基于logistic模型分析住院医师病案首页填写质量影响因素*

2016-06-24王文君周道平徐舒曼王锋生许华俊王

中国卫生统计 2016年2期

王文君周道平徐舒曼王锋生许华俊王珩

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【提要】目的分析某院病案首页填写质量的影响因素，提高病案首页填写质量。方法对某院住院医师进行问卷调查，数据资料进行单因素和多元logistic回归分析。结果担任过或正在担任住院总医师的病案首页填写质量较高；对奖励措施满意的住院医师病案首页填写质量高。结论应从提高重视程度、加强培训、完善考核、明确激励机制等几个方面来提高住院医师病案首页填写质量。

【关键词】病案首页质量病案管理住院医师

1.安徽省第二人民医院（230041）

2.广东省妇幼保健院

3.安徽医科大学第一附属医院

为确保医院评审评价数据的真实性，根据《卫生部医管司关于开展医院质量监测评价工作的通知》［1］，要求全国三级医院通过医院质量监测系统（hospital quality monitoring system，HQMS）网络直报医疗服务监管信息，工作的重点是自动对接电子病案首页数据，使病案首页数据成为统计学评价指标的主要数据来源，最大限度地利用、发掘医院病案信息数据是医院信息统计工作所追求的目标［2］。病案首页填报质量直接影响医疗质量与安全的评价效果、医疗质量管理水平和医疗统计数据及疾病分类的准确性［3］。由于住院医师为填写电子病案首页信息的主要人群，为了提高电子病案首页信息填写质量，实现HQMS上传电子病案首页信息的完整性和准确性，为统计学评价指标提供真实可靠的数据，对我院302名住院医师病案首页的填写质量进行调查，分析其影响因素，并提出相应的对策建议。

资料与方法

1.资料研究对象为2014年1月至10月持续参与填写电子病案首页信息的某院全体住院医师302名，除外正在外院进修和正在休假的住院医师。

2.方法利用自行设计的调查问卷，采用整群抽样，对某院全体住院医师进行编号，将编号填写在信封统一位置，将调查问卷放入信封，把调查问卷发放至编号对应的住院医师，但住院医师并不了解编号意义，从而客观进行相关数据的收集。调查问卷的主要内容包括：住院医师的基本情况、住院医师对病案首页填写的相关学习培训情况、住院医师就医院在病案首页信息填写质量管理方面的认知和感受情况。

（1）调取首次上传不合格的病案首页信息，标记填写这份病案首页的住院医师。然后根据回收的问卷调查表，把住院医师进行标注：有一份或多份病案首页填写不合格的住院医师标注为1，病案首页填写合格的住院医师标注为0。

（2）对回收的住院医师病案首页填写质量调查表进行统计分析，采用Epidata3.1双边录入数据，利用SPSS16.0进行数据分析，主要采用描述性统计分析方法，采用卡方检验、多元logistic回归模型对影响住院医师填写病案首页质量的相关因素进行分析。

结果

1.调取通过HQMS网络直报的所有出院日期于2014年1月1日至2014年10月31日间首次上传不合格的病案首页信息8743份。对我院全体住院医师（302名）进行实名制问卷调查，共发放调查问卷302份（除外正在外院进修和正在休假的住院医师等），回收有效问卷287份，有效回收率为95.0%。

2.住院医师的一般情况

本次调查我院287名住院医师中，男性164人（57.1%），女性123人（42.9%）。硕士研究生学历147人（51.2%），本科及以下学历126人（43.9%），博士及以上学历14人（4.9%）。从医时间小于3年76人（26.5%），3至5年138人（48.1%），5年以上73人（25.4%）。所属科室为内科94人（32.8%），外科97人（33.8%），妇产科、儿科及其他科室96人（33.4%）。

3.住院医师对病案首页填写的有关学习培训情况分析

住院医师参加病案首页填写相关培训的频次小于10次的占28.2%，频次为10至20次的占27.2%，频次大于20次以上的占44.6%。主动学习病案首页填写相关内容的住院医师178名（62.0%），被动学习的109名（38.0%）。

4.住院医师就医院在病案首页信息填写质量管理方面的认知和感受情况分析

住院医师认为病案首页信息非常重要的只占35.5%，认为重要的占27.7%，认为不太重要的占36.8%。对医院的病案首页填写质量奖励措施满意的占60.6%，不满意的占39.4%。对医院的病案首页填写质量惩罚措施满意的占60.1%，不满意的占39.0%。74%的住院医师提出电子病案信息系统应提供更多信息平台支持。

5.住院医师病案首页填写质量影响因素分析

（1）住院医师病案首页信息填写质量单因素分析结果：287名住院医师，病案首页填写不合格的有110名（38.3%），病案首页填写合格的有177名（61.7%）。将病案首页填写是否合格作为因变量（不合格=1，合格=0），性别、年龄、从医时间、所在科室、是否担任过住院总医师、是否参加过进修、是否参加过住院医师规范化培训等22个相关因素作为自变量，进行单因素分析。结果表明：是否担任过或正在担任住院总医师、有无进修经历、是否参加过或正在参加住院医师规范化培训、是否主动学习病案首页相关知识、对医院的病案首页质量奖励措施是否满意、对医院的病案首页质量惩罚措施是否满意、认为医院的病案首页质量惩罚措施的力度如何等单因素差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　住院医师病案首页填写质量影响因素

（2）住院医师病案首页填写质量多因素分析结果：以住院医师填写病案首页质量是否合格为因变量（不合格=1，合格=0），将单因素分析中差异有统计学意义的7个相关因素作为自变量，通过logistic回归分析显示，是否担任过住院总医师和对医院的病案首页质量奖励措施是否满意差异具有统计学意义（P＜ 0.05）。担任过或正在担任住院总医师的病案首页填写质量较高，对医院的病案首页质量奖励措施满意的住院医师病案首页填写质量高。

表2　住院医师病案首页填写质量影响因素的多因素非条件logistic回归分析

讨论

我院通过HQMS网络直报的所有出院日期于2014年1月1日至2014年10月31日间的病案首页29302份，首次上传病案首页信息不合格的8743份，不合格率为29.8%；存在病案首页填写不合格的住院医师110名，不合格率为38.3%。按照《病历书写基本规范》要求，住院病案首页的内容填写必须规范、完整、准确，不得有空项或填写不全［4］。分析我院住院病案首页填写质量不佳的主要原因包括思想上未重视、填写要领不熟悉、考核制度不完善、激励因素不明确、信息平台服务有待提高等几个方面。

1.提高对病案首页质量重要性的认识，加强责任意识

经调查，仅35.5%的住院医师认为病案首页质量非常重要。临床医务人员书写不认真是表象，医院领导从思想上未重视则是根源［5］。这需要医院管理者及一线医务人员认识到病案首页填写质量的重要性。每天上传的病案首页信息看似互相没有联系，其实对这些信息深层次的处理，会反映出整个医院的医疗技术水平，能体现出医院的管理水平和医师的业务素质。能否正确填写病案首页信息直接关系到医疗统计分析的结果，从而影响领导制定管理方针、措施、计划等［6］。

2.开展系统的学习、培训，掌握病案首页填写要领

分析造成住院医师填写病案首页质量不佳的原因之一是临床医师对病案首页填写要求和各项填写要领不熟悉。调查得知参加过病案首页相关培训的住院医师仅占61.8%，还有超过三分之一的住院医师没有参加过病案首页填写的相关培训。住院医师主动学习病案首页填写相关内容的人员也比较少。需要医院职能管理部门安排培训、讲座、论坛等多种方式加强病案首页信息填写方面的学习。病案专业人员应与临床科室建立针对性科室负责制，有专业知识的病案编码人员应分别对产科、肿瘤科、外科等编码规则比较特殊的科别进行个性化宣教。

3.采取多种形式考核，完善病案首页填写考核制度

分析造成住院医师专业能力下降的原因可能与医学院校大量扩招，教学资源不足，医师临床准入考核制度不完善有关［7］。因此我院应完善住院医师病案首页填写方面的考核制度。对病案首页填写应注意的问题、检查反馈的情况在OA系统上定期发布并进行在线考试或其他多种形式的考核。建立多级质控负责制：上级医师对下级医师负责，科主任对全科室负责，职能管理部门及病案专业质控人员对全院病案首页质量负责。调查发现正在担任或曾经担任过总住院医师的病案首页填写质量比较好，建议住院医师对病案首页自查后，各病区总住院医师负责对归档病案首页的准确性和完整性进行把关，发挥住院总医师的表率作用，发现不合格的病案首页及时整改和完善。

4.完善激励机制，形成认真填写病案首页的良好氛围

对住院医师病案首页填写质量制定更加明确合理的奖励措施，完善激励要素。赫茨伯格双因素理论认为人的需求分为两种：一是薪酬福利、良好的工作环境、职业稳定性等基本要素，二是激励要素［8］。住院医师是临床一线工作主体，也是教学主体，住院医师素质高低直接关系着临床工作的质量。住院医师是知识密集型群体，调查发现，住院医师对医院病案首页填写的奖励措施比较关注，如是否有利于晋升，是否有更多外出学习机会等。把填写质量较好的病案首页进行展示，点评突出的地方供大家学习，并给予一定的物质奖励，同时在年度考核时给予加分。外出学习可以按照分值多少进行优先推荐，病案质控结果可与晋升专业技术职称挂钩，个人晋升也按照得分排名先后进行优胜劣汰。医院有效的激励是调动主体积极性的重要因素［9］。

5.加强电子病案首页的信息平台建设，提高信息平台服务水平

提高电子病案首页的信息平台服务，技术层面上解决病案首页填写质量的难题。减少在重复录入过程中产生的错误，节省病案首页生成时间。由于病案首页信息包含有患者的基本信息、医疗信息、费用信息等上百项，这些信息涉及全院各个不同部门和科室，应该实现这些信息共享。把出入院管理系统、医保收费系统、手术麻醉系统和电子病案管理系统的接口进行完全对接，相应信息项目实现自动导入，减少住院医师录入工作量，同时也可以减少人为录入产生的错误。

另外要对电子病案系统中电子病案首页中必填项目给予设置，假如出院病案首页中有必填项目漏填，住院医师将不能保存该份病案首页，也不能实现该份病案首页的归档和HQMS上传。同时进一步完善引导输入模式，这种输入模式通过组织各种结构化数据，利用数据间关系，在图形界面上引导病历书写者进行书写，能够最大限度减少病历内容的缺项和漏项［10］。

参考文献

［1］国家卫生计生委.卫生部医管司关于开展医院质量监测评价工作的通知.卫医管评价便函［2012］105号，2012，6.

［2］吴晓云，郑银雄，冯笑玲.基于数据库的医院病案信息SQL查询.中国卫生统计，2014，31（1）：144-145.

［3］卢烨，何永宏，任晓霞，等.应用PDCA方法改造电子病历实现HQMS网络直报.重庆医学，2014，43（18）：2337-2341.

［4］皱湘蓉，雷玉群.通过PDCA循环法提高病案首页信息质量的应用实践分析.中国卫生事业管理，2014，6（312）：426-427.

［5］程艳敏，刘岩，刘亚民.住院医师病历书写规范程度调查.中华医药管理杂志，2011，27（1）：12-15.

［6］董秀萍，史佳敏，周哲颖.病案首页应用中存在的问题及措施.中国病案，2014，15（2）：20-21.

［7］梅晶，王琳.从病历质量看住院医生培养中的问题.重庆医学，2011，40（6）：1614-16181.

［8］谭美玲，吴卫红，曹梅馨.运用心理契约理论改善职业倦怠感对病案管理质量的影响.中国病案，2014，15（2）：4-5.

［9］陈洁.医院团队型激励、组织支持感与知识共享关系的质性研究.中国卫生事业管理，2014，3：181-211.

［10］李杨，金昌晓，夏志伟.电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用.中国医院管理，2012，32（3）：30-32.

（责任编辑：邓妍）