基于模糊综合评价方法的医疗卫生体制改革评价研究

2016-06-24中国社会科学院研究生院102488朱凤梅

中国卫生统计 2016年2期

中国社会科学院研究生院（102488）朱凤梅

中国社会科学院研究生院（102488）朱凤梅△

【提要】目的通过构建评价指标体系，探讨模糊综合评价方法在医疗卫生体制改革评价中的应用。方法利用因子分析法和层次分析法确定指标权重，利用模糊隶属函数确定被评价对象在不同指标上的隶属等级。结果得出全国31个省（市）自治区在不同隶属等级上的模糊综合评价结果和综合得分，医疗卫生体制改革实施的效果在一定程度上与当地经济发展水平相关。结论不同地区之间综合评价绩效结果既存在共性也存在差异，提高医疗卫生体制绩效要结合本地的实际情况，提出切实可行的改革措施。

【关键词】模糊综合评价隶属函数层次分析法因子分析法医疗卫生体制改革

截止2014年，新医改已经过去5年时间，以解决百姓“看病难、看病贵”为目的的国家医改方案通过加大政府卫生投入力度，坚持“供需方同补”的道路，基本医疗保险在制度上实现了人群的全覆盖，部分地区已经走向了两保合一（新农合和城镇居民医保融合）。统计数据显示，中国卫生总费用中公共筹资所占的比例已经由2008年的49.1%上升到2013年的65.8%。而国务院办公厅最新公布的县级和城市公立医院改革意见较已往的改革意见也有了实质性的动作和目标［1］。随着供需方改革的不断推进，各地的医疗卫生体制改革实施效果如何，是否有效解决人群看病问题和降低群众的就医负担成为新医改实施以来需要关注的重要问题。

资料和方法

1.指标的选取

2009年新医改实施以来，世界卫生组织曾以全球视角为中国当前医药卫生体制改革设计了一套监测和评价框架，包括不断递进的四个阶段：投入与过程-产出-结果-影响，对医疗卫生体制改革效果进行评价［3］。在此基础上，一些科研机构如北京大学人口研究所课题组和上海交通大学研究课题组也相继对我国医药卫生体制改革效果进行了评价［4］。然而，已有的评价框架和评价指标主要关注微观层面，而忽略了宏观层面，如没有考虑不同地区社会经济发展水平，以及人群就医的经济负担等因素。本文从社会经济状况、医疗资源状况和居民就医三个维度出发构建指标体系，对全国各地区医疗卫生体制改革实施效果进行实证研究。

2.资料来源

本文的样本选自全国31个省（市）自治区，实证数据来源于《2014年中国统计年鉴》、《2014年中国卫生和计划生育统计年鉴》。由于不同指标的量纲差异很大，不能直接用于综合评价，因此需要对各指标数据进行无量纲化处理，本文采用SPSS17.0软件中的Z-score对原始数据做无量纲化处理。同时，居民就医维度下的8个指标为低优指标，故取其原始数据的倒数值作为实证数据分析。

3.评价方法及模型

（1）确定评价因素集

评价因素集的第一层为评价准则层，即总体目标层，记为X =（X1，X2，…，XN）；第二层为评价要素层，是对总体目标的分解，记为Xi=（Xi1，Xi2，…，XiN）；第三层为评价指标层，由具体反映评价目标的统计指标构成，记为Xik=（Xik1，Xik2，…，Xikm）。

（2）权重的确定

为克服主观因素的影响，采用因子分析法和层次分析法确定指标权重［5］。其中对二三级指标权重的确定采用因子分析法，首先消除量纲后对指标进行因子分析，按照特征值大于1原则，采用方差极大正交旋转法对因子载荷矩阵进行旋转，分别提炼出社会经济状况、医疗资源水平、居民就医这三层内各自的主因子，并将得到的原始指标对应其每个主因子的载荷向量单位化，即可得到指标体系中三级指标的权重向量。然后，把提取出的主因子作为指标体系的二级指标并将各主因子对其上级指标的贡献度向量单位化，即可得到二级指标权重向量。采用层次分析法确定一级指标的权重步骤如下：

①构造两两比较判断矩阵

层次分析法的两两比较判断矩阵利用层次结构反映因素间的关系，并根据衡量目标的重要程度给出标度。

②计算一致性指标

表1　各层次评分比较标准表

一致性指标CI值越大，表明判断矩阵偏离完全一致性的程度越大，CI值越小，表明判断矩阵越接近于完全一致性。

③根据判断矩阵阶数查表得到平均随机一致性指标RI（random index），见表2。

表2　RI取值表

可以计算出相对一致性指标：CR =CI/ RI（当CR ≤0.1时，认为判断矩阵满足一致性检验条件）

④计算判断矩阵的最大特征值，并对其对应的特征向量进行单位化，可得到一级指标对应的权重向量。

（3）评价等级和隶属度函数的确定

①指标Xi隶属于低等级水平的隶属度函数

②指标Xi隶属于较低等级水平的隶属度函数

③指标Xi隶属于一般等级水平的隶属度函数

④指标Xi隶属于较高等级水平的隶属度函数

⑤指标Xi隶属于高等级水平的隶属度函数

把被评价对象在每个评价指标上通过隶属度函数映射到Vj（j =1，2，3，4，5）上的模糊集记为（rikj1，rikj2，…，rikjp），则二级指标的评判矩阵可以表示为：

（4）多级综合评价模型

初级综合评价是对每个Xik=（Xik1，Xik2，…，Xikm）的m个因素根据初始模型作综合评价，得到Xik的隶属度向量Bik=Aik°Rik=（bik1bik2bik3bik4bik5）。然后，用每个二级指标Xik的隶属度向量Bik对Xi=（Xi1，Xi2，…，XiN）进行二级评价，从而得到一级指标Xi的隶属度向量Bi=Ai°Ri=（bi1bi2bi3bi4

为了突出各等级之间的差异性，取Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ五个等级的分值为1、4、9、16、25。令γ=（1 4 9 16 25），从而得到不同地区医疗卫生体制改革评估的总得分：Score =B·γT。

实证结果

对全国31个省、自治区、直辖市的医疗卫生体制改革效果进行模糊综合评价，结果如下：

1.指标体系及权重

经过指标体系的层次化及指标权重的确定，得到的指标体系如表3所示。

表3　医疗卫生体制改革评价指标体系及权重

2.模糊综合评价结果

各地区最终得到的总目标在五个评价等级上的隶属度向量如表4所示，并按照五个等级的分值1、4、9、16、25计算出各个地区的综合得分情况和排名情况。

讨论与建议

从综合评价结果可以看出，医疗卫生体制改革实施效果在一定程度上与当地经济发展水平相关，而西藏较为特殊，由于西藏地广人稀，医疗服务的可及性受交通、地理环境和人均收入较低的影响，医疗卫生服务由政府生产和提供。经济发达地区如北京、上海、广东等，无论是医疗卫生财政投入还是医疗服务提供，其医疗资源均较为丰富，综合得分较高主要是因为在社会经济情况和医疗资源水平两个维度上隶属于较高的等级，而在居民就医维度上隶属等级较低。然而，需要指出的是由于经济发达地区汇集了大量三甲医院，对周边地区的患者产生虹吸效应，从而在一定程度上提高了当地居民的人均就诊次数和人均医药费用等低优指标，因此这些地区的评价结果有被低评的嫌疑。而对于经济欠发达地区如陕西、青海、宁夏等地评价结果靠后，主要是由于这些地区在社会经济情况隶属的等级较低；辽宁和湖北主要是因为医疗资源水平不高；黑龙江和重庆在三个维度上的隶属等级均较低。因此，不同地区之间综合评价绩效结果既存在共性也存在差异。然而，针对不同的医疗服务现状，提高医疗服务绩效水平应因地制宜。

一方面，政府的财政应该坚持投入到医疗资源不丰富以及交通不便利的偏远地区，通过供需方同补的方式为人民群众提供基本的、可及的医疗服务。

另一方面，对于医疗资源匮乏和短缺的地区，通过扶持医院科室建设和提高医务人员医疗技术水平等手段吸引人才、留住人才，同时鼓励社会资本办医，提供可竞争的市场环境，只有竞争才能提高医务人员的积极性、促进医疗技术水平的提高，最终达到既防止本地患者外流，又把周边地区患者吸引过来的目的。对于医疗资源丰富的地区，通过医保控费合理降低人均医药费用，减轻人民群众的经济负担。