肺康复训练对极重度稳定期慢性阻塞性肺疾病的影响*

游明元　李群　陈锋　陈敏

(成都市第三人民医院呼吸科, 四川成都 610031)

·论著·

肺康复训练对极重度稳定期慢性阻塞性肺疾病的影响*

游明元李群陈锋陈敏

(成都市第三人民医院呼吸科, 四川成都 610031)

【摘要】目的探讨肺康复训练对极重度慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者肺功能、呼吸困难程度、生存质量和急性加重的影响。方法收集2012年1月～2014年1月在成都市第三人民医院医院住院及门诊随访的129例稳定期慢阻肺患者，应用数字法随机分为对照组和训练组。训练组在常规治疗基础上进行6个月的肺康复训练，对照组不进行肺康复训练。比较干预前后及各组间患者肺功能、6分钟步行距离(6MWD)、呼吸困难程度评分(mMRC)、生存质量及COPD急性加重次数的变化。结果经过6个月的肺康复训练后，慢阻肺训练组患者干预前后生命质量评分、mMRC评分、6MWD比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，干预前后肺功能比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。急性加重次数与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论肺康复训练能提高极重度慢阻肺患者运动耐力和健康相关生活质量，减轻极重度患者呼吸困难程度，是一种经济高效安全的稳定期慢阻肺治疗措施。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病；肺康复；6分钟步行距离；呼吸困难程度评分；生存质量；急性加重次数

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是一种常见病、多发病, 我国慢阻肺患病率已高达8%～10%[1，2]。尽管不断有新的治疗药物及方法应用于临床，但慢阻肺患者肺功能进行性下降，从而影响患者的生存质量，加重医疗负担。研究表明，所有慢阻肺患者均可以从肺康复计划中获益，包括减轻呼吸困难、改善活动耐量和提高生活质量等[3～5]。慢性阻塞性肺疾病诊治指南指出，肺康复治疗适于中度以上慢阻肺患者[6]，但对于肺功能极重度受损的患者能否耐受肺康复训练及获益的研究不多。本研究采用前瞻性随机对照的方法对慢阻肺患者进行长达6个月肺康复训练，并对患者进行干预前后的生命质量评估及肺功能测定，了解肺康复训练对极重度慢阻肺患者的益处。

1对象与方法

1.1对象收集2012年1月～2014年1月在成都市第三人民医院医院住院及门诊随访的慢阻肺患者，全部符合慢阻肺的诊断标准[6]。极重度慢阻肺：第1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%， FEV1%pred<30%或FEV1%pred<50%伴慢性呼吸衰竭。共有129例患者入选本研究，至研究结束共脱落5例，死亡4例，最终纳入研究者120例。患者年龄56～90岁，平均年龄(67.3±9.8)岁。应用数字法随机分为对照组及训练组各60例。患者近2周内无肺部感染症状，所选病例均有反复急性加重史，未发现呼吸道疾病以外的其他重要脏器病变，同时排除神经-肌肉系统病变，排除不愿接受康复训练及依从性差的患者。两组患者的基本情况包括性别、年龄、受教育程度及吸烟情况、肺功能、每年慢阻肺急性加重次数均无显著差异(P<0.05)。所有患者均签署了知情同意书。

1.2方法

1.2.1健康教育所有患者6个月观察期内每月定期回访1次，共回访6次，每次详细询问病史、体格检查，进行健康教育，包括教育与督促患者戒烟，督促患者坚持吸入治疗及正确的吸入方法、科学的营养支持等。对照组不进行肺康复训练。

1.2.2肺康复训练①缩唇-腹式呼吸方法：嘱患者取舒适体位(坐、卧位均可)，放松全身肌肉，一手放于胸部，一手放于腹部，用口快速呼气数次，然后闭嘴用鼻深吸气，吸至不能再吸时稍屏气2～3 s，再用口呼气。呼气时用双手按压肋下或腹部，收缩腹肌，口唇缩成鱼口状或形似吹口哨状，缓慢呼气，使气缓慢呼尽。呼气时缩唇大小程度由患者自行选择调整，以能轻轻吹动面前30 cm的白纸为适度[7]。要求深吸缓呼，吸气与呼气时间比为1∶2，每日锻炼3次，每次20 min，卧床患者可在床上练习，坚持进行6个月。②呼吸操练习：以缩唇呼气配合肢体动作为主，用鼻吸气，用嘴呼气，每日1次，每次20～30 min。本套呼吸操由本科室在参照张建华等[8]编排的呼吸操上再加以改编，共分为8节。由我科经过专门培训的医护人员个别或集体指导患者进行肺康复训练，并发放自行设计的呼吸操图片，使其完全掌握，让患者学会并院外坚持肺康复训练6个月。我们通过电话回访锻炼情况，每月健康教育时按个体情况进行集中分组(每6～8例1组)进行医护监督下训练，6个月后回科复查肺功能。③肺康复训练注意事项及监督管理：要掌握运动强度，运动中学会观察心率，心率大于心肺运动试验获得的最大心率即停止训练。训练因人而异，循序渐进，运动前后及时休息、吸氧。由专科护士进行康复前的评估及康复后评价。

1.2.3临床评估在6个月观察过程中，在疾病过程中病情出现超越日常状况的变化，并需改变慢阻肺的日常基础用药，通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重、痰量增多、可伴发热等炎症明显加重的表现，则视为1次急性发作[6]。统计6个月内急性发作次数，如2次急性发作间隔在1周内则算为1次急性发作，住院患者统计住院时间。

1.2.4 指标测定①肺功能指标：采用美国森迪斯公司生产的Sensormedics 6200型肺功能仪测定所有患者肺康复训练前后的肺功能指标。康复训练前及结束后6个月，分别对患者进行肺功能检测。所有患者的肺通气功能测定均由专人负责，依照美国胸科协会(ATS)的肺功能测定标准进行质控。②生命质量评估：由专门经过培训的医生采用采用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)[9]对患者的生活质量进行测评，分值范围为0～100分，分值越低代表慢阻肺患者的健康状况越好，各项评分波动大于4%有意义。③呼吸困难评价：采用改良英国MRC呼吸困难指数(mMRC)对呼吸困难进行评估。④6分钟步行距离(6MWD)测定：运动耐力测试，在一条标有刻度的病房走廊上测定患者6MWD，患者6 min内用最快的速度行走最远的距离，重复2次，取最大值。

2结果

2.1慢阻肺患者急性加重次数比较6个月内极重度慢阻肺训练组急性发作次数与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　极重度慢阻肺患者急性加重次数比较(次，±s)

2.2慢阻肺患者干预前后相关指标比较经过6个月的干预治疗，极重度慢阻肺训练组患者干预前后生命质量评分、mMRC评分、6MWD比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；康复训练前后肺功能比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。对照组经常规治疗后各项指标均无明显变化(P>0.05)，见表2。

表2　极重度慢阻肺患者干预前后各指标比较±s)

注：与治疗前比较，①P<0.05

3讨论

慢阻肺是严重威胁人类健康的常见疾病之一，近年发病率逐年增高，由于患者病情反复发作，肺功能呈进行性下降趋势，严重影响患者生活质量。研究发现，不同呼吸困难严重程度的慢阻肺患者均能从肺康复训练中受益，包括缓解呼吸困难症状，提高患者运动耐力和健康相关生活质量，减少急性加重率和住院天数等。极重度慢阻肺患者由于肺功能极差，生活质量明显下降，能否使患者耐受肺康复训练？本研究对极重度慢阻肺患者进行6个月的肺康复训练，了解肺康复训练对这部分患者急性加重、肺功能、呼吸困难程度及生存质量的影响。

慢阻肺是全身炎症性疾病，炎症因子可引起体重减轻和骨骼肌萎缩。同时慢阻肺患者肺过度充气可引起胸廓和膈肌的异常，这些因素都可能会引起呼吸肌功能障碍。呼吸肌功能障碍与病情的严重程度密切相关。肺康复训练可以增加吸气肌肌力和耐力，减轻患者主观和劳力性呼吸困难，改善患者对体力活动的恐惧和焦虑心理，增强锻炼信心，因而有利于提高运动水平及健康相关的生活质量[10]。已证实支气管舒张剂、氧疗和运动锻炼等可以缓解慢阻肺患者的慢性呼吸困难，肺康复训练能改善6 min步行距离、呼吸困难指数和生活质量[11]。本研究采用mMRC对呼吸困难进行评估，6MWD测定进行运动耐力测试，SGRQ评价慢阻肺患者生活质量。极重度慢阻肺患者由于肺功能极差，病情反复急性发作，多合并焦虑、抑郁状态。研究表明，肺康复能在没有心理干预的条件下改善患者心理障碍及社会适应能力，改善呼吸困难程度[12，13]。我们的研究结果证实，经过6个月的肺康复训练后，极重度慢阻肺患者康复训练前后SGRQ评分、mMRC、6MWD比较差异均有统计学意义。有研究显示，肺康复训练后肺功能指标明显改善[14，15]，而本研究尽管显示慢阻肺干预前后运动耐力明显改善，但FEV1%pred比较差异无统计学意义，考虑与慢阻肺患者气流受限具有不可逆性有关，急性加重次数没有显著减少，与对照组相比，所有慢阻肺患者急性加重次数均有所减少。因此肺康复锻炼可延缓慢阻肺患者肺功能的恶化速度，改善活动耐力，进而提高患者生活质量。

采用缩唇-腹式呼吸方法和呼吸体操的康复训练患者一般能够耐受。但极重度患者肺功能较差。耐受性及依从性差，运动量应从小强度开始，循序渐进，对重症患者做严密的监护，应遵循合理、个体化原则，因人而异建立有计划的、切实可行的康复方案。

4结论

肺康复训练能提高极重度慢阻肺患者运动耐力和健康相关生活质量，减轻极重度患者呼吸困难程度，是一种经济高效安全的稳定期慢阻肺治疗措施。

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Effects of pulmonary rehabilitation on patients with very severe COPD

YOU Mingyuan,LI Qun，CHEN Feng，et al

(DepartmentofRespiratoryMedicine，TheThirdPeople′sHospitalofChegndu，TheSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chengdu610031，China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of pulmonary rehabilitation on pulmonary function, perception of dyspnea and quality of life on patients with very severe COPD. Methods120 patients with COPD in stable stage were randomly divided into a control group and a treatment group by digital method. The treatment group received pulmonary rehabilitation for 6 months in addition to usual care， and the control groups received usual care without pulmonary rehabilitation. Pulmonary function(FEV1)，6 minute walking distance (6MWD)，modified Medical Research Council (mMRC)scale，and acute exacerbation frequency of COPD were compared before and after intervention groups. ResultsAfter pulmonary rehabilitation for 6 months，the quality of life score, MMRC and 6MWD were significantly improved in the treatment group. Lung function before and after the intervention showed no significant difference (P>0.05). The acute exacerbation frequency of very severe COPD patients was no significant change (P>0.05). Conclusion Pulmonary rehabilitation can improve exercise tolerance and quality of life of very severe COPD patients，reduce acute exacerbation frequency of severe COPD and the dyspnea degree of very severe patients. Pulmonary rehabilitation is a cost-effective treatment for stable COPD.

【Key words】Chronic obstructive pulmonary disease；Pulmonary rehabilitation；6 minute walking test；Modified Medical Research Council Scale；Life quality；Acute exacerbation frequency

基金项目：成都市“十一五”科技发展规划重大专项分项(07YTYB 959SF-020)

【中图分类号】R 256

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.05.029

(收稿日期：2015-08-03； 编辑： 何兴华)