腭侧入路改良Le Fort Ⅰ型截骨术矫正唇腭裂继发上颌骨发育不足的临床初步应用

吴　煜，李自力,王　兴, 伊　彪, 马　莲

(1. 北京大学口腔医学院·口腔医院口腔颌面外科, 北京　100081； 2. 北京大学第三医院口腔科, 北京　100191)

·论著·

腭侧入路改良Le Fort Ⅰ型截骨术矫正唇腭裂继发上颌骨发育不足的临床初步应用

吴煜1,2，李自力1△,王兴1, 伊彪1, 马莲1

(1. 北京大学口腔医学院·口腔医院口腔颌面外科, 北京100081； 2. 北京大学第三医院口腔科, 北京100191)

[摘要]目的：评价腭侧入路改良Le Fort Ⅰ型截骨术矫正唇腭裂继发上颌骨发育不足畸形的临床效果。方法： 选取2012年1月至2013年12月于北京大学口腔医院行腭侧入路改良Le Fort Ⅰ型截骨术矫正唇腭裂继发上颌骨发育不足畸形的11例患者(男性7例，女性4例)，平均年龄21岁(17～28岁)，其中9例患者同期行双侧下颌升支矢状劈开截骨术(bilateral sagittal split ramus osteotomy,BSSRO)和颏成形术以获得良好的容貌。分别于术前、术后即刻、术后6个月时拍摄头颅定位侧位X线片，测量上齿槽座点(A)水平移动量、蝶鞍中心点-鼻根点-上牙槽座点角(angle of sella-nasion-subsipmale, SNA)和蝶鞍中心点-鼻根点-下牙槽座点角(angle of sella-nasion-supramental, SNB)的度数以评价畸形矫正效果。结果： 所有患者均顺利完成手术,颌骨畸形矫正效果满意,咬合关系良好。术后即刻上颌骨A点水平前徙量平均为(6.6±1.1)mm，术后6个月时平均为(6.0±1.2)mm。SNA术前平均为75.9°±2.8°,术后即刻时平均为81.6°±8.6°，术后6个月时平均为81.0°±2.6°； SNB术前平均为82.6°±3.7°,术后即刻时平均为78.0°±2.4°，术后6个月时平均为78.5°±2.4°。结论： 腭侧入路改良Le Fort Ⅰ型截骨术可成功矫正唇腭裂术后继发上颌骨发育不足畸形，并获得良好的咬合功能；该术式术中解除了腭侧瘢痕组织的牵拉，能使上颌骨前移更充分，可获得满意的临床疗效。

[关键词]截骨术，Le Fort；唇裂；腭裂；上颌骨发育不足

唇腭裂患者中约有25%会继发有上颌骨的发育不足[1]，其不仅有前后向的发育不足，而且垂直向的高度常也发育不足，部分患者还继发有上牙弓宽度不足，此类患者需行正畸-正颌联合治疗以解决容貌及咬合畸形[2]。常规唇颊侧入路LeFortⅠ型截骨术虽然能一次性解决颌骨畸形，达到较理想的咬合关系，但是由于唇腭裂患者腭部瘢痕组织的存在，限制了上颌骨前徙的距离，即使勉强前徙到术前设计的位置，术后复发的风险及复发的程度也大大增加，并且可能会使患者的腭咽闭合功能进一步恶化[3]。

腭侧入路LeFortⅠ型截骨术于1952年由Converse等[4]报道，其采用该术式矫正了1例患者因创伤导致的上颌后缩畸形，直到1985年，James等[2]将该术式应用于矫正唇腭裂患者的上颌骨发育不足畸形。该手术的原理是翻起腭侧的黏骨膜瓣，并于上颌骨后部截骨，前移上颌牙骨段的同时保持硬腭后部骨块不动，以解除腭部瘢痕的牵拉，增加上颌骨前移的量，减轻术后复发以及对腭咽闭合的影响，但由于该术式的手术操作相对复杂，难度及风险较大，一直未被临床广泛应用。随着近年医学技术的进步及新手术器械的发明，我们拟应用腭侧入路改良LeFortⅠ型截骨术矫正唇腭裂继发上颌骨发育不足畸形，以总结该手术的特点及对畸形矫治的效果，为临床应用提供参考。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2012年1月至2013年12月于北京大学口腔医学院口腔颌面外科诊治的唇腭裂继发上颌骨发育不足的患者。纳入标准：(1)腭裂伴或者不伴唇裂及齿槽嵴裂；(2)腭裂或唇腭裂修复术后；(3)术前已完成齿槽嵴裂植骨；(4)患者知情同意。排除标准：上颌骨设计前徙量≥10mm。符合纳入标准的患者共计11例，其中单侧唇腭裂9例，双侧唇腭裂1例，腭裂1例；男性7例，女性4例；年龄17～28岁，平均(20.7±2.3)岁。该研究经北京大学口腔医院生物医学伦理委员会批准(PKUSSIRB-2012068)。所有患者术前被告知手术方法及相关风险，均取得患者理解并同意，签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1手术方法

术前准备：根据临床检查、面型预测分析及模型外科设计手术方案；根据模型外科制作中间、终末定位牙合板，其中3例患者制作带腭托的终末牙合板。

手术步骤：手术均在经鼻气管插管全身麻醉下进行。首先于唇颊侧前庭沟正中及双侧尖牙区、磨牙区行3～5个纵向黏骨膜切口，切口间黏膜宽度不少于1.5cm，骨膜下剥离鼻腔侧壁及鼻中隔，保留鼻底黏骨膜与上颌骨相连；在黏骨膜下隧道内行改良LeFortⅠ型截骨线；凿断鼻中隔和翼上颌连接，折断降下上颌牙骨段，暂不前徙。检查颊侧软组织蒂的损伤情况，评估术区出血状态，如无特殊情况则开始行腭侧软组织切开。如颊侧软组织蒂损伤较重或术区有难以止住的活动性出血，应放弃腭侧入路改为常规入路手术。行腭侧切开时，于腭部两侧第二磨牙远中之间距牙龈缘约3～8mm处，沿上颌牙列行马蹄形黏骨膜切口，骨膜下剥离至软硬腭交界处，向后形成腭黏骨膜瓣，自双侧腭大孔外侧、上颌牙槽突后缘向前弧形截开腭板骨质，将腭板分为前后两部分。用弯骨凿充分离断骨性连接后，牵拉上颌前部牙骨段向前。将中间牙合板结扎于上颌牙列，下颌牙列入位于中间牙合板后行颌间固定，确定上颌骨位置；于双侧颧牙槽嵴及梨状孔边缘以钛板固定上颌骨。于双侧上颌骨前壁截骨部位行自体骨移植，并以螺钉固定。双颌手术患者在完成下颌截骨术后，更换终末牙合板，手术完成后以可吸收线缝合伤口，腭侧黏骨膜瓣辅以腭托复位固定，于硬腭前部切口处置碘仿纱条(本研究中的最后3例患者于术中使用腭托并于硬腭前部切口处置碘仿纱条，图1)。

根据术前X线头影测量及模型外科的设计，需后退下颌骨和/或矫正颏部外形的患者同期行双侧下颌升支矢状劈开截骨术和/或颏成形术，所有患者术后给予常规抗炎治疗，术前术后均配合正畸治疗以精确调整患者咬合关系。

1.2.2X线头影测量指标及方法

所有患者分别于术前、术后即刻及术后6个月时拍摄定位的静止位的X线头颅侧位片。以蝶鞍中心(sella,S)点为原点，将前颅底平面(sella-nasionplane，SN)顺时针旋转7°所形成的水平面定为X轴，过S点作垂直于X轴的平面定为Y轴，在此坐标系内测量上齿槽座点(subspinale,A)水平坐标、蝶鞍中心点-鼻根点-上牙槽座点角(angleofsella-nasion-subsipmale,SNA)和蝶鞍中心点-鼻根点-下牙槽座点角(angleofsella-nasion-supramental,SNB)的变化[5]，见图2。每张X线片间隔1周重复描记，共描记并测量3次；最后取3次测量值的平均值作为最终数据。

A, labiobuccal incision; B, labiobuccal osteotomy line; C, palatal incision; D, palatal osteotomy line; E, advancement of maxilla; F, fixation of maxilla; G, bone graft at interosseous space; H, suture palatal incision; I, ligation of splite with palatal baseboard.图1　腭侧入路改良Le Fort Ⅰ型截骨术步骤Figure 1　Operating procedure of transpalatal modified Le Fort Ⅰ osteotomy

A, subspinale; S, sella; N, nasion; B, supramental; AX, distance between A and Y axis; SNA, angle of sella-nasion-subsipmale; SNB, angle of sella-nasion-supramental.图2　定位头颅侧位片测量标志点及测量项目Figure 2　Cephalometric landmarks and measure index used for analysis of the lateral cephalograms

1.3统计学分析

2结果

2.1术后效果

所有患者均顺利完成手术，上颌骨发育不全畸形均得到明显的矫正，患者的容貌矫正效果良好，配合正畸治疗获得良好的咬合关系(图3)。患者头影测量结果见表1。

2.2术后并发症

术后6例患者出现腭瘘，腭瘘均位于硬腭前部切牙孔周围，5例瘘口均较小(图4A)，1例因硬腭前部伤口裂开导致腭瘘较大，约1cm×0.5cm(图4B)。4例术后6个月自行愈合；1例术后12个月行腭瘘修补术，现已愈合；1例待修补。另有1例患者术前即存在腭瘘，术后仍有腭瘘，患者自觉对生活无影响，未修复。

所有患者术后伤口均正常愈合，无感染、骨坏死等并发症。

3讨论

腭侧入路改良LeFortⅠ型截骨术术中翻起腭侧的黏骨膜瓣后，解除了瘢痕对上颌骨前徙的影响，使得术中更易前徙上颌骨达到术前设计的位置，理论上能减轻术后的复发程度以及对腭咽闭合的影响。本研究通过头影测量发现术后∠SNA及∠SNB均接近正常值，表明腭侧入路改良LeFortⅠ型截骨术对上颌发育不足畸形的矫正效果良好。

A, B, lateral view before and after operation; C, D, lateral cephalograms before and after operation; E, F, occlusion before and after operation; G, H, three-dimensional reconstruction of palate before and after operation.图3　典型病例示患者术后畸形矫正效果满意，咬合关系良好Figure 3　Typical cases show deformity correction was satisfactory and good occlusion

表1　患者各阶段所测项目均值以及配对t检验结果

Table 1　Lateral cephalometric measurements and the result of paired sample t test

MeasureindexT0T1T2T0vs.T1T0vs.T2tPtPAX/mm56.7±5.563.3±5.162.7±5.4-18.5<0.001-16.8<0.001SNA/°75.9±2.881.6±8.681.0±2.6-10.1<0.001-8.3<0.001SNB/°82.6±3.778.0±2.478.5±2.45.4<0.0014.40.002

T0,preoperative;T1,immediatepostoperative;T2, 6monthspostoperative;AX,distancebetweenAandYaxis;SNA,angleofsella-nasion-subsipmale;SNB,angleofsella-nasion-supramental.

A, small fistula; B, large fistula.图4　术后腭瘘Figure 4　Palate fistula after operation

腭侧入路改良LeFortⅠ型截骨术手术步骤较常规入路改良LeFortⅠ型截骨术复杂，术中视野稍差，操作需要更加小心谨慎。由于术中截断上颌骨后，上颌窦断面及鼻腔面无法完全显露，这些部位的出血主要靠填塞止血，因此需要仔细操作，尽量避免损伤知名动脉；剥离鼻腔黏膜时应尽量轻柔，避免损伤黏膜导致渗血。术中需时刻观察有无明显的活动性出血，特别是凿断鼻中隔及翼上颌连接后，应观察3～5min，若无明显活动性出血再行腭侧切口；如若有明显的活跃性出血，而填塞止血效果不佳，则应改行常规的LeFortⅠ型截骨术。此外，唇颊侧纵形切口的数量应根据患者上颌骨的大小而定，在保证颊黏骨膜蒂的宽度不少于1.5cm的情况下，尽量选择5个切口，有利于术中视野的显露，并可以减少术中对黏骨膜蒂的过度牵拉，便于双侧梨状孔边缘及颧牙槽嵴处行坚固内固定。于磨牙区行纵向切口时应注意避免伤及腮腺导管口，在唇颊侧行截骨及植骨等操作时应尽量轻柔，避免黏骨膜蒂被过度牵拉导致撕裂而影响上颌牙骨段的血液供应。Jame等[2]曾报道1例行腭侧入路LeFortⅠ型截骨术患者，由于唇颊侧的黏骨膜蒂撕裂，导致术后部分上颌牙骨段发生坏死，因此，在行腭侧切口前应观察黏骨膜蒂的情况，如若已出现黏骨膜蒂的撕裂，则应转而行常规唇颊侧入路的LeFortⅠ型截骨术。

1985年Jame等[2]报道腭侧入路改良LeFortⅠ型截骨术术后10周去除腭托时通常可见到硬腭前部微小的瘘口，偶尔有较大的腭瘘。2002年Sell等[6]在其文中指出在术前已行齿槽嵴裂植骨的患者中腭侧入路改良LeFortⅠ型截骨术后严重腭瘘的发生率显著降低。本研究中所有患者术前均行齿槽嵴裂植骨，术后共6例患者出现腭瘘，腭瘘均发生在硬腭前部，切牙孔周围。除1例患者因硬腭前部伤口裂开出现较大瘘口外，其余患者均是微小腭瘘。我们分析腭瘘产生的原因如下：术前CT显示此6例患者硬腭前份均有骨缺损，术中做腭侧切口时未能完全避开骨缺损区，上颌骨前徙后腭黏骨膜瓣无法完全对位缝合，通常于硬腭前份局部留有空隙，由于下方无骨支持，若术后血块脱落则易形成瘘；此外，该6例患者中有4例患者存在切牙缺失，由于术后行颌间弹性牵引，部分患者可能从此处进食，易导致血凝块被冲刷脱落。

预防腭瘘产生的措施：(1)术中：尽可能保持腭板截骨线与腭侧黏膜切口间的距离要大于上颌骨前徙的距离，防止上颌前部牙骨段前徙后，黏骨膜瓣前端下方无骨支持，不利于伤口愈合；缝合腭黏骨膜瓣前份时应尽量密合，以利于血凝块的固位，不易脱落；最后于腭托前方小孔内填塞碘条，保护血凝块并促进伤口愈合。(2)术后：出院前更换腭部碘条，留置碘条至少至术后半个月；术后告知患者尽量勿用力打喷嚏及擤鼻涕，勿用舌尖舔舐腭部伤口；对于上颌牙列部分缺失的患者，特别是前牙缺失的患者，术后1个月内应特别告知并监督患者勿从前牙缺隙处进食，防止流食冲刷导致腭瓣前部血凝块的脱落而导致口鼻腔瘘的产生。本研究的11例患者中的最后3例患者于术中使用腭托并于前方置碘仿纱条，其中1例患者出院时即取出碘仿纱条，术后1月拆除腭托时发现硬腭前份有微小腭瘘；另2例患者出院时予以更换碘仿纱条并于术后半月复诊时再次更换，术后1个月拆除腭托时发现硬腭前部有较好的新鲜肉芽组织形成，无腭瘘存在，表明于硬腭前部伤口处放置碘仿纱条有利于保护血凝块并促进伤口愈合。

腭瘘的治疗：术后若出现腭瘘，应至少观察6个月以上再决定是否行二期手术修复。大部分瘘口较小可待其自行愈合，本研究中4例患者的术后腭瘘在6个月内自行愈合。若瘘口较大影响患者生活时可行手术修复，一般需要待局部组织瘢痕化血运恢复后再行二期修复[7-8]。

综上所述，腭侧入路改良LeFortⅠ型截骨术术中能较为充分地前徙上颌骨段，获得良好的矫正效果，较为适合于需大幅度前移上颌骨、对语音变化较敏感且不愿意接受颌骨牵引成骨技术治疗的唇腭裂继发上颌骨发育不足畸形的患者，但该手术操作相对复杂，术中视野稍差，操作须仔细轻柔。术后主要并发症为腭瘘,多数能自愈并可预防，该术式对唇腭裂患者腭咽闭合的影响尚需要深入研究。

参考文献

[1]GoodPM,MullikenJB,PadwaBL.FrequencyofLeFortⅠosteotomyafterrepairedcleftlipandpalateorcleftpalate[J].CleftPalateCraniofacJ, 2007, 44(4): 396-401.

[2]JamesDR,BrookK.Maxillaryhypoplasiainpatientswithcleftlipandpalatedeformity:thealternativesurgicalapproach[J].EurJOrthod, 1985, 7(4): 231-247.

[3]王晓霞. 唇腭裂患者颌骨畸形的正颌外科治疗[J]. 中国实用口腔科杂志, 2011, 4(5): 260-264.

[4]ConverseJM,ShapiroHH.Treatmentofdevelopmentalmalformationsofthejaws[J].PlastReconstrSurg, 1952, 10(6): 473-510.

[5]CheungLK,SammanN,HuiE,etal.The3-dimensionalstabilityofmaxillaryosteotomiesincleftpalatepatientswithresidualalveolarclefts[J].BrJOralMaxillofacSurg, 1994, 32(1): 6-12.

[6]SellD,MaL,JamesD,etal.Apilotstudyoftheeffectsoftranspalatalmaxillaryadvancementonvelopharyngealclosureincleftpalatepatients[J].JCraniomaxillofacSurg, 2002, 30(6): 349-354.

[7]王光和. 唇腭裂的序列治疗[M].北京: 人民卫生出版社, 1995: 110-123.

[8]SchultzRC.Managementandtimingofcleftpalatefistularepair[J].PlastReconstrSurg, 1986, 78(6): 739-747.

(2014-10-13收稿)

(本文编辑：刘淑萍)

Transpalatal modified Le Fort Ⅰ osteotomy for correction of maxillary hypoplasia in cleft lip and palate patients: a preliminary clinical application

WU Yu1,2, LI Zi-li1△, WANG Xing1, YI Biao1, MA Lian1

(1.DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,PekingUniversitySchoolandHospitalofStomatology,Beijing100081,China; 2.DepartmentofStomatology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

ABSTRACTObjective：To evaluate the surgical corrective results of maxillary hypoplasia in patients with cleft lip and palate withtranspalatal modified Le Fort Ⅰ osteotomy. Methods: In the study, 11 patients (4 women, and 7 men) with maxillary hypoplasia secondary to cleft lip and palate underwent transpalatal modified Le Fort Ⅰ osteotomy at Peking University School of Stomatology from Jan. 2012 to Dec. 2013,with the mean age of 21 years ( from 18 to 27 years), Bilateral sagittal split ramus osteotomy (BSSRO)and genioplasty were performed simultaneously in 9 of them for better appearance and functional occlusion. Lateral cephalometric radiographs were taken and traced before surgery, immediately after surgery and 6 months after surgery. The position of subspinale (A) on horizontal direction, the angle of sella-nasion-subsipmale (SNA) and the angle of sella-nasion-supramental (SNB) were collected and analyzed to evaluate the results. Results: All the patients were uneventful with transpalatal modified Le Fort Ⅰ osteotomy. All of them had a better profile and a satisfactory occlusionafter operation.The position of A was moved forward (6.6±1.1) mm on average in horizontal direction when surgery was completed, and maintained (6.0±1.2) mm on average 6 months after surgery. The average of SNA was 75.9°±2.8° before surgery,81.6°±8.6° immediately after surgery, and maintained 81.0°±2.6° 6 months after surgery. The average of SNB was 82.6°±3.7° before surgery, 78.0°±2.4° immediately after surgery, and maintained 78.5°±2.4° 6 months after surgery. Conclusion: The maxillary hypoplasia in cleft lip and palate patients can be successfully corrected with transpalatal modified Le Fort Ⅰ osteotomy and the functional occlusion can be achieved simultaneously. The effect of deformity correction was satisfactory. Transpalatal modified Le Fort Ⅰ osteotomy can move maxilla more sufficiently, especially applicable for the patient with severe palatal scars preoperatively.

KEY WORDSOsteotomy, Le Fort; Cleft lip; Cleft palate; Maxillary hypoplasia

基金项目:首都卫生发展科研专项(2011-4025-03)资助Supported by the Capital Health Research and Development of Special Program(2011-4025-03)

Corresponding author△’s e-mail,kqlzl@sina.com

[中图分类号]R782.2

[文献标志码]A

[文章编号]1671-167X(2016)03-0550-05

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.03.030

网络出版时间：2016-5-1213：16：30网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160512.1316.002.html