品管圈在血液透析患者失血中的应用效果

杨雪群

品管圈在血液透析患者失血中的应用效果

杨雪群

537000玉林市广西玉林市第一人民医院血透室

摘要目的：探讨品管圈在血液透析患者失血中的应用效果。方法：成立品管圈，确定“降低血液透析患者失血发生率”为活动主题，进行现状把握，确定改善重点，设定目标，进行原因分析并确认真因，制定落实措施。结果： 透析患者失血发生率由改善前的5.01%下降至改善后的1.99%，经比较差异具有统计学意义(P<0.05)。全体圈员的责任心、积极性、团队的凝聚力得到了大幅的提升，掌握了各种品管手法，提高了发现问题、解决问题的能力，增加了自信与成就感。结论：开展品管圈活动能有效降低血液透析患者失血发生率，提高圈员发现、解决问题的能力。

关键词品管圈；血液透析；失血

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.014

近年来，随着国家的重视，社会的关注，医疗保险制度的落实，透析患者出现了快速的增长，如何保障患者的透析安全及提升生存质量成为了血液净化工作的重点。而每次透析过程中患者总会有不同程度的血液丢失，长期透析会加重贫血，影响生活质量，重者引起死亡，极易引起医疗事故及投诉。我院血液透析患者透析过程中各种环节引起失血的情况也时有发生，为降低患者失血发生率，保证透析安全，提高医疗质量，减少医疗纠纷，我科于2013年3～10月开展了以“降低血液透析患者失血发生率”为主题的品管圈活动，取得了显著的效果，现将方法及结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料纳入标准：(1)慢性肾脏疾病尿毒症患者。(2)规律血液透析，2～3次/周。(3)透析前活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、血小板在正常范围。(4)排除糖尿病肾病、红斑狼疮性肾病、原发性高血压等引起的尿毒症患者。选取2013年4月(实施品管圈活动前)153例血液透析患者，共1917例次透析，其中男97例，女56例；年龄23～87岁，平均58岁。选取2013年9月(实施品管圈活动4个月后)168例血液透析患者，共2161例次透析，其中男107例，女61例；年龄23～87岁，平均55岁。实施前后入选患者原发病、透析周期、性别、年龄、APTT时间、PT时间、血小板计数比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2品管圈活动方法

1.2.1成立品管圈品管圈采取自愿报名参与的原则，由圈长、圈员等9人组成，全体圈员均为从事血液净化工作3年以上的护士，辅导员由医院统一培训的内训师担任。其中辅导员负责对整个品管圈活动进行指导和监督，圈长负责对活动进度进行统一管理和统筹安排，圈员则参与每个步骤的实施、轮流负责某一步骤的计划安排。品管圈活动历时8个月，每2周活动1次，会议平均0.5～1 h。

1.2.2主题选定召开品管圈会议，圈员针对本科存在的问题，根据上级政策、可行性、迫切性、圈能力选题四要素原则，经投票选定“降低血液透析患者失血发生率”为本次品管圈主题。

1.2.3现状把握、目标设定根据文献的报道[1]结合我院血透室的实际情况，我们拟定透析患者失血的环节有9个方面，并根据失血环节在科室每台电脑的桌面建立共享的透析患者失血查检表，每班责任护士负责所管患者失血情况的登记。现状把握阶段为2013年4月，总透析1917例次，失血发生96例次，发生率5.01%。根据查检数据，我们进行了实施前的要因柏拉图分析(图1)，根据“80/20”原则，穿刺口渗血、拔针后针口出血及体外循环凝血是透析患者失血最主要原因，为本次圈活动的改善重点。目标设定：据据现况值、圈能力、改善重点，按公式计算，目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=5.01%-(5.01%×81%×60%)=2.58%,拟定在2013年10月前将我科血液透析患者失血发生率由5.01%下降至2.58%，下降幅度48.60%。

图1　血液透析患者改善前失血发生率柏拉图

1.2.4原因分析全体圈员采用头脑风暴法，分别针对血液透析患者穿刺口渗血、拔针后针口出血及体外循环凝血3个环节可能的原因进行讨论分析，绘制鱼骨图，从人、方法、材料、其他四方面找出影响因素，确定要因。针对要因收集数据，通过柏拉图分析进行真因验证，确认穿刺口渗血的真因为同一部位反复穿刺 ，观察不到位；拔针后针口出血的真因为压迫部位不正确 ，压迫时间、力度不够；体外循环凝血的真因为无肝素透析、深静脉导管供血不足。

1.2.5对策实施针对真因，我们拟定了4个对策群组，每个对策群组都有相应的细化对策方案，具体如下：

1.2.5.1穿刺口渗血穿刺部位渗血主要是由于反复在同一部位或小范围内穿刺致针眼处愈合不良，皮肤变薄，结缔组织增生，皮肤和血管缺乏弹性，极易渗血[2]。在开展品管圈前我们主要采用扣眼法穿刺内瘘，扣眼法为长期使用同一穿刺点并使用钝针穿刺，穿刺处渗血的概率增高，拔针后止血困难，止血时间延长[3]。为此，我们采用绳梯扣眼法代替传统的扣眼法。绳梯扣眼法动静脉穿刺均有2个或3个穿刺点，每个穿刺点间隔2～3 cm，有计划反复轮换穿刺，患者每周透析3次，平均每个穿刺点有5～7 d的轮换间隔，有利于穿刺点血管壁和周围组织的修复愈合，弹性增加，有效降低穿刺点渗血的发生率，明显缩短拔针后的止血时间[4]。同时要告知患者绳梯扣眼法的穿刺特点和方法，鼓励患者参与内瘘管理，告知患者避免向内瘘侧肢体卧位，以免致内瘘侧肢体静脉回流受阻，静脉压升高，造成穿刺点渗血。透析过程加强巡视，发现可见出血及时处理。

1.2.5.2拔针后针口出血在开展品管圈前科室没有对动静脉内瘘拔针进行明确规定，护士拔针比较随意。通过品管圈活动我们规范了下机后的拔针方法：针眼覆盖创可贴，左手持圆柱形棉卷与动静脉内瘘血管长轴平行，中下1/3置于穿刺点，再拔除穿刺针按压，右手依次将两根一次性胶布中间1/3重叠固定压迫止血，按压力度以能止血又能触摸到动静脉内瘘震颤为宜，压迫时间15～30 min。经过规范，不但有效降低了拔针后穿刺点的出血，还能减少动静脉内瘘压迫时间过长引起的内瘘失功。

1.2.5.3无肝素透析引起的体外循环凝血在开展品管圈活动前，对无肝素透析引起的失血没有全面的统计评估，护士对无肝素透析患者的关注度比较低。通过品管圈活动我们对无肝素透析进行了规范：(1)选择高通量透析器。(2)体外循环预冲时充分排气。(3)透析过程避免输血液制品及高渗液体。(4)加强巡视，对体外循环凝血倾向要有预见性，如透析器变黑、动脉壶变硬、静脉压持续升高、有脉冲异响是凝血前表现，要及时处理，减少失血量。

1.2.5.4深静脉双腔导管供血不足引起的体外循环凝血利用视频教学，统一培训透析用双腔导管护理方法，制定护理流程，上下机操作时避免牵拉，顺外形走向固定，以免移位。 按管腔容量+0.1 ml正压封管。封管液浓度为：长期血液透析导管用纯肝素(6250 IU/ml)封管，临时血液透析导管用肝素(2000 IU/ml)封管。告知患者留置双腔导管居家护理的注意事项。

1.3观察指标比较品管圈实施前后血液透析患者失血的发生情况。血液透析患者失血的评价标准：透析过程≥0.5 ml 可见血液丢失[1]。透析过程穿刺点渗血的评价标准：穿刺口渗血达到或超过2根棉签全部被血浸红，统计方法

为一个穿刺口渗血为1次，动、静脉穿刺口同时渗血为2次。拔针后出血的评价标准：穿刺口出血浸红压迫棉球的1/3以上或可见血液外流，统计方法同穿刺点渗血。体外循环凝血的评价标准：透析器≥Ⅱ度凝血或(和)体外循环有血液凝块。

1.4统计学处理采用SPSS 16.0软件包进行分析，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1有形成果(表1)

表1　品管圈活动前后血液透析患者失血发生情况比较　例次(%)

注：品管圈活动前穿刺口渗血45例次，拔针后针口出血18例次,体外循环凝血15例次，穿刺不成功失血11例次，深静脉置管口渗血4例次，体外循环开放失血3例次；品管圈活动后穿刺口渗血27例次，拔针后针口出血5例次,体外循环凝血4例次，穿刺不成功失血7例次

2.2无形成果全体圈员的责任心、积极性、团队的凝聚力得到了大幅的提升，掌握了各种品管手法，提高了发现问题、解决问题的能力，增加了自信与成就感，这将对我院血透室品质的提升起到积极的推动作用，见图2。

图2　无形成果评价图

3讨论

方韡报道[5]，透析患者失血发生率为4.23%，其中因操作问题引起的失血例次占91.75%，可见透析失血发生大部分是可以通过透析工作者的努力而减少的。为此我们开展品管圈活动，通过现状查检数据应用柏拉图分析找出了透析患者的重点失血环节，全体圈员就每一个重点失血环节进行分析，提出要因并拟定对策、实施对策，使透析患者的失血发生率从改善前5.01%下降至改善后的1.99%，下降幅度60.2%，目标达成率123.87%。改进动静脉内瘘穿刺方法，即使用绳梯扣眼法，不但有效降低动静脉内瘘穿刺口渗血的发生率，还能防止内瘘动脉瘤形成和血管狭窄，可以有效保护动静脉内瘘，延长内瘘使用效率和时间[4]。下机后的拔针从按压的方法、力度、时间进行了规范，并列入血透护士培训教材。

因为病情的需要，小部分患者需要无肝素透析，我们从操作技术、方法、透析耗材选择等方面做了改善、规范，采取加强巡视、预见性处理策略，使体外循环的凝血发生率大幅下降；现况把握查检数据也引起了医疗的重视，使无肝素透析的准入更严格。针对深静脉双腔导管位置角度不良引起供血不足的时间，再次培训置管方法，使置管更规范。可见品管圈活动现况把握提供的数据，是品质改善的依据，同时促进了医护间的严密配合，对医疗护理质量的改进、提升起到了根本性的作用。

通过此次品管圈活动，圈员学会了各种品管手法，如通过评价法选定主题，用查检表把握现状，画柏拉图分析，用鱼骨图解析问题，用关联图、冰山图甄别真因，画雷达图对无形成果进行评价等；提高了数据意识，善用查检表，为持续推行品管圈活动奠定了理论基础；发言讨论的过程也是圈员学习的过程，拓宽了视野，增长了知识，能力得到了锻炼，提高了主动参与管理的意识。

参考文献

[1]王饶平，叶晓青，唐春苑，等.血液透析患者失血的操作问题及其处理[J].中国实用护理杂志，2006，22(11B):14-15.

[2]傅晴，杨春琴.减少血液透析中意外失血的护理[J].中国实用护理杂志，2012,28(36)：28-29.

[3]杨雪群.血透动静脉内瘘穿刺的研究进展[J].医学理论与实践，2013，26(11)：1443-1444.

[4]杨雪群，梁业梅.绳梯扣眼法在血液透析内瘘穿刺中的应用[J].护理研究,2013，27(11C):3761-3762.

[5]方韡.血液透析中失血的多因素分析及护理对策[J].吉林医学,2012，33(26):5782-5783.

(本文编辑白晶晶)

(收稿日期：2014-12-18)

杨雪群：女，本科，副主任护师