无创监护性护理在甘露醇治疗急性脑出血后迟发性脑水肿患者中的应用*

戢艳丽　杨阳　黄克芬　周沐科

(1.简阳市人民医院神经内科， 四川 简阳 641400；2.四川大学华西医院神经内科, 四川 成都 610041)

·论著·

无创监护性护理在甘露醇治疗急性脑出血后迟发性脑水肿患者中的应用*

戢艳丽1杨阳1黄克芬1周沐科2

(1.简阳市人民医院神经内科， 四川 简阳 641400；2.四川大学华西医院神经内科, 四川 成都 610041)

【摘要】目的探讨无创监护性护理在甘露醇治疗急性脑出血(ACH)后迟发性脑水肿中的应用效果。方法随机选择2014年5月～2015年5月在我院进行治疗的90例急性脑出血患者作为研究对象，按数表字法将患者随机分成观察组(给予无创监护性护理)及对照组(给予常规护理)各45例，比较两组患者脑水肿程度、综合结局相关指标以及护理前后的神经功能缺损评分(NIHSS)。结果发病第14天观察组的脑水肿程度显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；观察组的综合结局相关指标均显著优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组护理后的NIHSS评分分别较护理前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。护理后观察组的NIHSS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论无创监护性护理在甘露醇治疗ACH后迟发性脑水肿患者护理过程中的应用效果显著，可较好地改善患者的脑水肿程度、综合结局以及NIHSS评分，可在临床推广应用。

【关键词】无创监护性护理；甘露醇；急性脑出血；迟发性脑水肿；应用效果

脑出血是非外伤性脑实质内部发生血管破裂导致的出血，为临床十分常见的脑血管疾病，且患者经治疗度过急性期后，易继发脑水肿并发症。临床研究表明，对脑出血患者实施降低颅内压治疗，通常在急性发作期后48小时其脑水肿状态达到峰值，且在持续3～5天后进入消退期，整个脑水肿持续时间可维持3周左右[1]。而脑水肿属于脑出血十分严重的并发症之一，可导致患者颅内压持续上升，严重者会造成脑疝，影响患者功能恢复和预后效果，甚至威胁其生命，可作为影响脑出血临床死亡率的重要原因。因此，积极控制脑出血患者的脑水肿，是急性期后的治疗关键。但调查发现，临床常用控制脑水肿的治疗方式为应用甘露醇对颅内压进行降压，但不良反应较严重，使用不当甚至会加重脑水肿病情[2]。有学者指出，加强对患者的临床护理工作，有助于提高临床治疗的安全性[3]。本文通过无创监护性护理在甘露醇治疗急性脑出血(Acute cerebral hemorrhage，ACH)后迟发性脑水肿患者中的应用效果分析，获得了满意效果，现报告如下。

1资料和方法

1.1临床资料随机选择2014年5月～2015年5月在我院进行治疗的90例急性脑出血患者作为研究对象，其中男52例，女38例，年龄52～72岁，平均(60.19±1.25)岁。入选标准：①符合WHO关于急性脑出血的有关诊断标准[4，5]。②头颅CT检查显示为基底节或丘脑出血。③脑出血量为8～25ml，且中线结构并无偏移。④初次发病。排除标准：①研究期间死亡者。②合并其他严重的基础性疾病者。③恶性肿瘤者。按数字表法将患者随机分成观察组(给予无创监护性护理)及对照组(给予常规护理)各45例，其中观察组男25例，女20例，年龄52～71岁，平均(59.28±2.04)岁；出血位置：丘脑14例，基底节26例，丘脑+基底节5例；合并高血压41例。对照组男27例，女18例，年龄53～72岁，平均(59.56±2.12)岁；出血位置：丘脑15例，基底节24例，丘脑+基底节6例；合并高血压42例。两组患者的临床数据资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得患者的知情同意，且已通过医院伦理委员会审核批准。

1.2治疗方法两组患者均实施常规控制血压及血糖治疗，并行调节水电解质平衡相关对症治疗。其中颅内压控制药物选择甘露醇，以静脉输液方式给药，用药剂量为20%甘露醇每次输注125ml，每日4次，连续用药7天后按照医生要求酌情减量直至停药。

1.3护理措施

1.3.1对照组患者给予急性脑出血后常规护理，主要包括：①患者自入院起实施无创型脑水肿监护措施，每天3次，护理人员需严格按照规定时间进行监护操作，其时间分别为甘露醇注射前1小时、注射后1小时以及注射后3小时，每次持续10min，对其监测结果进行仔细记录，持续2周。②患者在接受脑水肿无创性监护前，护理人员应对监护仪器进行认真检查，确保各监护仪均可以正常运行，输出正确监护结果。仔细核对患者所用甘露醇剂量，保证注射速度正确，确保在规定时间内完成注射，并时刻关注患者是否出现不良反应症状。③在患者接受甘露醇治疗阶段，护理人员应每日为患者实施下肢皮表温度监测，并检查其血运状态，将患者下肢小幅度垫高，帮助血液回流。并酌情对患者下肢进行功能训练，进而避免出现深静脉血栓。④按时为患者进行体温测定，检查口腔卫生情况，帮助其完成口腔清洁，注意监测口咽部细菌情况，防止发生细菌感染。⑤关心患者生活及精神状态，并注意是否出现不良症状，在改变注射剂量时应同时对患者进行进食及排泄功能评估。在确保患者消化排泄功能恢复的前提下，不断对其食谱进行改进，注意营养均衡搭配。并且在控制单餐进食量的同时，酌情增加进餐次数，确保患者获得足够营养支持。

1.3.2观察组患者在对照组基础上再给予无创监护性护理，具体操作如下：①成立无创监护性护理调查与实施小组，以我院实际情况和患者实际病情为基础，参考相关病例报道及国际护理标准，全组成员共同讨论研究，开展头脑风暴，并制定出急性脑出血后迟发性脑水肿患者无创监护性护理方案。将该方案交于我院专家组进行评审，并依据专家审核回复进行修改完善后实施。②在常规护理的基础上再将患者平均分配给无创监护性护理小组内的护理人员，进一步缩小护理人员的护理干预范围，要求护理人员增加巡视频率，并重新定制小组护理工作记录本，严格填写护理事项。③每周举行1次小组会议，由小组内的护理人员总结上周工作中的问题，并提出改进建议，将所有问题和建议重新纳入小组护理方案中。④鼓励患者家属积极参与到无创监护性护理过程中，强化护理措施的内容，引入额外性监督，并由小组负责人定期统计患者家属对于护理工作的意见与建议，在下一次小组会议中形成整改意见，并落到实处。

1.4观察指标观察比较两组患者脑水肿程度，综合结局相关指标，包括：①末梢神经功能的缺损。②颅内高压。③深静脉血栓。④感染。⑤消化道溃疡。以及护理前后的美国国立卫生院神经功能缺损评分(National Institutes of Health Stroke Scale，NHISS评分)。其中脑水肿程度的判定：轻度为血肿占据水肿范围的100%，且同侧脑室受压，而中线结构移位；中度为患者的出血侧大脑半球各叶存在脑水肿，且同侧脑室的受压症状消失，而中线结构已明显地移向对侧，存在海马回沟疝表现；重度为在中度基础上，存在血肿对侧的大脑半球以及脑干水肿的CT影像学表现。NHISS评分总分值≤42分，分值越高表明患者的神经功能受损越严重。

1.5统计学分析采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数数据比较采用2检验，计量数据比较用±s表示，实施t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者脑水肿程度比较两组患者发病第2天的脑水肿程度相比，差异无统计学意义(P>0.05)，发病第14天观察组的脑水肿程度显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组患者脑水肿程度比较±s)

2.2两组患者综合结局相关指标比较观察组的综合结局相关指标均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　两组患者综合结局相关指标对比[n(×10-2)]

2.3两组患者护理前后NHISS评分比较两组护理前的NIHSS评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组护理后的NIHSS评分分别较护理前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；护理后观察组的NIHSS评分较对照组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　两组患者护理前后NHISS评分比较

3讨论

脑水肿为脑出血典型并发症，通常是由于出血后颅内压上升，进而导致脑水肿产生，而脑水肿不及时有效地治疗会进一步加重颅内压增高。同时颅内压未得到有效治疗会引发脑组织不可逆变性坏死，甚至造成脑死亡。因此，对于急性脑出血后脑水肿需予以高度重视。脑水肿和颅内高压治疗关键为脱水，常用药物为浓度20%的甘露醇。而甘露醇属于高渗型降压药，临床通常用于治疗脑部疾病。临床研究表明，利用其对脑出血急性期后迟发性脑水肿患者进行降低颅内压治疗，临床疗效表现为降压快以及疗效准确等特点[6，7]。但同样有报道显示，甘露醇使用过量会造成各种不良反应，同时还会导致迟发性脑水肿，其脑水肿峰值延后，在脑出血后约两周加重，对患者造成严重威胁[8，9]。对于急性脑出血后迟发性脑水肿患者实施无创型脑水肿监护，有助于治疗顺利进行。同时加强相关无创监护护理，对降低甘露醇不良作用以及提高预后效果等均具有重要意义。

本研究结果显示，发病后第14天观察组的脑水肿程度显著低于对照组，且观察组的综合结局相关指标均显著优于对照组，提示应用无创监护性护理能够较好地改善患者的脑水肿程度及综合结局，与国外Xu等人[10]的报道结果一致。原因可能在于严格控制无创性脑水肿监护的使用时间和持续时间，有助于减少甘露醇治疗的不良反应。主要原因为无创监护性护理从各方面立体性地增加了护理内容的深度和广度，并引入家属积极参与护理工作，从而全方位地对患者形成了更具作用价值的保护性护理环境。同时于注射甘露醇后1小时进行监护，可帮助了解患者实时情况，判断是否适于接受甘露醇治疗。注射后1小时、3小时监护可帮助评估患者治疗后效果以及水肿改善情况，确保甘露醇治疗方案顺利进行。监护前对各监护仪器进行仔细检查，可防止出现应用故障机器进行监护而得到错误监测结果的现象，确保监护准确性[11-13]。同时仔细核对甘露醇使用情况以及认真观察患者治疗中和治疗后的临床表现，有助于及时发现患者不良反应，并给予有效措施，减少脑水肿对患者造成的危害。此外，关注患者下肢温度，帮助抬高下肢，有利于血液回流，并及早帮助其进行功能辅助性训练，有助于预防下肢出现深静脉血栓[14-17]。患者口腔卫生情况直接关系到是否会发生细菌感染，通过加强对患者口腔卫生护理，有助于预防发生口腔感染及其他类型感染，进而降低甘露醇治疗引起迟发性脑水肿风险[18，20]。而为患者实施营养摄入方面护理，可防止出现营养失衡，有利于脑出血后机体恢复。

此外，本研究还发现，两组患者护理后的NIHSS评分均较护理前显著降低，且护理后观察组的NIHSS评分显著低于对照组，提示无创监护性护理还可更好地改善患者的神经功能缺损。分析原因，笔者认为主要是因为无创监护性护理措施中包含的相关护理内容更加注重对迟发性脑水肿的预防，通过各种措施尽可能地改善了患者的神经功能缺损。

4结论

无创监护性护理在甘露醇治疗ACH后迟发性脑水肿患者护理过程中的应用效果显著，可较好地改善患者的脑水肿程度、综合结局以及NIHSS评分，可在临床推广应用。

【参考文献】

[1]陈雪莹.脑挫伤术后迟发性脑水肿临床护理分析[J].中国中医药咨讯,2012,4(5):369-370.

[2]Waguchi H, Hidaka K, Shinoki K,etal.Coordination to assist with hospital-to-home discharge after cerebral hemorrhage--perspectives of a patient′s family and nurse[J].Gan To Kagaku Ryoho,2013,40(2):216-218.

[3]梁继英,吴环立.脑挫裂伤术后迟发性脑水肿17例护理体会[J].中国实用神经疾病杂志, 2010,13(6):25-26.

[4]Kim H, Crago E, Kim M,etal.Cerebral vasospasm after sub-arachnoid hemorrhage as a clinical predictor and phenotype for genetic association study[J].Int J Stroke,2013,8(8):620-625.

[5]周芸,吴兰花.护理路径教育在脑出血患者中的应用[J].中国基层医药,2015,22(2): 309-311.

[6]Thampatty BP, Sherwood PR, Gallek MJ,etal.Role of endothelin-1 in human aneurysmal subarachnoid hemorrhage: associations with vasospasm and delayed cerebral ischemia[J].Neurocrit Care,2011,15(1):19-27.

[7]朱娜,代瑞花,周淑丽,等.护理干预联合综合康复训练在62例急性脑出血患者术后恢复中的应用研究[J].中国中医急症,2014,23(1):187-188.

[8]Ledwith MB, Bloom S, Maloney-Wilensky E,etal.Effect of body position on cerebral oxygenation and physiologic parameters in patients with acute neurological conditions[J].J Neurosci Nurs,2010,42(5):280-287.

[9]牟美丽,陈丽,李学新,等.无创监护在甘露醇治疗急性脑出血后迟发性脑水肿中的应用[J].中华现代护理杂志,2014,20(20):2503-2505.

[10] Xu D, Huang P, Yu Z,etal.Efficacy and Safety of Panax notoginseng Saponin Therapy for Acute Intracerebral Hemorrhage, Meta-Analysis, and Mini Review of Potential Mechanisms of Action[J].Front Neurol,2015,7(5):274-275.

[11] 解飞,崔蕊娥,杨春丽,等.全程无缝隙护理在高血压脑出血开颅血肿清除术中的应用价值[J].西部医学,2015,27(3):462-464.

[12] 翁迪华,邵丽萍,秦泽红,等.舒适护理模式在急性脑出血患者中的应用[J].西部医学, 2015,27(6):935-937.

[13] 苏秀丽.大面积脑出血患者围手术期呼吸道的护理体会[J].中国冶金工业医学杂志, 2015,32(4):419-420.

[14] Abdeen Y, Sen P, Safdar S,etal.The usefulness of brain natriuretic peptide level in diagnosis and prognosis of patients admitted to critical care unit with shortness of breath[J].J Emerg Trauma Shock,2015,8(4):205-209.

[15] 马青云.一氧化碳中毒迟发性脑病的高压氧治疗及护理[J].山东医药,2010,50(45):63-65.

[16] Sane S, Saulova A, McLaren R,etal.A fatal case of primary dengue infection with myocarditis and cerebral oedema[J].Australas Med J,2015,8(9):299-303.

[17] 罗冬华,王静新,廖黎,等.血管内亚低温治疗在神经重症患者脑保护中的应用与护理[J].齐鲁护理杂志,2015,21(5):86-88.

[18] Riech S, Kallenberg K, Moerer O,etal.The Pattern of Brain Microhemorrhages After Severe Lung Failure Resembles the One Seen in High-Altitude Cerebral Edema[J].Crit Care Med,2015,43(9):386-389.

[19] 罗芳.微创颅内出血清除治疗高血压性脑出血的护理分析[J].实用临床医药杂志,2015,19(12):112-113.

[20] Li S, Marks JA, Eisenstadt R,etal.Enoxaparin ameliorates post-traumatic brain injury edema and neurologic recovery, reducing cerebral leukocyte endothelial interactions and vessel permeability in vivo[J].J Trauma Acute Care Surg,2015,79(1):78-84.

Application effect analysis of noninvasive monitoring nursing care on using mannitol in treatment of delayed cerebral edema after acute cerebral hemorrhage

JI Yanli1,YANG Yang1,HUANG Kefen1, et al

(1.DepartmentofInternalMedicine,ThePeople′sHospitalofJianyang,Jianyang641400,Sichuan,China; 2.DepartmentofInternalMedicine,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo study the application effect of noninvasive monitoring nursing care in using mannitol in treatment of delayed cerebral edema after acute cerebral hemorrhage (ACH). Methods90 ACH patients treated in our hospital from May 2014 to May 2015 were divided into observation group (treated with noninvasive monitoring nursing) and control group(treated with routine nursing) with 45 cases in each group. ResultsThe incidence of cerebral edema 14 d after onset of observation group was significantly lower than that of control group (P<0.05). The overall outcome of the observation group were significantly better than that of the control group (P<0.05). The NIHSS score of two groups after nursing were significantly lower than that before nursing (P<0.05). The NIHSS score of the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). ConclusionThe application effect of noninvasive monitoring nursing care in using mannitol in treatment of delayed cerebral edema after ACH was significantly improved. The degree of cerebral edema, comprehensive outcome and NIHSS score of patients can be improved.

【Key words】Noninvasive monitoring nursing care; Mannitol; Acute cerebral hemorrhage; Delayed cerebral edema; Application effect

基金项目：国家自然科学基金(30872743)

【中图分类号】R 473.74

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.030

(收稿日期：2015-12-01； 编辑： 母存培)