右美托咪定与静吸复合麻醉并用对老年高血压患者血流动力学的影响

高春丽，张　锦

右美托咪定与静吸复合麻醉并用对老年高血压患者血流动力学的影响

高春丽，张锦*

中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004

[摘要]目的观察右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)与静吸复合麻醉并用对老年高血压患者血流动力学的影响。方法选取择期行胃癌根治术合并高血压的老年患者40例，年龄>65岁，随机分为右美托咪定组(Dex组，n=20)和对照组(C组,n=20)。Dex组麻醉诱导前15 min静脉持续泵入Dex 0.5 μg/kg。两组麻醉诱导均给予静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。术中麻醉维持：Dex组持续静脉输注Dex[0.3～0.5 μg/(kg·h)]及瑞芬太尼[起始剂量：4 μg/(kg·h)]复合吸入七氟烷，手术结束前30 min停止静脉泵入Dex；C组持续泵入瑞芬太尼[起始剂量：4 μg/(kg·h]复合吸入七氟烷至手术结束。两组术中根据患者生命体征调节右美托咪定、瑞芬太尼和七氟烷用量。手术结束后送至麻醉恢复室观察30 min。比较两组患者在气管插管时(T1)、拔管时(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)，记录拔管时间、拔管后Ramsay镇静评分及患者躁动情况，比较两组麻醉药物用量。记录拔管后两组患者有无呼吸抑制。结果两组比较，Dex组在T1～T4的MAP和HR明显低于C组(P<0.05)。两组拔管时间分别为(9.55±2.1)min和(9.35±1.8)min，差异无统计学意义(P>0.05)。拔管后Ramsay镇静评分分别为1.95±0.2、1.60±0.5，两组间差异具有统计学意义(P<0.05)，Dex组躁动的发生率明显低于对照组。Dex组麻醉药物用量较对照组明显减少(P<0.05)。两组均无呼吸抑制的发生。结论持续输注右美托咪定联合瑞芬太尼复合吸入七氟烷麻醉，能够减少患者麻醉诱导和麻醉苏醒期的应激反应，维持稳定的血流动力学，减少术后躁动的发生，可以安全地用于老年合并高血压患者的麻醉。

[关键词]右美托咪定；静吸复合麻醉；老年患者；血流动力学；高血压

0引言

随着人口老龄化的加剧，接受手术治疗的老年人逐渐增多。老年人常合并高血压、糖尿病、冠心病等多种疾病，器官功能退化，手术风险明显增大。合并高血压的老年患者在围术期极易出现血流动力学的剧烈波动导致脑出血、脑梗死、心肌缺血、心律失常甚至心肌梗死等心脑血管意外，危及患者的生命。因此，老年患者麻醉中围术期维持稳定的血流动力学，减少并发症的发生尤为重要。瑞芬太尼因其具有起效快、清除快、无蓄积、相对安全可靠等优点[1]，广泛用于临床麻醉。七氟烷诱导迅速、苏醒快、易于调节麻醉深度，在麻醉中应用广泛。基于这两种药物的特点，目前临床上常采用静脉输注瑞芬太尼复合吸入七氟烷的静吸复合方法用于老年患者的麻醉维持。右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)是一种高选择性的α2受体激动剂,作为麻醉辅助药,有镇静、镇痛及抑制交感神经兴奋等作用,不良反应少而轻[2]，并具有预防瑞芬太尼的痛觉过敏的作用。本研究通过观察持续输注Dex复合静吸复合麻醉对老年高血压患者血流动力学的影响，探讨老年麻醉维持循环稳定的最佳方案。

1对象和方法

1.2麻醉方法患者进入手术室后开放静脉通道，常规监测血压、平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)、心率(HR)、心电图、SpO2等基础生命体征。利多卡因局部麻醉下行桡动脉穿刺置管，进行直接动脉压监测。Dex组麻醉诱导前15 min静脉泵入右美托咪定0.5 μg/kg。麻醉诱导两组患者均给予舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg后行气管插管进行机械通气。术中Dex组持续输注Dex[0.3～0.5 μg/(kg·h)]和瑞芬太尼[起始剂量：4 μg/(kg·h)]复合吸入七氟烷维持麻醉，手术结束前30 min停止输注Dex；C组持续泵入瑞芬太尼复合吸入七氟烷维持麻醉至手术结束。术中根据两组患者的血流动力学变化调整Dex、瑞芬太尼用量及七氟烷的吸入浓度。术中间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌松，手术结束前30 min停止给予肌松药，术毕常规给予阿托品15 μg/kg和新斯的明40 μg/kg拮抗肌松作用。开始关腹时两组均给予帕瑞昔布钠进行术后镇痛。手术结束时两组均停止输注瑞芬太尼及停止吸入七氟烷。所有患者术后拔管后转PACU观察30 min。

1.3观察指标①观察两组患者在气管插管时(T1)、拔管时(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)4个时间点的MAP和HR并进行比较。②观察并记录两组患者麻醉停止后至拔除气管导管的时间，拔管指征：呼之睁眼，保护性吞咽、咳嗽反射恢复，呼吸平稳，潮气量>5 mL/kg，吸空气5 min后SpO2>90%。③比较两组患者拔管后Ramsay镇静评分,评分标准：1分:焦虑,躁动不安;2分:配合,有定向力,安静;3分:对指令有反应;4分:嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷;5分:嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝;6分:嗜睡,无任何反应。同时记录两组患者拔管后是否有呼吸抑制。④比较两组麻醉药物的用量。

2结果

2.1一般资料比较两组患者在年龄、体重、基础HR及MAP方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者一般资料比较

2.2血流动力学变化情况比较两组患者的HR、MAP在插管即刻(T1)、拔管即刻(T2)及拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)4个时点比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。2.3两组患者拔管时间、Ramsay镇静评分的比较两组患者拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组间Ramsay镇静评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2　两组患者血流动力学指标的比较±s)

注：*与C组比较，P<0.05

表3　两组患者拔管时间、Ramsay镇静评分比较

注：*与C组比较，P<0.05

2.4两组术中麻醉药用量比较见表4。

表4　两组患者麻醉药用量比较

注：*与C组比较，P<0.05

2.5拔管后呼吸抑制情况比较两组患者均无呼吸抑制发生。

3讨论

随着社会老龄化加重及人们对生活质量要求的不断提高，接受手术的老年患者越来越多。老年人常合并高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病等多种疾病，围术期可能出现多种并发症，麻醉风险较大，给麻醉带来较大挑战。目前高血压已成为现今老年人的一种常见并存病，而且逐渐呈现低龄化趋势。

高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要器官如心、脑、肾的结构和功能，是心脑血管死亡的主要原因之一。合并高血压的老年患者围术期往往发生血流动力学的剧烈波动，血压容易急剧升高和下降。气管插管过程、拔出气管导管、术后疼痛等刺激都可使患者应激反应增加，导致血压剧烈升高、心率增快、术后躁动等不良反应，合并高血压患者上述反应更加剧烈，严重可导致脑出血、心肌缺血、心肌梗死等，对患者危害较大。高血压患者围术期血流动力学维持是否平稳直接影响到患者的生命安全及预后。因此，围术期维持平稳的血流动力学至关重要，可减少患者术后并发症的发生。

研究结果发现，Dex组的循环指标明显好于对照组，术后镇静评分强于对照组，并且麻醉药用药量明显低于对照组，其发生机制可能与Dex的作用有关。Dex是一种新型的高选择性的α2受体激动剂,主要作用于中枢及外周神经系统,同时具有镇静、镇痛和抗交感作用，对呼吸无抑制作用[3]。其激动α2、α1受体的比例约为1 620∶1，约是可乐定的8倍[4]。Dex通过激动中枢神经系统蓝斑核的肾上腺素能α2受体,抑制神经元放电而产生镇静、抗焦虑和镇痛作用[5]，也有报道认为其可以直接作用于外周神经,对 C 纤维和 Aα 纤维产生剂量依赖性的抑制[6]，从而产生镇痛作用。Dex可通过作用于脊髓节段的神经元起到抗交感的作用,抑制心脑血管的应激反应；另外，Dex可激活外周血管的血管壁上的α2受体，同时使血管平滑肌收缩而引起血压下降和心率的减慢。由于Dex的上述药理特点，特别适合合并心脑血管疾病的老年患者术中应用[7]。另有研究表明，Dex能够抑制去甲肾上腺素的释放,阻断疼痛信号的传递,提高交感神经活性，减少痛觉过敏现象[8]。本研究中Dex组与C组相比，在T1～T4时间点，MAP、HR都有明显的降低，血流动力学平稳，与Dex的上述作用一致。本研究中，Dex组术后躁动的发生率明显低于对照组，与Dex的镇静、镇痛及抑制瑞芬太尼的痛觉过敏作用有关。另外已有大量研究表明，Dex可降低麻醉药物的用量[9]，本研究中Dex组的瑞芬太尼和七氟烷的用量减少，有利于患者麻醉苏醒期的快速平稳苏醒，减少了躁动的发生，维持血流动力学的平稳。

瑞芬太尼是一种超短效的阿片类镇痛药,具有起效迅速、清除快、持续输注半衰期(t1/2cs)短和长时间输注无蓄积的特点,目前已广泛应用于临床麻醉。因其代谢快、无蓄积、不依赖肝肾的特点尤其适合老年患者应用。七氟烷是一种新型的卤类吸入麻醉药,与其他吸入麻醉药物相比，诱导快，吸收和清除迅速，苏醒快，麻醉深度易于调节，对循环影响较小，现已广泛应用于临床麻醉中。目前瑞芬太尼复合七氟烷麻醉因其安全有效、苏醒迅速、对循环影响小的特点而广泛用于老年患者的麻醉。但是大量研究发现，麻醉中持续输注瑞芬太尼的患者术后可出现痛觉过敏现象[10-11]，长时间大剂量输注这种现象更加明显,并呈剂量依赖关系[12]。痛觉过敏是指外周组织损伤或炎症导致的对伤害性刺激产生过强的伤害性反应，或对非伤害性刺激产生伤害性反应。术后痛觉过敏可以发生于伤害性刺激，也可以发生于麻醉性镇痛药的效应引起的神经系统致敏作用，即中枢性的敏感化,痛觉阈值降低，严重影响患者的身心健康,不利于术后恢复。痛觉过敏一般发生于术后24 h内,并且以术后2 h内最为显著[13]。有研究显示,患者在术后的过度疼痛会加剧痛觉过敏程度[14]。本研究中对照组在拔除气管导管即刻及拔管后5 min、10 min的MAP和HR都较Dex组明显升高，可能与瑞芬太尼的痛觉过敏作用及术后镇痛不足有关。同时，已有研究表明，吸入全麻的患者麻醉苏醒期易出现躁动，机制可能与麻醉苏醒过于迅速，中枢的恢复时间不同，导致功能完整性的缺失，影响患者的感觉和处理能力[15]有关，当遇到疼痛、气管插管、拔管等有害刺激时，神经过度兴奋导致术后躁动的发生。本研究中对照组的躁动发生率较高，可能与瑞芬太尼的痛觉过敏导致术后疼痛加重及七氟烷的苏醒期躁动作用有关。

本研究中停止输注Dex的时间参考了既往的实验研究及临床指导意见。两组患者在拔管时间方面没有明显差异，说明在本研究手术结束前30 min停止输注Dex不会增加老年患者的拔管时间。

综上所述，术中持续输注Dex并用静吸复合麻醉，能够减少患者麻醉诱导和麻醉苏醒期的应激反应，维持稳定的血流动力学，麻醉苏醒平稳，减少术后躁动的发生，适用于老年合并高血压患者的麻醉。

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Effects of dexmedetomidine combined with intravenous inhalational anesthesia on hemodynamic stability in elderly patients with hypertension

GAO Chun-li,ZHANG Jin*

(Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the effects of dexmedetomidine combined with intravenous inhalational anesthesia on hemodynamic stability in elderly patients with hypertension.MethodsForty hypertensive elderly patients scheduled for radical gastrectomy were randomly divided into dexmedetomidine group(Dex group,n=20) and control group(C group,n=20).Continuous infusion of dexmedetomidine was performed 15 min before anestnesia induction in Dex group.After induction of anesthesia with sufentanil 0.3 μg/kg,etomidate 0.3 mg/kg and rocuronium 0.6 mg/kg by intravenous injection.In the operation dexmedetomidine was intravenously injected continuously at dose of 0.3～0.5 μg/(kg·h) and remifentanil with initial dose of 0.4 μg/(kg·h)combined with sevoflurane inhalation in Dex group,which was stopped 30 min before the end of operation.Continuous infusion of remifentanil with initial dose of 0.4 μg/(kg·h) combined with sevoflurane inhalation was performed in C group.Mean arterial pressure(MAP),Heart rate(HR)were recorded at tracheal intubation time(T1),tracheal extubation time(T2),5 min after tracheal extubation time(T3),10 min after tracheal extubation time(T4),and tracheal extubation time and Ramsay sedation score were recorded,and compare the dose of anaesthetic used in both group.We also observe whether there was respiratory depression in both groups.ResultsMean arterial pressure and heart rate decreased significantly at T1 to T4 time in Dex group compared to C group (P<0.05).The tracheal extubation time was(9.55±2.1)min and(9.35±1.8)min，there were no significant differences in tracheal extubation time between the two groups(P>0.05).The Ramsay sedation score in Dex group was (1.95±0.2),and the score of C group was(1.60±0.5),showing that between the two groups there was statistical difference(P<0.05).There was no respiratory depression in both groups.ConclusionContinuous infusion of dexmedetomidine combined with remifentanil and sevofluraneon during operation can effectively inhibit the stress reaction and maintain hemodynamic stability,which can be used safely in elderly patients with hypertension.

Key words：Dexmedetomidine；Intravenous inhalational anesthesia；Elderly patients；Hemodynamic；Hypertension

收稿日期：2015-11-14

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201605018