向：消化道肿瘤的早期诊断和预防。E⁃mail：lijiansheng＠medmail.com.cn