以肠道症状为首发临床表现的白血病18例临床分析

王淑君，钱家鸣，杨 红

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科，北京100730

以消化系统症状首诊的非消化系统罕少见病

以肠道症状为首发临床表现的白血病18例临床分析

王淑君，钱家鸣，杨 红

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科，北京100730

目的 分析以肠道症状为首发临床表现的白血病患者的临床特点，以提高对该病的认识。方法 回顾性分析北京协和医院18例以腹部症状就诊的白血病患者临床资料，分析其临床特点。结果 肠道为主要首发临床表现的症状以腹痛（88.9%）、发热（72.2%）和消化道出血（72.2%）多见，实验室检查可表现为血常规异常、血沉和超敏C反应蛋白升高（＞80%），约1／2患者（44.4%）出现凝血酶原时间（prothrombin time，PT）延长，33.3%患者乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）异常升高。病变部位以结肠病变最常见（33.3%），其次是回肠（11.1%），多表现为肠壁增厚。内镜下可见溃疡性病变、溃疡浸润性肿块。结论 以消化系统症状就诊的患者出现血液系统异常及LDH异常升高，及早做骨髓穿刺活检是诊断关键。

白血病；肠道疾病；临床表现

编者按

“目前，中国已有罕见病患者1 600万，每年新出生罕见病患者超过20万，能够得到明确诊断的患者不到40%。”“在7 000种罕见病中，从儿童发病的至少占50%，也就是3 600种。”

罕见病往往和疑难杂症有交集，使得本来罕见病诊断异常困难的患者诊断更加困难，我国罕见病患者求医过程曲折，平均确诊时间高达5年。即便诊断清楚了，巨额的治疗费用也不堪重负。据报道一位戈谢氏病患者长达20年才得到确诊，这也充分说明了罕见病的确诊十分困难，该罕见病成人型（Ι型）最常见，常侵犯肝脏，引起肝脾肿大，因此消化专科医师应高度重视。

消化系统有多少罕少见病，未见有精确数字报道。本刊从近期来稿中收集40余篇罕少见病，其中大部分患者表现为消化症状首发，最后诊断不属消化系统疾病，稿源多来自各高等院校附属医院或研究机构。这就要求消化专科医师不仅要具备渊博的知识，更要对疑难患者加强各有关科室会诊。有些罕少见病还涉及遗传学、分子生物学等学科。随着国家的富强，人民生活水平的提高，国家卫生防治机构的重视，有条件的省和地区已建立罕少见病专科协会分会和医院临床专科门诊。

本刊发表罕少见病专辑，希望能引起消化科医师的重视，疑难病应加强多科会诊，以减少误诊、误治，提高罕少见病的诊治能力。

白血病是血液系统常见的恶性肿瘤，常见的临床表现包括发热、贫血、白细胞和血小板减少，及继发感染等。部分白血病患者以胃肠道病变为首发临床表现，就诊于消化内科。常见表现如小肠或结肠炎症、肛周脓肿、粒细胞肉瘤及消化道出血，易与消化系统病变混淆，延误诊治，可引起严重后果。本研究分析以消化系统症状为首发临床表现的白血病患者的临床资料，以提高临床医师对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析1975年6月–2014年7月以肠道症状就诊于北京协和医院消化科，最终经骨髓穿刺确诊为白血病患者18例。收集患者的临床症状和实验室检查资料、影像学分析及内镜表现。排除标准：HIV感染者、长期使用免疫抑制剂或细胞毒性药物等药物相关的继发性白血病、伴发原发性胃肠道病变。其中9例患者行结肠镜检查。最终所有患者均行骨髓穿刺实验确诊。

1.2 诊断标准 白血病分为急性和慢性白血病，诊断标准参考“成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南”［1］、“中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南”［2］、“中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识”［3］、“中国慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南”［4］、“中国慢性髓系白血病诊断与治疗指南”［5］确诊。

2 结果

2.1 一般资料 18例患者年龄20～86岁，平均年龄（52.7±18.2）岁，病程较急，平均3个月（10 d～2年）。男14例，女4例，男女比3.5∶1（见表1）。

2.2 临床表现 消化系统症状为首发临床表现者，腹痛（88.9%，13／18）最常见，其次为消化道出血和发热（72.2%，16／18）。以腹泻为首发症状的患者8例（44.4%），血栓栓塞患者5例（27.8%），表现为肛周病变如肛周脓肿者3例（16.7%），而以肠梗阻为首发临床表现2例（11.1%），腹水为首发临床表现2例，此外，1例患者因肠穿孔行急诊手术（见表1）。

表1 患者一般资料及临床表现［例数（%）］Tab 1 Demographic and clinical characteristics［n（%）］

2.3 实验室检查 白血病患者可表现为中性粒细胞比例减少，血小板异常增多。以消化系统症状为首发临床表现的白血病患者ESR、超敏C反应蛋白升高很常见（＞80%），凝血时间异常的患者接近50%（见表2）。

2.4 病变部位及影像学表现 通过CT影像学检测，18例白血病肠道病变的患者中，结肠病变最常见（33.3%），其次是回肠（16.7%）（见表3）。

2.5 内镜表现 本研究中有9例患者进行结肠镜检查。内镜表现大致分为：（1）多发表浅溃疡，单个或多个局限分布于肠段的溃疡，界限清楚；形状可为类圆形或斑片状（见图1），是白血病常见的肠道病变形式，约占一半（44.4%）。但由于溃疡表浅，活检取到的组织病理多无特异性，仅表现为急慢性炎伴坏死组织；（2）弥漫性溃疡：肠道内可见弥漫性充血、水肿，多发浅溃疡，界限不清，部分溃疡融合，中间可伴深大溃疡（见图2）；（3）环腔大溃疡：可见环腔生长的溃疡，表面覆黄白苔（见图3），部分病例溃疡可合并出血、穿孔；（4）溃疡肿块型：病理可表现为粒细胞肉芽肿，是白血病常见的髓外脏器受累形式（见图4），占33.3%（见表4）。

表2 实验室检查结果Tab 2 Laboratory findings

表3 影像学特点［例数（%）］Tab 3 Radiological and morphological features［n（%）］

表4 结肠镜特点［例数（%）］Tab 4 Colonoscopy features［n（%）］

3 讨论

图1 回肠末段多发表浅溃疡；图2 降结肠多发深溃疡；图3 环腔大溃疡；图4 溃疡肿块Fig 1 Multi⁃superficial ulcers in terminal ileum；Fig 2 Multiple deep ulcers in descending colon；Fig 3 Big ring cavity ulcer；Fig 4 Ulcerated mass

白血病有时以不典型的临床表现为首发症状，如肠道病变等，易误诊。早在1835年Cruveilhier报道白血病病变可出现在消化道［6］，20世纪初以后对肠道症状相关白血病报道逐渐增多［7］，但多以病例或尸检报道形式出现。文献报道白血病的胃肠道表现发生率尚无统一定论。Kirshbaum等［7］对123例白血病患者尸检，显示13%白血病患者有胃肠道受累；其他研究显示白血病肠道受累的发生率为23%～63%［8］。白血病累及肠道范围较广，但易误诊，因此也是患者死亡的原因之一。早期揭开“肠道病变”背后的白血病，对及时诊治及改善预后有重要意义。而目前对以消化系统病变为首发临床表现的白血病的研究多处于病例报道阶段，尚无完整的回顾性研究分析。诊断以骨髓穿刺活检或肠道病理发现白血病细胞为准。由于发病例数较少，病例报道及我院治疗方案选择上，以治疗相应白血病为主，兼顾消化道病变的对症治疗。

多数白血病肠道病变的原因可分为以下3种：（1）白血病细胞的浸润；（2）由于白血病疾病过程中的中性粒细胞减少导致患者免疫系统异常，或抗白血病药物导致的免疫异常；（3）化疗药物导致的直接性或间接性胃肠道毒性［9］。白血病肠道表现多种多样，可表现为斑片状溃疡、阿弗他溃疡或息肉样肿块，这些溃疡性病变可继续进展，甚至导致肠套叠或肠穿孔。一些病例报道部分患者以胃肠道粒细胞肉瘤为首发临床特点，CT腹盆检查可仅表现为肠壁增厚，结肠镜下肠道病变可为浸润型溃疡或表浅溃疡［10］，易误诊。尤以肠道病变为首发临床表现时，易与肠道其他病变如炎症性肠病、感染性肠炎等混淆。

本研究显示，以消化系统疾病表现的白血病患者以腹痛、发热、消化道出血多见，临床表现不典型，实验室检查显示异常降低的白细胞、中性粒细胞比例、血小板及贫血，伴出凝血异常、LDH异常升高可初步疑诊，影像学检查肠壁增厚多见，可能与白血病细胞浸润肠壁有关。肠道病变部位以结肠最常见，其次是回肠。内镜下以多发浅表溃疡多见，其次是溃疡浸润型病变。

本研究提示，在以不典型消化道表现为首发临床表现时，需警惕消化道以外的疾病，不能仅仅局限于消化系统知识。当患者出现血液系统异常的情况时，及时骨髓活检有助于早期诊断。

［1］中华医学会血液学分会.成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南（2011年版）［J］.中华血液学杂志，2011，32（11）：804⁃807. Hematology Branch of Chinese Medical Association.Guidelines for the diagnosis and treatment of adult acute myeloid leukemia（non acute myeloid leukemia）in China（2011 Edition）［J］.Chin J Hematol，2011，32（11）：804⁃807.

［2］中华医学会血液学分会，中国医师协会血液科医师分会.中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年版）［J］.中华血液学杂志，2014，35（5）：475⁃477.Hematology Branch of Chinese Medical Association＆Hematology Phy⁃sicianBranchofChineseMedicalDoctorAssociation.Chinese guidelines for diagnosis and treatment of acute promyelocytic leukemia（2014）［J］.Chin J Hematol，2014，35（5）：475⁃477.

［3］中华医学会血液学分会，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会.中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识［J］.中华血液学杂志，2012，33（9）：789⁃792.Hematology Branch of Chinese Medical Association＆Blood tumor Spe⁃cialized Committe of Chinese Anticancer Society.Consensus on the diag⁃nosis and treatment of adult acute lymphoblastic leukemia in China［J］.Chin J Hematol，2012，33（9）：789⁃792.

［4］中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会，中华医学会血液学分会.中国慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南（2015年版）［J］.中华血液学杂志，2015，36（10）：809⁃813.Blood Tumor Specialized Committee of chinese Anti⁃cancer Society，Hema⁃tology Branch of Chinese Medical Association.The guidelines for diagnosis andtreatmentofchroniclymphocyticleukemia／smalllymphocytic lymphoma in China（2015 edition）［J］.Chin J Hematol，2015，36（10）：809⁃813.

［5］中华医学会血液学分会.中国慢性髓性白血病诊断与治疗指南（2013年版）［J］.中华血液学杂志，2013，34（5）：464⁃470.Hematolog of Chinese Medical Society.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic myeloid leukemia in China（2013 Edition）［J］.Chin J Hematol，2013，34（5）：464⁃470.

［6］Cruveilhier J.Maladies de l’estomac et des intestins［J］.Anatomic Pathologique du Corps Humain，1838，2（34）：1⁃6.

［7］Kirshbaum JD，Preuss FS.Leukemia：a clinical and pathologic study of one hundred and twenty⁃three fatal cases in a series of 14，400 necrop⁃sies［J］.Arch Int Med，1943，71：777⁃792.

［8］Fromke VL，Weber LW.Extensive leukemic infiltration of the gastroin⁃testinal tract in chronic lymphosarcoma cell leukemia［J］.Am J Med，1974，56（6）：879⁃882.

［9］Hunter TB，Bjelland JC.Gastrointestinal complications of leukemia and its treatment［J］.AJR Am J Roentgenol，1984，142（3）：513⁃518.

［10］Iwamoto M，Yamamoto H，Miyata T，et al.Leukemic cell infiltration into the large intestine in a patient with acute myelogenous leukemia［J］.Gas⁃trointest Endosc，2008，67（2）：353⁃354.

（责任编辑：陈香宇）

Clinical analysis of 18 cases of leukemia with intestinal lesion as initial symptoms

WANG Shujun，QIAN Jiaming，YANG Hong
Department of Gastroenterology，Peking Union Medical College Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Acad⁃emy of Medical Sciences，Beijing 100730，China

Objective To recognize clinical manifestations of 18 cases of leukemia with intestinal lesion as initial symptoms.Methods Clinical data of 18 cases of leukemia with intestinal initial symptoms were retrospectively analyzed.Results Abdominal pain（88.9%），fever（72.2%）and intestinal bleeding（72.2%）were frequent in patients with leukemia.Abnormal complete blood count（CBC），elevated erythrocyte sedimentation rate（ESR）and hypersensitive C⁃Reactive protein（hsCRP）were common（＞80%）.Prolonged prothrombin time（PT）（44.4%）and elevated lactate de⁃hydrogenase（LDH）（33.3%）were common in leukemia patients.Colon（33.3%）and ileum（11.1%）thickening were seen in radiography.Colonoscopy revealed ulcerative diseases and masses.Conclusion For patients of intestinal symp⁃toms with abnormal CBC and elevated LDH，an early bone marrow biopsy is important for diagnosis.

Leukemia；Intestinal disease；Clinical manifestation

R733.7

B

1006－5709（2016）12－1331－03

2016⁃06⁃30

10.3969／j.issn.1006⁃5709.2016.12.001

王淑君，博士，研究方向：炎症性肠病等消化系统疾病。E⁃mail：wangshujunbjmu＠163.com

杨红，博士，教授，副主任医师，研究方向：炎症性肠病等消化系统疾病。E⁃mail：hongy72＠163.com