早期鼻塞持续气道正压通气在新生儿呼吸窘迫综合征的价值*

吕玮　滕颖　黄金艳　孙晓斌

(1.沈阳市第五人民医院小儿内科， 辽宁 沈阳 110023;2.哈尔滨医科大学， 黑龙江 哈尔滨 150081)

·论著·

早期鼻塞持续气道正压通气在新生儿呼吸窘迫综合征的价值*

吕玮1滕颖1黄金艳1孙晓斌2

(1.沈阳市第五人民医院小儿内科， 辽宁 沈阳 110023;2.哈尔滨医科大学， 黑龙江 哈尔滨 150081)

【摘要】目的探讨鼻塞持续气道正压通气(NCPAP)在新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)中早期应用价值。方法选取2012年1月至2014年1月收治的100例NRDS新生儿作为研究对象，按确诊后2小时内是否行NCPAP辅助呼吸治疗分为观察组(45例)及对照组(55例)。对两组患儿治疗前、后的X线胸片变化情况、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)和pH值等血气指标进行检测和比较；对两组患儿的病死率、改行气管插管持续正压通气(sIPPV)的比例及时间、氧疗时间、恢复出生体质量所需时间、住院时间及支气管肺发育不良(BPD)等并发症的发生率进行比较。结果两组患儿治疗后的X线胸片表现均得了显著的改善，动脉血PaO2和pH均较治疗前显著升高(q=2.827～4.679，P<0.05)，PaCO2较治疗前显著下降(q=2.736～4.521，P<0.05)，而且在治疗2h后的时间点，观察组患儿的动脉血PaO2和pH均显著高于对照组(t=3.048、2.886，P<0.05)，PaCO2显著低于对照组(t=2.237，P<0.05)；观察组患儿的病死率显著低于对照组(χ2=5.303，P<0.05)，而且观察组患儿的sIPPV比例(χ2=6.857)、sIPPV时间(t=6.134)、氧疗时间(t=4.722)、恢复出生体质量所需时间(t=3.817)、住院天数(t=3.562)、BPD发生率(χ2=6.574)均显著低于对照组(P<0.05)。结论对新生儿出生2h内确诊的NRDS早期应用NCPAP治疗，可快速改善NRDS患儿的血气指标、纠正酸中毒状态，而且可达到降低病死率、并发症发生率、缩短患者氧疗时间和住院时间的效果，有利于降低治疗费用并改善患者的预后，具有临床推广应用价值。

【关键词】鼻塞持续气道正压通气；新生儿呼吸窘迫综合征；疗效观察

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)是最为常见的新生儿疾病之一，可对新生儿的健康构成严重威胁，甚至可危及新生儿生命。NRDS在临床上一般多发生于肺表面活性物质(PS)不足的早产儿和剖宫产儿，随着近年来早产率和剖宫产率的上升，NRDS的发生率也呈上升的趋势，已成为新生儿科广受关注的临床课题[1]。在NRDS的治疗中，PS替代治疗和辅助呼吸治疗是两个必不可少的环节，而在临床上通常是根据患儿的具体情况来选择适宜的辅助呼吸模式，近年来的研究证实，在具有同等适应指证的前提下，应用鼻塞持续正压通气(NCPAP)可达到迅速改善患儿血气指标、缩短治疗时间、减少治疗费用的目的，其疗效优于应用常规的气管插管持续正压通气(sIPPV)[2]，而应用NCPAP辅助呼吸治疗的时机也能对治疗效果产生显著的影响，本研究针对在确诊2小时内早期应用NCPAP治疗NRDS的疗效和安全性进行了观察和分析，现将研究的具体情况报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月至2014年1月收治的100例NRDS早产儿作为研究对象，纳入的患儿均符合由人民卫生出版社出版的邵肖梅等主编的《实用新生儿学(第4版)》中的NRDS诊断标准并经临床检查、胸片检查证实。将其中于出生后2小时内应用NCPAP辅助呼吸治疗的患儿列为观察组，共纳入45例；将其中出生后2小时内未应用NCPAP辅助呼吸治疗的患儿列为对照组，共纳入55例。两组患儿在胎龄、出生体质量、性别构成、生产方式、产前孕母激素使用、新生儿窒息程度、NRDS分级及出生后应用PS替代治疗时间和剂量方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法两组患儿在确诊后均在保持气道通气良好的情况下给予气管插管，向气管内滴入固尔苏，给药剂量为100mg/kg，应用球囊加压给氧5min后拔管，在此过程中对患儿的脉氧、心率、呼吸情况进行监控。观察组患儿在出生后2小时内应用NCPAP辅助呼吸治疗，通气压力设定在4～6cmH2O，视患儿情况决定是否改用sIPPV治疗，在患儿无呼吸暂停和心动过缓、无SaO2降低、呼吸做功不增加且CPAP压力小于4～5cmH2O、吸入氧浓度下降至25%的情况下，如患儿血气指标恢复正常即可撤离NCPAP。对照组患儿出生后2小时内未应用NCPAP，主要是根据患儿的呼吸情况选择相应氧疗方式，一般是首选应用sIPPV，PEEP设定在2～4cmH2O，吸入氧浓度≤40 %，待患儿的血气指标恢复正常后，采用CPAP模式维持治疗1～4h后无异常时可撤机，而后再根据情况给予患儿头罩吸氧或NCPAP辅助呼吸治疗。两组患儿均根据病情给予暖箱保暖、改善循环、镇静、抗感染、静脉营养等常规支持治疗，在应用sIPPV期间保持管道通畅并定期拍背吸痰。在患儿达到能够自主吸吮进奶、在室温下体温稳定、体质量超过2000g且每日增长值稳定在10～30g、无呼吸暂停或心动过缓发作、可停止用药和吸氧的情况下，可允许其出院。

1.3观察指标对两组患儿治疗前和治疗24小时后、治疗72小时后的X线胸片变化情况进行检查和比较，其中，以两肺透亮度基本正常为“明显改善”，以两肺透亮度增加为“好转”，以两肺透亮度无改善为“无效”；对两组患儿治疗前、治疗2小时后、治疗24小时后、治疗48小时后的PaCO2、PaO2和pH值等动脉血气指标进行检测和比较；对两组患儿的病死率、治愈患儿的住院期间行sIPPV比例及时间、氧疗时间、恢复出生体质量所需时间、住院时间及支气管肺发育不良(BPD)发生率、早产儿脑损伤、早产儿视网膜病变(ROP)、新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)、气漏等的发生率进行观察和比较。

1.4数据处理方法本研究所有数据均应用SPSS 13.0统计软件包建立数据库并进行统计学分析，计量资料应用(均数±标准差)的形式表示，各时点血气指标的比较应用重复测量数据的方差分析进行处理，同组各时点的两两比较应用LSD法进行处理，同时点两组间的比较应用独立样本t检验进行处理，计数资料应用卡方检验进行处理，均以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患儿治疗前、后X线胸片变化情况的比较两组患儿在治疗后24小时和治疗后72小时的X线胸片表现均得到显著改善，两组变化情况的差异均无显著性(χ2=0.780、0.231,P>0.05)，见表1。

2.2两组患儿治疗前、后动脉血气指标的比较重复测量数据的方差分析结果显示，患儿的PaO2、PaCO2、pH等动脉血气指标的组间差异和组内差异均有统计学意义(F=3.682～5.457，P<0.05)，进一步的两两比较和组间比较显示，在治疗2小时后至治疗48小时后的各时间点，两组患儿的动脉血PaO2和pH均较治疗前显著升高(q=2.827～4.679，P<0.05)，PaCO2较治疗前显著下降(q=2.736～4.521，P<0.05)，而且在治疗2小时后的时间点，观察组患儿的动脉血PaO2和pH均显著高于对照组(t=3.048、2.886，P<0.05)，PaCO2显著低于对照组(t=2.237，P<0.05)，见表2。

表1　两组患儿治疗前、后X线胸片变化情况的比较[n(×10-2)]

表2　两组患儿治疗前、后动脉血气指标的比较±s)

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

2.3两组患儿的病死率、呼吸支持情况和并发症发生率的比较观察组中有3例患儿死亡，病死率为6.7%，对照组中有13例患儿死亡，病死率为23.6%，两组之间的差异有统计学意义(χ2=5.303，P<0.05)，在剔除死亡病例后，观察组和对照组治愈出院患儿的数量均为42例，其中，观察组患儿的机械通气比例(χ2=6.857)、机械通气时间(t=6.134)、氧疗时间(t=4.722)、恢复出生体质量所需时间(t=3.817)、住院天数(t=3.562)、BPD发生率(χ2=6.574)均显著低于对照组(P<0.05)，而两组患儿的NEC发生率(χ2=0.213)、早产儿脑损伤发生率(χ2=0.223)、ROP发生率(χ2=0.454)和气漏发生率(χ2=0.156)的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3 。

3讨论

NRDS又被称为新生儿肺透明膜病(HMD)，是指新生儿在出生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭等症状，早产儿是NRDS的主要发病人群，早产儿因PS不足而导致进行性肺不张，从而在肺泡壁至终末细支气管壁上形成嗜伊红透明膜，这是NRDS发病的主要病理机制[3]。NRDS的发病时间多为出生后6小时内，而且男性新生儿的发病机率较高，具有出生窒息、胎盘异常、多胎妊娠、胎膜早破等危险因素的早产儿发生NRDS的风险最高，而且其合并肺部感染、颅内出血、BPD的概率也最高，有少数足月儿也可发病，此类患儿合并气胸的风险最高[4]。在临床上针对NRDS的常规治疗方法为在PS替代治疗的同时行sIPPV治疗，经过常规治疗，多数患儿可达到治愈出院[5]，但是sIPPV在达到治疗效果的同时会增加对新生儿气道的创伤和机体的应激水平，易引发各类机械通气并发症，因此，近年来的临床研究在不断探索针对NRDS新型治疗方案。

表3　两组治愈患儿的呼吸支持情况和并发症发生率的比较±s)

注：与对照组比较，①P<0.05

本研究应用的治疗方案是早期应用气管插管-PS注入-快速拔管后给予NCPAP 的治疗方案，即INSURE策略，有研究结果显示，INSURE策略可达到显著改善患者血气指标，缩短NCPAP使用时间、提高治疗成功率的目的[6]，患儿呼吸机相关性肺炎的发生率也较低，并且在治疗6小时后，可观察到患儿血清肿瘤坏死因子-α、铁蛋白水平的降低和白介素-10水平的升高[7]。本研究中应用的PS是固尔苏，即猪肺磷脂注射液，临床上经常将固尔苏与盐酸氨溴索联合应用于NRDS患儿的治疗中，可改善患儿治疗后的吸气峰压、呼气末正压、吸入氧浓度、氧疗时间、住院天数等指标，并降低其并发症的发生率[8]，而孕周短、低出生体质量、血pH值较低等因素均可对固尔苏治疗NRDS的效果产生影响，因此，在应用固尔苏的同时必须要及时应用辅助呼吸治疗纠正患儿的缺氧和酸中毒症状[9]。在INSURE策略中采用的呼吸辅助治疗主要有NCPAP和经鼻间歇正压通气(nIPPV)，在NRDS的治疗中对二者的取舍也成为研究的焦点问题，相对于传统的sIPPV， nIPPV具有确切的疗效和较高的治疗有效率，可以迅速改善患儿的通气和氧合，可以降低呼吸机相关性肺炎和气漏的发生率，缩短患儿的氧暴露时间和上机时间，降低及住院费用，因此，有的学者主张将NIPPV作为治疗NRDS的首选呼吸支持模式[10,11]。同时，还有不少研究将nIPPV与NCPAP进行了对比，虽然有的研究结果显示在INSURE策略中应用nIPPV在改善PaO2、PaCO2、呼吸指数(RI)等方面作用优于应用NCPAP，且应用nIPPV的患儿中行sIPPV的比例也较低，但尚不能证实nIPPV在降低NRDS早产儿住院病死率和并发症发生率等方面的疗效优于NCPAP，nIPPV和NCPAP这两种无创通气模式对治疗NRDS均有较好的疗效，均可达到显著改善肺部氧合功能的效果[12,13]，近期还有的研究者尝试应用布地奈德氧驱雾化吸入等新型方法来配合NCPAP治疗NRDS，也达到了减少PS使用、缩短机械通气时间、使早产儿尽早停氧并防止肺部损伤的目的[14,15]。本研究尝试在确诊的早期(2h内)应用INSURE策略来提高治疗效果，结果显示，两组患儿治疗后的X线胸片表现均得了显著改善，动脉血PaO2和pH均较治疗前显著升高(q=2.827～4.679，P<0.05)，PaCO2较治疗前显著下降(q=2.736～4.521，P<0.05)，而且在治疗2小时后的时间点，观察组患儿的动脉血PaO2和pH均显著优于对照组(t=3.048、2.886，P<0.05)，PaCO2显著低于对照组(t=2.237，P<0.05)，说明应用固尔苏+NCPAP的INSURE策略治疗NRDS，可显著改善患儿的血气指标、纠正酸中毒症状、消除肺部透明膜病变，而在确诊后2小时内早期应用NCPAP治疗，可更加快速地改善NRDS患儿的血气指标，纠正其代谢紊乱状态；观察组患儿的病死率显著低于对照组(χ2=5.303，P<0.05)，而且观察组患儿的sIPPV比例(χ2=6.857)、sIPPV时间(t=6.134)、氧疗时间(t=4.722)、恢复出生体质量所需时间(t=3.817)、住院天数(t=3.562)、BPD发生率(χ2=6.574)均显著低于对照组(P<0.05)，说明在确诊2小时内早期应用NCPAP治疗NRDS，可降低病死率和并发症发生率及改行sIPPV的机率，缩短患者氧疗时间和住院时间，有利于降低治疗费用并改善患者的预后。

4结论

对新生儿出生2小时内确诊的NRDS早期应用NCPAP治疗，可快速改善NRDS患儿的血气指标、纠正酸中毒状态，达到降低病死率、并发症发生率、缩短患者氧疗时间和住院时间的效果，有利于降低治疗费用并改善患者的预后，可在临床推广应用。

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Early application of nasal continuous positive airway pressure in the value of neonatal respiratory distress syndrome

LV Wei1，TENGyin1，HUANG Jinyan1，et al

(DepartmentofPediatrics,ShenyangFifthPeople′sHospital,Shenyang110023,China；2.HarbinMedicalUniversity，Haerbin150081，China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the value of early application of NCPAP in NRDS. Methods100 neonatal NRDS, according to whether the line after diagnosis within 2h NCPAP assisted breathing therapy, were divided into observation group (45 cases) and control group (55 cases).The X-ray changes, PaCO2, PaO2 and pH blood gas testing were observed before and after treatment. The died rate, ratio and time of diverted intubation continuous positive airway pressure (sIPPV), oxygen therapy, the time required to recover birth weight, length of stay and bronchopulmonary dysplasia (BPD) and he incidence of complications were compared. ResultsX-ray performance had significant improvements after treatment. The arterial PaO2 and pH after treatment were significantly higher than that before treatment (q=2.736～4.521, P<0.05). At 2h time points after treatment, the arterial PaO2 and pH of observation group were significantly higher than that of the control group (t=3.048,2.886, P<0.05). PaCO2 of observation group were significantly lower than that of the control group (t=2.237, P<0.05). The mortality of the observation group was significantly lower than that of the control group (χ2=5.303, P<0.05). The sIPPV proportion, sIPPV time, oxygen therapy, the time required to recover birth weight (t=3.817), length of hospital stay and , BPD incidence (χ2=6.574) of observation group were significantly lower than that in the control group (P<0.05). ConclusionBirth within 2h diagnosed early application of NCPAP treatment of NRDS can quickly improve blood indicators of NRDS children, correct acidosis, reduce the mortality and morbidity, shorten hospital stay and patient oxygen therapy effect, reduce the cost of treatment and improve patient outcomes.

【Key words】NCPAP; NRDS; Curative effect; Observation

基金项目：国家自然科学基金(81171725)

【中图分类号】R 722.12

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.05.014

(收稿日期：2015-10-08； 编辑： 张翰林)