应用颊肌黏膜瓣修复腭裂术后裸露骨面的临床研究

杨增杰　刘立强

[摘要]目的：探讨应用颊肌黏膜瓣修复腭裂术后减张切口裸露骨面的临床效果。方法：选择2012年8月-2016年1月在笔者科室就诊的腭裂患者15例，均为单侧Ⅲ度腭裂。利用健侧腭部黏骨膜瓣推进修复腭部裂隙，于健侧遗留减张切口。以上颌结节后方减张切口临近处的组织为蒂设计朝向口角方向的颊肌黏膜瓣，根据腭部裸露骨面的大小，颊肌黏膜瓣宽1.5～2.5cm，终止于口角后方附近。连同颊咽筋膜掀起设计的颊肌黏膜瓣，旋转90°后覆盖腭部裸露骨面，缝合于周围黏骨膜瓣上，供区切口直接拉拢缝合。结果：所有患者随访3个月～2年，供区均无并发症发生，腭裂修复后恢复良好，腭部正中切口均无裂开，无腭瘘形成。有2例患者于颊肌黏膜瓣远端出现细小水疱，观察1周后，水疱消失。所有患者受区裸露骨面覆盖良好，无外露，所有患者无张口受限及其它继发功能障碍。结论：应用颊肌黏膜瓣辅助修复腭裂术后裸露骨面是一种简单可靠的方法，尤其适用于裂隙较宽的Ⅲ度腭裂患者。

[关键词]颊肌黏膜瓣；腭裂；裸露骨面；临床研究；瘢痕挛缩

[中图分类号]R782.2⁺2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）03-0028-03

腭裂是一种常见的颌面部先天性畸形，严重者影响口腔颌面部外观和功能。目前，无论何种腭裂修复方法，都面临着瘢痕挛缩及腭瘘等并发症的发生。尽管整形外科技术有了很大的发展，但是对于较宽大的腭裂患者，裂隙周围的减张切口仍然是必须的，从而造成了较大的腭部裸露的骨面。由于裸露创面和减张切口的存在，局部产生的大量瘢痕会影响患者的上颌发育，从而影响患者咬合功能及面中部外观形态。对于腭裂术后减张切口裸露骨面的处理目前主要应用的方法有植皮法，颊脂垫修复等方法。但这些方法在术后的临床效果都不很理想。笔者应用颊肌黏膜瓣辅助修复腭裂，患者减张切口的裸露骨面得到良好处理，从而减少了瘢痕挛缩对上颌骨发育的影响。

1资料和方法

1.1一般资料：选择2012年8月-2016年1月在笔者科室就诊的腭裂患者15例，其中男8例，女7例，年龄18个月～24岁，均为单侧Ⅲ度腭裂患者，其中左侧10例，右侧5例。

1.2手术方法

1.2.1麻醉及术前设计：手术在全麻下进行，患者平卧位，头部后仰。以开口器撑开口腔，充分暴露视野。于腭裂裂隙缘、双侧上颌结节后方及距健侧牙龈缘0.5cm处设计手术切口，并以美兰溶液进行标记（图1A）。以含1：20万肾上腺素的0.5%利多卡因溶液行局部阻滞麻醉。

1.2.2腭裂修复：按照标记的手术切口切开，上颌结节后方减张切口长1～2cm。以腭大神经血管束为蒂，掀起健侧腭部黏骨膜瓣，注意保护腭大神经血管束。患侧则沿腭裂裂隙缘切口对黏骨膜瓣进行适当游离，手术过程中视修复后腭部正中切口张力决定是否凿断钩突，以释放肌肉，从而减轻切口张力。通过腭裂裂隙缘切口游离鼻腔侧黏膜，將双侧鼻腔侧黏膜于裂隙中间进行对合并缝合。然后将双侧肌肉层对合后缝合，重新建立肌肉的完整性。将健侧黏骨膜瓣缝合于患侧黏骨膜瓣，最终于健侧牙龈缘减张切口处遗留裸露的腭部骨面（图1B）。

1.2.3颊肌黏膜瓣修复裸露骨面：以上颌结节后方减张切口临近处的组织为蒂设计朝向口角方向的颊肌黏膜瓣，组织瓣位于腮腺导管开口下方，注意保护腮腺导管开口（图2A）。根据腭部裸露骨面的大小，颊肌黏膜瓣宽1.5～2.5cm，终止于口角后方附近。美兰标记手术切口后，连同颊咽筋膜掀起设计的颊肌黏膜瓣（图2B），旋转90。后覆盖腭部裸露骨面，缝合于周围黏骨膜瓣上，供区切口可以直接拉拢缝合（图2C）。

1.3术后护理：术后应用漱口液漱口1周，并进流质饮食1周，1周后拆除切口缝线。

2结果

本组共15例患者均用上述方法修复腭裂。所有患者手术切口均在1周后愈合，随访3个月～2年，平均为10个月。所有患者供区均无并发症发生，腭裂修复后恢复良好，腭部正中切口均无裂开，无腭瘘形成。有2例患者于颊肌黏膜瓣远端出现细小水疱，观察1周后，水疱消失。所有患者受区裸露骨面覆盖良好，无外露。颊部切口愈合良好，所有患者无张口受限及其它继发功能障碍，术后腭部修复外观形态及功能恢复良好（见图3～4）。

3讨论

腭裂是口腔颌面部常见的先天性畸形，影响患者的吞咽及发音等功能，并对面中部的外观形态有很大影响，因此，腭裂的修复手术是恢复患者吞咽及发音功能的重要治疗措施。但临床研究表明，腭裂修复术后瘢痕组织的增生和挛缩会影响患者上颌骨的发育，尤其是横弓的发育，从而造成上颌骨发育不良，牙列拥挤等畸形。有研究证明腭裂修复术后减张切口裸露的骨面造成的瘢痕组织大量增生挛缩是影响上颌骨发育的重要因素。瘢痕组织Sharpeys纤维紧紧地附着于上颌骨、腭骨及翼突等，从而影响上颌部发育，造成局部发育迟缓和畸形。同时，临床研究证明减少腭裂术后裸露骨面可以减少局部瘢痕增生，并减少对上颌发育的影响。因此，减少腭裂术后的裸露骨面，防止瘢痕组织的增生是解决该问题的关键。

目前，不少学者对减少腭裂术后裸露的骨面进行研究和探讨。通过植皮的方法在狗的腭部进行实验研究表明，减少裸露骨面可以减少瘢痕组织的形成。但是这种方法远期仍然会出现植皮组织的严重挛缩，从而影响上颌发育。同时，临床观察发现植皮后皮肤表面很难完全被黏膜化。也有学者应用颊脂垫覆盖腭裂术后的裸露骨面，颊脂垫修复腭裂术后裸露骨面方法简单易行，而且颊脂垫很容易被黏膜化。但是，这种方法也有很多的不足：①颊脂垫的组织量有限，对于较为宽大的裸露骨面会很难全部覆盖；②颊脂垫组织与腭部的黏膜组织差异较大，颊脂垫完全黏膜化需要几周时间，在此时间内患者需要忍受一直进食流质饮食的痛苦；③远期效果看，部分患者的颊脂垫会出现增生，增生的组织会干扰正常的咀嚼功能，从而不得不进行再次手术切除增生组织。

本组患者应用颊肌黏膜瓣修复腭裂术后的裸露创面则客服了以上方法的缺点，取得了良好效果。颊肌黏膜瓣最早由Boz01a等报道应用于修复口腔组织的缺损，以后陆续有报道应用颊肌黏膜瓣进行口腔颌面部组织的修复重建。1999年，赵振民教授报道了应用岛状颊肌黏膜瓣修复口腔内组织缺损，由于临床观察发现并发症较少，所以提倡在临床上进行较为广泛的应用。该方法主要用于舌、口底等缺损的修复，以前的研究未见应用颊肌黏膜瓣修复腭裂裸露骨面的报道。由于颊肌黏膜瓣取材方便、安全并且有较少并发症发生，因此，在本组病例中笔者选择应用颊肌黏膜瓣修复腭裂术后的裸露骨面。该方法较以往的方法有明显的优势：①简单易行：切取组织瓣后可以直接转移到腭部，无需形成岛状皮瓣，省去了打通组织隧道的手术操作，也省去了二期手术断蒂的操作，应用起来较Bozola及赵振民等人的方法简单易行；②瘢痕挛缩少：在手术操作过程中，笔者只采用了一侧的颊肌黏膜瓣，而对侧仅在裂隙缘作切口，避免了过多切取组织造成的瘢痕严重挛缩；③组织量充足：该方法能够提供充足的组织量对裸露骨面进行完全的覆盖，从而保证健侧黏骨膜瓣能够推进甚至跨越腭部正中线与对侧组织进行无张力缝合，因此，该方法对裂隙较宽的患者也有很好的治疗效果；④组织质地良好：颊肌黏膜瓣的组织质地与腭部组织较为接近，不需要表面黏膜化的过程，患者无需忍受长时间进食流质饮食的痛苦；⑤血运丰富：解剖学上，颊肌黏膜瓣有面动脉分支的颊动脉供应，血运丰富；⑥取材方便：在本组病例中，切取的頰肌黏膜瓣的供区与受区邻近，位置表浅，取材和转移均方便易行；⑦远期挛缩少：该方法能够为受区裸露骨面提供丰富的血液供应，同时能够提供良好的组织覆盖，有研究证明，颊肌黏膜瓣在术后长期随访过程中能保持其原有的大小不挛缩，从而有利于受区上颌骨的发育；⑧并发症较少：在本组病例中，有2例患者在术后于颊肌黏膜瓣末端出现细小水疱，1周后水疱消失，组织瓣成活良好。患者随访1个月后，均无张口受限发生，腭部组织瓣保持原有组织大小。所有患者均未发现血肿及气道梗阻等。

在口腔颌面组织缺损的修复过程中，张口受限是被广泛关注的重要并发症。赵振民的报道中认为该组织瓣的大小可以为1.0～2.5cm宽而不至于出现供区瘢痕挛缩导致的张口受限。Ferrari等的研究证明，颊肌黏膜瓣可以切取3cmX4cm～5cmX6cm大小，而不至于出现张口受限。在本组病例中笔者根据患者的年龄大小及裂隙组织缺损状况设计组织瓣，切取的组织瓣仅1.5～2.5cm宽，组织切取量与赵振民报道相似，而远小于Ferrari等的报道所切除的组织量，临床观察3个月～2年，无张口受限发生。

综上所述，应用颊肌黏膜瓣修复腭裂术后裸露骨面是一种简单、可靠的方法，尤其适用于裂隙较宽的Ⅲ度腭裂患者。在本研究中，由于患者术后随访的时间比较短，还无法对患者的腭咽闭合功能及颌骨发育进行长期观察，因此，还不能确定该方法能够完全矫正腭裂患者上颌发育障碍。对于该方法的远期效果，还需要进一步的研究和观察。