腭裂患儿腭裂修补术后分泌性中耳炎的转归*

金蕾 汪景 李晓艳

腭裂(cleft palate, CP)患儿中分泌性中耳炎 (otitis media with effusion，OME) 的发病率远高于正常人群，接近100%[1，2]，病因主要与软腭肌群功能不良影响咽鼓管(eustachian tube, ET)开放有关，严重影响腭裂患儿的听力及言语发育。尽管有不少研究认为腭裂修补术中软腭肌肉重建技术能在一定程度上改善咽鼓管功能，然而，不少患儿术后OME仍然不能治愈，甚至伴随到成年[3,4]，最终需要行鼓膜置管术并可能长期带管。腭裂患儿反复中耳炎导致听力下降较严重，且可能会导致中耳胆脂瘤及不可逆的听力损失[3,5]。关于腭裂合并分泌性中耳炎的诊疗策略及置管时机的选择目前存在争议，有学者认为，应当在腭裂修补术同期行鼓膜置管术[6]，也有学者认为，应当在腭裂修补术后观察数月，若OME无法自行缓解再行鼓膜置管术[7]。因此，本研究对不完全性腭裂患儿腭裂修补术后OME的转归进行随访，以期为此类患儿OME的治疗及鼓膜置管时机的选择提供参考。

1 资料和方法

1.1研究对象 以2015年10月至2020年6月50例不完全性腭裂患儿，为研究对象男20例，女30例，年龄10个月～2岁，平均13.7±4.3月龄。50例患儿均完成腭裂修补术后随访6个月以上，平均随访至术后11.2±1.5月。入选标准：①手术时年龄在10个月至2周岁之间；②均为先天性不完全性腭裂；③两周内无急性上呼吸道感染，既往无耳道流脓病史。排除标准：合并有其他颌面部畸形或综合征的患儿。

1.2OME诊断方法及标准 所有患儿详细询问病史及进行体格检查。耳内镜检查鼓室内有无积液，鼓膜的透明度及有无内陷、穿孔、充血情况等。所有患儿在术前均完成了声导抗、畸变产物耳声发射(distortion product otoacoustic emisson，DPOAE)、气骨导听性脑干反应(auditory brainstem response，ABR)和腭部CT平扫检查。ABR测试方法如下：各电极电阻均<5 kΩ，将接地电极置于眉心，参考电极置于额头，记录电极分别置于双耳耳垂处，选用短声作为刺激声，重复率11.1次/秒，叠加次数1 024次，刺激强度由高到低，直至反应波完全消失，确定该患儿ABR波V阈值。以上检查均在患儿镇静深睡眠状态下完成。DPOAE检查0.5、 1、 2、 3、4、6和8 kHz七个频率，有四个以上的频率点信噪比大于6 dB则判定为DPOAE检查通过。

OME诊断标准：鼓室导抗图为B型，DPOAE检查未通过，鼓室内有积液。腭裂修补术后1、3、6、12个月随访时分别行耳内镜、声导抗和DPOAE检查，了解OME恢复情况。

1.3腭裂修补术和鼓膜置管术方法 腭裂修补术采用经典两瓣后退法，具体方法为：从两侧翼下颌韧带内侧绕过上颌结节后方，向内侧沿牙龈缘2～5 mm处切开，再沿裂隙边缘，由前向后切开直达腭垂末端，剥离黏骨膜瓣，暴露腭大孔，游离血管神经束使腭瓣后推，剪断腭腱膜，分层缝合鼻腔侧黏膜、软腭肌层和口腔侧粘膜。鼓膜切开置管术在耳内镜下完成，在鼓膜紧张部前下做小切口，吸出积液并置入哑铃型通气管。

1.4OME转归评估方法 耳内镜复查患耳无明显鼓室积液征，鼓室导抗图为A型，且DPOAE检查结果通过则为OME痊愈；鼓室导抗图为C型且DPOAE检查通过则为OME好转。腭裂修补术后随访6个月如果OME没有好转，则行鼓膜切开置管术。

2 结果

2.1术前OME诊断结果 术前50例中47例(84耳)(94%，47/50)确诊为OME，其中单侧10例、双侧37例。

2.2术前ABR检查结果 术前声导抗鼓室图B型的84耳，气导ABR反应阈为46.1±14.8 dB nHL，骨导ABR反应阈为19.9±6.1 dB nHL；鼓室导抗图C型的8耳，气导和骨导ABR反应阈分别为25和15 dB nHL；鼓室导抗图As型的8耳中，气导、骨导ABR反应阈分别为31.7±14.0、 17±2.7 dB nHL。

2.347例(84耳)OME随访结果 84耳中，12例(16耳)腭裂修补术后一年内分泌性中耳炎痊愈，2例(4耳)好转，OME痊愈及好转率23.8%(20/84耳)；14例OME好转后气导ABR反应阈为30.2±5.8 dB nHL，较术前明显降低(P<0.05)。这14例中6例在腭裂修补术后1月时即好转，7例术后6月时好转，1例患儿拒绝鼓膜置管术，术后1年时好转，术后半年时OME痊愈及好转率为27.6%(13/47)。余33例在腭裂修补术后半年OME未好转，再次入院行单侧或双侧鼓膜切开置管术，术中均发现鼓室内有积液，术后1月气导ABR反应阈为35.2±6.5 dB nHL，较术前明显降低 (P<0.05)。

3 讨论

腭裂患者由于其软腭肌肉的附着点不正常，不能在腭部与咽部形成正常的软腭咽肌肉环，因而不能有效地收缩使咽鼓管随吞咽正常开放，中耳长期处于负压状态，易出现渗出液积聚；加上口鼻相通和鼻咽反流使食糜进入鼻咽部和鼻腔，刺激鼻咽部引起咽鼓管咽口炎症水肿，反复发生鼻炎鼻窦炎，导致分泌性中耳炎迁延不愈。有研究报道，腭裂患儿一岁以内有90%至少发生一次分泌性中耳炎[6]，到两岁时，比例上升至97%[8]。本组对象中，50例患儿平均13.7±4.3月龄，94.0%的患儿并发单侧或双侧分泌性中耳炎，与文献报道相近，说明分泌性中耳炎在腭裂患儿中发病率高。

关于腭裂合并分泌性中耳炎的治疗，目前还存在争议。有人认为腭裂修补术恢复了软腭的完整性，并重建了腭肌，术后咽鼓管功能有所恢复，因而不需要在腭裂修补术同期行鼓膜切开置管术,并且，鼓膜切开置管会显著增加鼓膜穿孔和中耳胆脂瘤的风险[9]。也有学者认为腭裂修补术对咽鼓管功能的恢复作用有限，术后咽鼓管功能障碍可能持续超过五年[10]，因而支持腭裂修补术同期行鼓膜置管甚至前期先预防性置管[11]。有文献报道，腭裂并OME患儿平均置管次数为1.7～3.3次[12，13]，Shaffer等[11]报道只有44.7%的患儿仅经历一次置管手术，最后一次置管时平均年龄2.9岁。说明相当一部分腭裂并OME患儿在腭裂修补术后咽鼓管功能无法恢复，鼓室仍然反复积液。根据2016年发布的更新版分泌性中耳炎临床实践指南[14]，腭裂患儿属于OME高危儿，在确诊OME后，如果B型鼓室导抗图持续超过3个月，应当予以鼓膜置管，推荐级别为酌情选择；对于那些不接受鼓膜置管的患儿，应根据其个体需求制定随访计划，监测OME和听力变化。本组对象中并发OME的患儿均未在腭裂修补术时同期行鼓膜置管术，也没有选择术后三个月作为OME外科干预的时间节点，而是随访了至少6个月，原因在于本组腭裂患儿行腭裂修补术时年龄偏小，均在一岁左右。有研究报道，一岁以内有超过50%的婴幼儿曾患OME，到两岁时60%的婴幼儿曾患OME[15]，因为此年龄段正常婴幼儿中OME的发病率也很高，自愈的可能性大，可以适当延长观察时间；另一方面，美国耳鼻咽喉头颈外科基金会(AAO-HNSF)指定的指南更新团队(guideline update group, GUG)推荐在12～18月龄时评估和干预OME，因为该阶段是语言、言语、平衡和协调功能发育的关键时期[14]。故本研究选择适当延长随访时间至腭裂修补术后6个月，结果显示14例OME恢复的患儿中，仅6例是腭裂修补术后1月时恢复的，7例是术后半年时恢复的，如果术后仅观察3个月行鼓膜置管术可能会使部分患儿错失自愈的机会。Phua等[7]对234例腭裂患儿进行回顾性分析，随访时间平均4年10个月，发现如果腭裂修补术同时不行鼓膜置管术，而是术后严密随访后再选择性置管，最终只有41.8%的患儿需要行鼓膜置管术。本组对象术后随访6个月，最终70.21%(33/47)的患儿行鼓膜置管术，1例患儿术后1年随访时OME好转。此外，本研究结果显示，鼓膜置管术后1个月患儿气导ABR反应阈较术前明显降低，与之前研究结论一致[16，17]；但是，也有研究发现，经过3～9年的随访，腭裂并OME患儿行腭裂修补术后是否行鼓膜置管术对听力结局并没有显著影响[18]。Kuo等[9]综述显示，从长期来看，鼓膜置管相对于保守治疗(包括鼓膜穿刺抽液、佩戴助听器、随访观察)，对听力提高作用并不明确。

综上所述，本研究结果表明，分泌性中耳炎在腭裂患儿中非常常见，腭裂并OME的患儿行腭裂修补术后建议随访半年，如果鼓室积液无好转迹象，再行鼓膜置管术；但本研究病例数偏少，需要累积更多病例随访数据进一步验证。