手术治疗大龄腭裂患者腭咽闭合功能的回顾性分析

赵德强

(河南省信阳市中心医院口腔科，河南信阳 464000)

腭裂是一种常见的颌面部先天性的畸形，据统计为全身性先天性畸形的第5位，近年来，各国报道腭裂的发病率呈现逐年上升的趋势［1］。腭裂患者的腭部裂开并与鼻腔相通，这给患儿本身及其家长的心理状态及生活质量带来极大的影响［2-3］。手术治疗是治疗本畸形的关键，而腭裂手术主要目的为关闭腭部的裂隙，恢复腭裂患儿说话所必需的正常的腭部解剖结构［4］。

关于腭裂患者的腭裂整复的最佳年龄，目前国际上公认的2周岁以内，并且还有可能进一步提早的发展趋势。但是，在我国大多数地方腭裂患者就诊时，大多数患者已超过2岁，也就是说错过了腭裂整复的最佳年龄，因此患者术后的腭咽闭合功能的成功率远远低于国外的腭裂患者术后90%的腭咽闭合率［5］。由于大龄腭裂患者的上颌骨发育已经基本完成或有的甚至已经完成，因此这类患者的腭部外形很差，其裂隙很宽，病理性语音已经形成，因此选择能使患者的腭部形态及语音功能得到基本改善的手术一直是临床医学者们研究的一项重要课题。本研究通过回顾性分析146例大龄腭裂患者治疗的临床资料，来探讨影响手术治疗后大龄腭裂患者腭咽闭合功能的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2007年10月至2013年11月来我院救疗的146例大龄腭裂患者的临床资料进行回顾性分析。患者的年龄2.57～35.85岁，男性患者89例，女性患者57例。腭咽闭合不全76例，腭咽闭合完全70例。所选患者均为非综合征型腭裂，所采用的术式为Sommerlad腭帆提肌重建手术［6］或在此术式的基础上+腭咽肌瓣的咽成形术［7］。排除标准:(1)患有先天性腭咽闭合不全的患者;(2)经历外伤后患有腭咽闭合不全的患者;(3)患有智力障碍的患者;(4)患有听力障碍的患者;(5)年龄≤2岁的患者。

1.2 方法 由同一名受过专业训练的语音师于术后半年复诊时来评估所有所选患者的腭咽闭合功能，评估标准:(1)语音评估时没有高鼻音及鼻漏气;(2)咽腔造影片上显示患者的软腭上抬并封闭整个咽腔。同时满足上述两个条件患者的评估结果为腭咽闭合完全。对条件1与条件2的评估结果有冲突的患者，再对此类患者行鼻咽纤维镜检查，以鼻咽纤维镜的检查结果为最终结果。剩下的患者为腭咽闭合不全。

通过查阅所选患者的临床病理资料，把患者的姓名、年龄、性别、诊断、硬软腭裂最宽处的宽度、功能性软腭的长度、上颌结节后缘的平面宽度、咽腔的深度及所选用的术式等资料。本研究采用相对比值来表示各结构的测量值，即裂隙宽度=患者腭部裂隙的宽度/同一患者上颌结节后缘平面的宽度，患者的腭咽比值=患者的功能性软腭的长度/同一患者咽腔的深度。

1.3 统计学方法 研究数据采用SPSS19.0统计软件进行分析处理。数据主要为计数资料，单因素比较分析为卡方检验。多因素综合分析为Logistic回归分析，以评估对术后影响腭咽闭合功能的影响。以P＜0.05为有统计学的差异。

2 结果

2.1 单因素分析 将可能影响患者术后腭咽闭合功能的因素如性别、手术年龄、手术的方法、腭裂的类型等进行逐个分析，筛选出具有统计学差异的变量，统计结果显示性别与术后患者的腭咽闭合功能无关;≤12岁组患者的腭咽闭合率为63.53%，而＞12岁组患者的腭咽闭合率为26.23%，两组间的差异有统计学意义;不完全性腭裂组患者、单侧完全性腭裂组患者、双侧完全性腭裂组患者及腭隐裂腭组患者的腭咽闭合率分别为 47.22%、52.78%、35.71% 及 70.00%，其组间的差异有统计学意义。Sommerlad腭帆提肌重建术组患者及Sommerlad腭帆提肌重建术+腭咽肌瓣咽成形术组患者的咽闭合率分别为24.29%与69.74%，两组间有明显的差异，见表1。

2.2 多因素分析 经单因素分析结果筛选出P＜0.05的3个变量，即手术年龄、腭裂的类型及手术方式，将这3个变量纳入多因素Logistic回归方程得出手术方式均是影响患者术后腭咽闭合功能的独立危险因素(P＜0.05)，见表2。

3 讨论

腭裂是一种儿童常见颌面部的先天性畸形［8-9］。恢复腭部的解剖形态及生理功能，以便腭裂患者能够腭咽闭合和语音正常这是治疗腭裂的关键，手术治疗的是腭裂患者进行序列治疗的关键［10-11］。给腭裂患者进行腭裂修复的目的不光是要关闭裂隙，重建软腭肌的功能更加重要，因为这样患者的腭咽闭合功能就能形成，进而会有良好的语音效果。

表1 单因素分析结果

表2 多因素分析结果

2003年Sommerlad［6］首次建立了腭帆提肌重建术，这种手术可以不在腭裂手术的两侧做松弛切口，这样就避免了术后由于硬腭裸露骨面对患者上颌骨的生长抑制作用。大龄腭裂患者的腭部裂隙由于比较宽大，由于舌长时间的异常阻塞作用，使得大龄腭裂患者的咽腔变得深而高，软腭的错位更加明显，这些问题使得大龄腭裂患者的正常发音时声道的共鸣特性发生了改变，神经肌肉的异常运动模式已形成，这都给手术治疗加大了难度［12］。本研究通过对146例大龄腭裂患者手术治疗临床资料的回顾性分析，来探讨可能影响手术治疗后大龄腭裂患者腭咽闭合功能的危险因素。

本研究结果显示，≤12岁组腭裂患者术后腭咽闭合率明显高于＞12岁组腭裂患者，这一结果与尹恒等［7］的研究结果相符合，很多医学者都强调早期修复腭裂对腭裂患者的腭咽闭合功能的很重要，本研究的结果进一步说明即便是腭裂患者错过了12～18个月这一腭裂手术的最佳时机，术后为了患者能建立良好的腭咽闭合功能，大龄腭裂患者的一期腭裂整复术还是越早越好。此结果还证实了2岁以后对腭裂患者实施腭帆提肌重建术后患者的腭咽闭合效果仍会随患者年龄的增大而下降。

在之前的研究中，对腭裂类型是否影响术后腭咽闭合功能尚存在争议。许多医学者认为，腭裂患者的腭裂类型会影响手术后患者的腭咽闭合功能［13］。本研究的结果显示腭隐裂腭组患者的腭咽闭合率(70.00%)高于单侧完全性腭裂组患者(52.78%)、不完全性腭裂组患者(47.22%)及双侧完全性腭裂组患者(35.71%)。这一结果与许多文献［4］相符合，即随着腭裂程度的加重，手术后患者的腭咽闭合功能会越来越差。本研究中Sommerlad腭帆提肌重建术+腭咽肌瓣咽成形术患者术后的腭咽闭合率(69.74%)明显单纯行高于Sommerlad腭帆提肌重建术的患者(24.29%)，这一结果与一些文献［14］报道的结果相符合。分析其原因可能是由于大龄腭裂患者的咽腔结构特点影响了手术的效果，这一结果也说明了腭咽联合手术更适用与大龄腭裂患者。

综上所述，腭裂患者均应尽早进行手术治疗，对于由于某些原因而没有及时治疗的大龄腭裂患者需要针对性的个体化的手术方案，Sommerlad腭帆提肌重建手术+腭咽肌瓣咽成形手术可大大改善大龄腭裂患者术后的腭咽闭合功能，值得在临床工作中大力推广。

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