肝硬化乳糜性腹水1例报道

杨 召，曾 伟，梁润琴，蹇顺海，孙 辉，冷政伟

川北医学院附属医院1.感染科；2.病理科，四川南充637000；3.华中科技大学同济医学院附属协和医院

肝硬化乳糜性腹水1例报道

杨 召1，曾 伟1，梁润琴1，蹇顺海2，孙 辉1，冷政伟3

川北医学院附属医院1.感染科；2.病理科，四川南充637000；3.华中科技大学同济医学院附属协和医院

肝硬化乳糜性腹水患者临床少见，病情进展快、预后差，应低脂高蛋白饮食控制，同时联合利尿、保肝、生长抑素运用，必要时可进行外科手术治疗。现报道1例肝硬化乳糜性腹水患者并进行文献复习。讨论肝硬化乳糜性腹水的临床表现、发病机制、治疗策略。

肝硬化；乳糜性腹水；治疗

病例 患者，男，51岁，因“发现酒精性肝硬化1年多，反复腹胀1年，加重2周”入院，饮酒20余年，约500 g／d，查体：皮肤巩膜轻度黄染，颜面部毛细血管扩张，腹部膨隆，张力高，移浊阳性，双下肢不肿。入院当天给予诊断性腹穿，抽取40 ml乳白色腹水送检。腹水常规提示：黏蛋白定性（＋）；有核细胞数130×106／L，淋巴细胞占75%；腹水生化提示：总蛋白10.0 g／L，白蛋白4.3 g／L，葡萄糖8.3 mmol／L，乳酸脱氢酶51.2 U／L；甘油三酯2.93 mmol／L。腹水液基细胞涂片查见中等量淋巴细胞、巨噬细胞、少量中性粒细胞，腹水苏丹Ⅲ染色阳性（见图1）。腹水培养无细菌生长。腹部彩超提示：酒精性肝硬化，门静脉高压、脾大，腹盆腔大量积液。

结合患者病史诊断考虑：酒精性肝硬化并乳糜性腹水。本例患者采用腹腔置管引流、低脂高蛋白－中链甘油三酯饮食、利尿、保肝、抗感染等综合治疗8 d后患者腹水明显减少，腹水转为清亮，好转出院。但患者出院20 d后再次因大量腹腔积液入院，腹水常规：乳白色腹水，有核细胞数263×106／L。腹水生化：总蛋白11.0 g／L，白蛋白5.2 g／L，葡萄糖7.6 mmol／L，乳酸脱氢酶49.4 U／L，甘油三酯2.86 mmol／L。给予腹腔置管引流、低脂高蛋白－中链甘油三酯饮食、部分胃肠外营养、利尿、护肝、奥曲肽、抗感染等治疗7 d后患者腹水减少且逐渐清亮，治疗28 d后患者腹腔积液定位提示少量积液，好转后出院。

图1 患者腹水苏丹Ⅲ染色，橘黄色颗粒为阳性（100×）Fig 1 Patients with ascites were stained by SudanⅢ，orange particles were positive（100×）

讨论 肝硬化后乳糜性腹水多由于门脉高压、肝脏和胃肠道淋巴液回流增多，肝脏内的再生结节压迫胸导管致淋巴回流受阻，淋巴液回流障碍、淋巴管渗出或破裂［1⁃2］。Morton于1691年行腹腔穿刺时发现并进行首次报道［3］。因乳糜性腹水较为少见，因腹水住院的患者疾病发生率为1／5万～1／10万，所以还缺乏基于大样本病例研究的治疗方案。乳糜性腹水诊断及鉴别诊断标准为：腹水穿刺呈乳白色，苏丹Ⅲ染色阳性，镜检见脂肪球，腹水甘油三脂含量＞200 mg／dl即可确诊。同时，影像学检查如CT扫描、淋巴管造影等可协助诊断［4］。该病在国内外还无相关的治疗指南或专家共识。治疗措施主要包括：积极治疗原发病、限钠、限水、利尿、反复穿刺或腹腔置管腹水引流［5］、低脂高蛋白－中链甘油三酯饮食（必要时全胃肠外营养）、生长抑素的治疗等。低脂高蛋白－中链甘油三酯饮食水溶性高，直接经小肠吸收，并以游离脂肪酸和甘油的形式经门静脉入肝，可直接减少淋巴液的产生，降低淋巴管压力，从而促进淋巴管裂口的愈合［6⁃7］，所以其中积极处理原发病和低脂高蛋白－中链甘油三酯饮食就作为治疗的基础和关键［8⁃9］。生长抑素及其类似物（奥曲肽）作用机制尚不明确，可能通过收缩血管及淋巴管，减少脏器灌注，降低门脉压力而促进淋巴管裂口愈合［10］。本例患者既往因酒精性肝硬化失代偿、大量乳糜性腹水形成住院，因此我们采取护肝、利尿、限水钠、纠正低蛋白血症等措施积极治疗原发病；采取腹腔穿刺液流、镇痛等对症处理缓解患者腹胀、腹痛症状；低脂高蛋白－中链甘油三酯饮食在直接减少淋巴液生成的同时可以保证患者的营养需求；奥曲肽0.03 mg／h维持24 h，维持4 d后暂停2 d，也可以减少淋巴液的生成。经上述处理7 d后腹水逐渐转为清亮，28 d后腹水明显减少后好转出院。

若保守治疗失败后可用淋巴管结扎术干预，但其总体失败率超过50%，且术后并发症多，所以内科治疗必须得到足够重视。上述病例在积极治疗原发疾病的基础上，通过低脂高蛋白－中链甘油三酯饮食控制、部分胃肠外营养同时联合奥曲肽运用，有效控制了乳糜性腹水形成，上述治疗方案行之有效，值得借鉴。

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（责任编辑：王全楚）

Liver cirrhosis with chylous ascites：one case report

YANG Zhao1，ZENG Wei1，LIANG Runqin1，JIAN Shunhai2，SUN Hui1，LENG Zhengwei3
1.Department of Infectious Disease；2.Department of Pathology，the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical Col⁃lege，Nanchong 637000；3.Union Hospital Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology，China

Liver cirrhosis with chylous ascites is rare in clinic，patients who have been diagnosed as liver cirrhosis with chylous ascites exhibit rapid progression，and poor prognosis.Low fat and high protein diet should be considered.Moreover，diuresis，liver protection⁃therapy，and the use of somatostatin are benefited.The surgery should be performed if necessary.One case of liver cirrhosis with chylous ascites was reported and the related literature was reviewed to study the clinical manifestations，pathogenesis，and treatment of it.

Liver cirrhosis；Chylous ascites；Treatment

R575.2

B

1006－5709（2016）12－1374－02

2016⁃06⁃23

10.3969／j.issn.1006⁃5709.2016.12.016

第一

杨召，研究方向：慢性肝病的诊治。E⁃mail：251018996＠qq.com

冷政伟，博士后，主治医师，研究方向：消化系统疾病的诊治。E⁃mail：lengzhengwei＠163.com；孙辉，研究方向：传染性疾病的诊治。E⁃mail：sibylsun 0514＠163.com