病案质量缺陷分析与对策

阮鹤瑞　金疆山　窦蕾　张晓英

摘要：通过病案质控暴露出病案书写质量的病案号错填、重复或空号、首页诊断填写不规范、项目错填或漏填、医嘱与知情同意书签署缺陷及病历归档不及时等问题；依据《病历书写基本规范》，结合电子病历书写的及时性、完整性、真实性及病历文书规范要求，强化法律意识，夯实医学基础，严抓环节质量，落实质量问责制，依法管理病案及重奖惩激励等措施，减少缺陷病案发生、规避医疗纠纷、确保医疗安全、以提高病案管理质量科学、规范、安全要求。

关键词：病案管理；质量缺陷；环节质控；对策

Record Quality Defect Analysis and Countermeasures

RUAN He-rui1，JIN Jiang-shan1，DOU Lei2，ZHANG Xiao-ying3

（1.23 Clinical Department of Xinjiang Military Region，Urumqi 830002，Xinjiang，China；2.Department of Neonatology，Urumqi City Maternal and Child Health Hospital，Urumqi 830002，Xinjiang，China；3.Xinjiang Mental Health Center，Urumqi 830002，Xinjiang，China）

Abstract：Exposed through medical record medical record medical record number wrong writing quality fill， repetitive or empty， home diagnostic fill are not standardized， fill the wrong item or Loutian， medical advice and consent form signed by not timely filing defects and medical problems； basis "medical records basic norms"， combining electronic medical records timeliness， integrity， authenticity and medical instruments regulatory requirements， and strengthen legal awareness， reinforce basic medical， Strict quality aspects， the implementation of quality accountability， according to management medical record and re-reward and punishment and other measures to reduce the occurrence of defects in the medical record， to avoid medical disputes and ensure medical safety， in order to improve the quality of case management science， specifications， safety requirements.

Key words：Case management； Quality defects； Part of quality control； Countermeasures

病案电子化是医院信息化发展的必然趋势。电子病案作为医疗活动信息的载体，不仅记录着患者的病情变化，还是医保、司法、医疗纠纷等判定时的重要法律依据[1]。我们在归档的电子病案质控中发现了诸多病案存在的质量缺陷，对照《病历书写基本规范（2010版）》及总部病案质控标准，对缺陷原因作出分析，就规避缺陷提出对策。

1缺陷电子病案的表现

1.1病案号存在缺陷 病案号是患者唯一代码，也是病案归档后唯一位置标识码，它的实用性、科学性对提高病案管理工作质量和效率具有非常重要的意义[2]。而住院处由于工作人员多为聘用或缺乏系统专业培训人员担任，对计算机操作不熟练，加之工作责任心不强或疏忽或患者稍多时极易出错，常出现空号、同一患者多次住院拥有多个病案号或不同患者使用一个病案号现象时有发生，给病案管理造成不必要的麻烦。

1.2首页诊断填写不规范 部分临床医师不掌握电子病历首页填写规则与要领，如入院主、次诊断的填写、入院时情况、病情转归、离院方式、手术主次等填写五花八门、不符合规定。诊断不符合疾病之愈好转标准，如高血压病，写成"高血压"，缺乏准确具体分级分期，极不规范；股骨头无菌坏死，不注明是左、右或是双侧等。

1.3首页项目空项、漏填 如首页主要诊断漏填的；确诊日期、出院情况、治疗天数漏填；签名不全，如麻醉医师不签名；归档病案缺科主任、主治医师、质控医师、护士缺签名的[3]。或签名字迹潦草难以辨认等。

1.4月经生育史描写简单 如女性月经史仅描述"已绝经。"对女性患者初潮年龄、行经天数、间隔天数、末次月经时间或者闭经年龄、月经量、痛经及生育与配偶健康等情况未描写。

1.5医嘱与病程记录不符 如可见使用及更换抗菌素的医嘱，而病程记录中未记载使用及更换抗菌素的理由；病历中有邀请相关科室会诊单及会诊意见，而无会诊医嘱及病程记录里对会诊意见的执行措施。

1.6诊断依据不充分 有些病历缺乏必要的辅助检查项目予以支持，如腰椎间盘突出症及股骨头坏死患者从入院至出院15d以上，未进行过一次CT或MRI检查，缺乏对诊断的客观佐证及疗效准确判断依据。

1.7知情同意书的缺陷 如麻醉知情同意书仅有无资质医生签名，缺少有执业医师资格的医师签名；手术知情同意书填写项目不全，如手术知情同意委托书未注明签名者与患者的关系；知情同意书填写的科室、病案号、诊断、年龄、床号及时间等要求填写的具体项目漏填；知情同意书修改不规范，如医院打印的知情同意书医师手写添加内容或修改、涂改处，缺患方与医师签名及注明具体修改或添加内容的时间，易造成涂改嫌疑埋下纠纷隐患。

1.8病案归档不及时 病案管理规定明确要求：出院病历应于患者出院后3个工作日归档；死亡病历应于患者死亡后7个工作日归档。而部分聘用医生在患者出院长达10多天病历仍不归档，致使患者及保险公司多次要求复印病历未果，给病案管理人员与复印者造成诸多不便及不必要的纠纷。

2缺陷病案原因分析

2.1主观因素 ①部分社会招聘的医务人员对病历书写的及时性、完整性、重要性缺乏危机感及紧迫感；存在重临床手术，轻病历书写质量；重经济效益，轻病历质量；特别是一些合作科室或聘用医师质量意识、法律意识缺乏，依赖辅助检查，轻思维能力及物理检查、询问病史马虎，甚至复制、粘贴病历或凭空捏造病史，收集病史资料不认真，导致病历资料失真或缺陷。②社会招聘的人员医学素质低下，专业知识掌握不全面、基础知识不扎实，影响病历书写质量；在职医生病历书写多靠上级医师带教及临床历练，如带教者不严格、不认真，听之任之，其病历内容多依赖辅助检查，记录简单空泛，降低了病案作为医、教、研具有的原始资料价值。

2.2客观因素 ①医院招聘的低年资医生较多，岗前培训不及时，敬业意识缺乏，业务水平参差不齐，责任心较差，加之聘用人员来源"五花八门"，经验不足，难以独立工作；有的还未取得执业资格，必须依赖上级医生带教、指导、把关；②部分上级医师对聘用、实习生带教、指导不力，把关不严，对其书写的病历不认真审查、修改，其结果是导致病历质量不高；③对进修医生使用多，检查、指导少：有些病案的病情记录多由进修、实习医生书写，而带教老师又不注意检查修改把关，造成病案项目疏漏或出错；④病案质量"三级质控"责任不落实：各级质量控制流于形式，主治医师、科主任对病历把关不严，不认真审查下级医师病案、草率签名，为病案质量埋下了"隐患"。

3对策

3.1强化法律意识 病案管理之所以存在诸多问题，一个重要原因就是医务人员法律意识淡化、思想上缺乏对病案质量重要性的足够认识，工作作风上存在懒惰与懈怠，导致病历书写或病案管理工作思想麻痹、作风马虎，发生不该出现的低级错误。因此，强化病案的质量意识与法律意识至关重要，通过多种形式进行宣教，尤其是通过身边典型医疗纠纷案例深入剖析，联系实际，举一反三，提高医务人员对病案质量意识，强化法律意识；使医师明白病案质量的优劣，不但体现医生的素质和水平，也反映一个医生的严谨的工作作风与敬业精神，从而自觉修炼好病历书写这门基础课和必修课，进而促进病案质量与管理。

3.2夯实医学基础 要定期或不定期组织医护人员重温《病案书写基本规范》相关医疗规章及制度学习；对招聘、进修、实习医护人员必须严格进行岗位培训，掌握病历书写的规范，强化聘用、实习医师对病历在医疗纠纷处理过程中的质量与法律意识[4]；对病案书写知识有规范全面的了解与掌握；建立病历书写考核标准，培训结束进行严格考核，合格者上岗；对缺陷频发或考核不合格者实行末位淘汰。

3.3严抓环节质量，强化终末病案质量管理 首先要将病案质量管理纳入医生医疗水平考核档案；建立病案质量管理责任制，各负其责，层层把关。重视环节质量，住院医师要率先垂范书写好病历，还严格要求审查进修、实习医生书写的病历；主治医师审查病案质量签名时要对病历审核修改，最后由科主任审查把关签字，使"问题"病历杜绝在科室[5]。

3.4落实质量问责制 凡是由于病历书写存在"缺陷"、或责任心不强引起医疗纠纷者，追究主管医师责任的同时，科主任亦要负领导责任，不能出了纠纷事故总由医院埋单。严格落实上级卫生部门制定的《医疗事故纠纷经济追究制》，对责任者按照赔付额度应亦赔付一定比例经济损失。若年度被上级检查发现有问题的缺陷病案，对该科主任及主管医师作出相应处罚且不得参加当年个人及科室评先选优。

3.5依法管理病案 提高病案管理人员自身素质，提高病案管理的质量。随着医学的不断发展与人民群众健康意识及法律意识的增强，病案在医疗纠纷与法律案件中的重要书证举证价值愈加凸显。病案管理工作更趋向专业化、智能化、标准化、人性化方向发展。因此，病案管理人员除不断加强自身现代化管理能力与技能修炼之外，在病案管理工作中要坚决落实《病历书写基本规范》，用刚性规则规范管理行为，坚决落实病案借阅、归档、复印、质量监控等制度，才能确保病案管理质量；病案管理既要人性化服务，又要一丝不苟的按章落实，才能最大可能规避纠纷的发生，确保病案质量管理与信息利用发挥最大的价值。

3.6重奖惩激发内在质量意识 构建奖惩激励机制，利用每季度进行全院性病案展览，展示优秀病案，曝光病案存在的缺陷；结合每月全院病案综合质量分析报告与超劳补贴挂钩，并纳入医务人员进修、上学、立功受奖、晋职晋级档案，重奖惩激励机制，激发医务人员荣誉感、责任感和危机感，从机制上，激活人人自觉书写优秀病历的内在"动力泵"[6]，切实提高病案管理质量。

病案是反映医务人员系统医疗活动全过程的唯一具有法律效力的文字资料，在患者法律意识不断觉醒的当下社会，是解决与处理医疗纠纷、医疗事故、伤残鉴定、保险赔付、伤害案件定性的重要举证材料，并且愈来愈受到各方关注。因此，严格落实病历书写规范、绷紧法律"高压线"、完善病历质量、规避质量"缺陷"、确保医疗安全。唯有如此，才能构建安全、和谐的医疗环境，更好的维护医患双方的合法权利。

参考文献：

[1]王向荣.电子病案在应用过程中出现的问题及对策[J].中国病案，2011，12（3）：46.

[2]唐赛贞，姜月宜，周继云.病案重号现象分析与对策[J].中国病案，2006（11）：6-7.

[3]董秀萍，史佳敏，周哲颖.病案首页应用中存在的问题及措施[J].中国病案，2014，15（2）：20-21.

[4]张宇燕.实习医师病历书写的常见缺陷及防范对策[J].中国病案，2011，12（3）：22-23.

[5]王保华，曹颖.环节质量是提高病案质量管理的关键[J].中国病案，2011，12（1）：28-29.

[6]阮鹤瑞，张晓英.电子病案质控存在的问题及改进措施[J].中国病案，2013，14（12）：13-15.

编辑/申磊