住院日大于30天危险因素的分层Cox模型分析

福建医科大学附属第一医院医院感染管理与疾病预防控制处（350004）

韩秋凤 吴 凡 林 霄 严寒若 陈锦清 林 雯△



住院日大于30天危险因素的分层Cox模型分析

福建医科大学附属第一医院医院感染管理与疾病预防控制处（350004）

韩秋凤 吴 凡 林 霄 严寒若 陈锦清 林 雯△

【提 要】 目的 建立患者住院时间的危险因素模型，为医院控制患者住院时间，缩短平均住院日提供科学依据。方法 选择福建医科大学附属第一医院2012年10-12月住院患者为研究对象，研究采用1：1配对的病例对照方法。病例组为住院时间＞30天的患者，对照组患者与病例组同期入院，性别相同、年龄相近（±5岁）、入院诊断相同或相近，住院时间≤30天。采用分层Cox模型分析影响患者住院日的独立危险因素。结果 病例组和对照组均为211例，两组患者人口学特征上具有可比性。医院感染、住院期间有转科、发生并发症、中心静脉置管、使用抗生素、住院次数≥2次均是影响患者住院时间的独立危险因素。结论 为降低住院时间，患者住院期间应积极控制医院感染和并发症，合理使用抗生素，严格转科条件等，同时促使某些不可控因素向可控因素转化。

【关键词】住院时间 危险因素 Cox模型 分层分析 病例-对照

由于医疗服务需求逐渐增加和医疗资源的有限性，迫切需要更加高效的医院管理方式。对于相同的病人，不同的医院管理方式可能会产生不同的医疗服务结果，最终影响医疗服务效率、患者安全及护理质量［1］。住院时间是评估患者预后的一个重要指标，而缩短住院日，是卫生保健系统的一个目标，同时也被认为是一个效率指标［2］。缩短患者住院时间，充分利用现有卫生资源，提高医院整体运行效率，是医院管理者必须充分重视和着力解决的问题之一。本研究通过1：1配对的病例对照研究，探索影响患者住院日的独立因素，为医院控制患者住院时间，缩短平均住院日提供科学依据。

对象与方法

1.研究对象

研究对象为2012年10月至12月在福建医科大学附属第一医院住院患者。病例组患者为研究期间住院时间＞30天的住院患者。对照组选择标准：与病例组患者同期入院，性别相同、年龄相近（±5岁）、入院诊断相同或相近，住院时间≤30天。患者不同时入组病例组和对照组，且只入组一次。排除入院后24h内出院患者、住院期间死亡患者或资料不完整患者。

2.资料收集方法和内容

采用1：1配对病例对照研究。使用统一的调查表收集资料：（1）基线资料：姓名、年龄、性别等；（2）出入院情况：住院次数、付费方式、伴随疾病、治疗效果等；（3）疾病及治疗情况：转科、手术情况、中心静脉置管、泌尿道插管、使用呼吸机、医院感染、气管插管、气管切开、送检情况、入住ICU、使用抗生素等。

3.统计分析

采用χ2检验分析病例组和对照组的均衡性。应用分层Cox模型分析影响患者住院时间的危险因素。分析均用SPSS16.0软件包完成，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.病例组和对照组一般情况

病例组和对照组均为211例，男148例（70.1%），女63例（29.9%），两组患者基本情况如表1，两组在年龄、居住地、职业等方面差异没有统计学意义。

表1　研究对象一般人口学特征（n =422）

2.住院时间单因素分析结果

采用χ2检验对患者的住院时间进行单因素分析，分析因素包括付费方式、住院次数、入院途径、伴随疾病、ICU、是否转科、手术、送检情况、使用抗生素、中心静脉置管、泌尿道插管、使用呼吸机、并发症、医院感染、治疗效果等。由表2可见住院次数、ICU、转科、手术、送检情况、使用抗生素、中心静脉置管、泌尿道插管、使用呼吸机、并发症、医院感染等均对住院时间有影响（P＜0.05）。

表2　研究对象住院时间单因素分析结果（n =422）

3.住院时间的多因素分析结果

建立两个虚拟变量：生存时间Time（1 =病例组，2=对照组），生存状态Status（1 =病例组，0 =对照组），以年龄、性别、居住地、职业作为调整变量，以住院次数、是否转科、手术、中心静脉置管、泌尿道插管、使用呼吸机、并发症、医院感染、气管插管、气管切开、送检及培养、付费方式、入院途径、伴随疾病、ICU、使用抗生素、治疗效果作为自变量，以Time作为因变量，以对子数为分层变量，采用分层Cox模型筛选对住院时间有影响的独立因素，α入选=0.05，α排除=0.10。结果如表3，医院感染、住院期间有转科、发生并发症、中心静脉置管、使用抗生素、住院次数≥2次均是住院时间超过30天的危险因素（P＜0.05）。

表3　患者住院时间多因素分析结果（n =422）

讨 论

控制卫生保健成本中很重要的一个方面是控制住院患者医疗成本，而缩短住院时间是重要举措之一。许多医院花费很大精力来控制住院时间［3］。对住院日独立因素的分析，便于医院采取一定的干预措施，更加合理有效的控制住院时间［4］。本研究发现，使用抗生素、医院感染、转科、中心静脉置管、并发症、住院次数≥2次是住院时间延长的危险因素。

下呼吸道感染在2012年全球十大死亡原因中排第四位，而下呼吸道是医院感染最常见的部位。医院感染很常见，且耗费巨大的医疗成本［5］。患者发生医院感染，会导致住院时间的延长和医院护理成本的增加，而住院时间延长进一步造成医院感染的危险增加。国外学者采用配对的病例对照研究方法进行调查，结果发现病例组住院时间比对照组延长近20天［6］。国内研究也发现感染组平均住院天数是对照组的1.52倍［7］。

患者住院期间发生并发症，会直接导致患者住院时间的延长和医院护理成本的增加［8］。研究显示，有并发症（败血症）组住院时间是无并发症组的3倍［9］。也有研究显示术后并发症是患者住院时间的独立危险因素之一［10］。并发症也是医院感染的危险因素之一，发生并发症患者常常病程长、病情重，因此在治疗的过程中会增加医源性感染的机会，增加发生医院感染的危险，间接延长患者住院时间［11］。

患者常常需要转科，在不同科室间进行不同的治疗。转科者一般病情重或有多种疾病，确诊时间较长。在实际工作中，患者转科常常合并计算住院天数并算到出院科室，导致出院科室平均住院日延长。李东敏等研究发现，转科患者住院日增加了9.1天［12］。褚德发等也认为转科与住院时间呈正相关，转科导致住院日增加16.31天［13］。这些均与本研究结果一致。

本研究显示，使用抗生素及中心静脉置管插管是住院时间延长的危险因素。也有研究显示使用这两者是医院感染的易感因素。患者使用抗生素需具备一定的指征，合理使用抗生素，能有效控制患者的病情，但实际工作中常常存在不合理，甚至是滥用抗生素的情况，可能导致人体生态平衡破坏，细菌变异、耐药菌珠增多；各种有创操作如中心静脉插管等，导致机体免疫功能降低，医院感染的风险增加，同时也延长了患者住院时间。李东敏等发现住院次数是住院日的危险因素，住院时间与住院次数正相关［12］。本调查发现，住院次数≥2次的患者，住院日超过30天的可能性是首次住院患者的6.13倍。

医院感染是影响住院时间的重要因素之一，而并发症、使用抗生素、中心静脉置管等既可以直接影响住院日，也可以通过医院感染间接影响住院日。医院管理应当高度重视医院感染，实行医院感染“零容忍”，加强医院感染的监测，采取积极措施控制医院感染及其危险因素。此外，防止并发症的发生，合理使用抗生素，严格转科条件等，不仅能缩短住院时间，还可以通过减低医院感染进一步缩短住院时间。将住院次数≥2次的患者作为高危人群，重点对待，努力促使某些不可控因素向可控因素转化，如此才能更合理有效的降低患者住院时间。本次研究中住院时间独立因素的筛选变量有限，以后的学习和工作中可将筛选变量进一步放宽，同时采取一定的干预措施，并评价干预措施的效果等。

参考文献

［1］M.Cabre，I.Bolivar，G.Pera，et al.Factors infuencing length of hospital stay in community-acquired pneumonia：a study in 27 community hospitals.Epidemiol.Infect，2004，132：821-829.

［2］Ine B，Richard H，Tijn K，et al.Benchmarking and reducing length of stay in Dutch hospitals.BMC Health Serv Res，2008，8：220-227.

［3］Taylor R，Frank J，Nicholas J，et al.System to decrease length of stay for vascular surgery.J Vasc Surg，2004，39（2）：395-399.

［4］Thomas T，Jenifer C，Pavel G.，et al.Factors in hospice patients′length of stay.Am J Hosp Palliat Care，1999，16：449-454.

［5］Sanjay S，Christine PK，Jane F，et al.A multicenter qualitative study on preventing hospital-acquired urinary tract infection in US hospitals.Infect Control Hosp Epidemiol，2008，29（4）：333-341.

［6］Sheng WH，Wang JT，Lu DC，et al.Comparative impact of hospitalacquired infetions on medical cost，length of hospital stay and outcome between community hospitals and medical centres.J Hosp Infet，2005，59：205-214

［7］杨学岭，赵敬东.医院感染经济损失的病例对照配对研究.中华医院感染学杂志，2003，13（10）.

［8］Ari D，Stuart G，Catherine G，et al.Decreasing length of stay after pancreatodu-Odenectom.Arch Surg，2000，135：823-830.

［9］Benjamin J，Veerasathpurush Al，Badrinath R.Effect of postcystectomy infectious complications on cost，length of stay，and mortality.U-rology，2009，73（3）：598-602.

［10］Thomas M.，Gamal M，Amy E，et al.Factors affecting length of stay following colonic resection.J Surg Res，2008，146：195-201.

［11］杨扬.医院平均住院日的影响因素分析及相关性研究.上海，第二军医大学，2009：27-28.

［12］李东敏，孙丽，陈丽娟.综合医院平均住院日影响因素分析.广东医学院学报，2013，31（2）：222-223.

［13］褚德发，栗桂萍，孟凡琦，等.影响出院者平均住院日多因素分析.中国卫生统计，2002，19（4）：208-210.

（责任编辑：邓 妍）

通信作者：△林雯