双额脑挫裂伤的治疗策略

刘晋川

(四川省峨眉山市中医院外一科，四川 峨眉 614200)

双额脑挫裂伤的治疗策略

刘晋川

(四川省峨眉山市中医院外一科，四川 峨眉 614200)

双额脑挫裂伤是较为常见的颅脑损伤，其受伤机制复杂，伤后早期病情较轻，但常常突然病情加重，且手术时机不易捕捉，死亡率高「1」，是基层神经外科医疗纠纷的重要原因。我科从2011年1月至2016年1月收治双额脑挫裂伤30例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月至2016年1月我院收治双额脑挫裂伤患者30例，其中男24例，女 6例，年龄 13～72岁，平均42岁。入院时均行头部CT检查，发现有不同程度的双额脑挫裂伤伴血肿。伤后均有5～25分钟的昏迷史。入院时GCS评分6～8分5例，9～12分13例，12～15分12例。车祸伤16例，坠落伤7例，跌倒摔伤4例，直接撞击或打伤3例。着力部位：枕部20例，额颞部7例，不详3例。26例临床表现主要为不同程度头痛、呕吐、早期无或有轻度意识障碍。

1.2 治疗方法 本组30例患者均在严密观察下行保守治疗。入院前3天均连续复查头部CT，其中8例行颅内压监护，4例发现颅内压高于25 mmHg，且持续大于2小时。17例发现单侧前角受压消失或鞍上池、脚间池、环池部分或全部闭塞。3例患者突然出现昏迷、双瞳散大，呼吸停止，均放弃抢救死亡，其余14例立即行手术治疗，5例行较大血肿侧单侧开颅；9例双侧血肿均较大，大于20 ml，行双侧开颅，均全部清除血肿和废损脑组织，且大脑镰前份要尽量切除(大于3 cm)，使双侧额叶互通以平衡双侧额叶颅内压。另13例继续保守治疗，动态复查头部CT，其中4例颅内压在20～25 mmHg波动。随时调整治疗药物，严密观察病情变化。

2 结果

随访半年，恢复良好23例，中残2例，重残2例，死亡3例。死亡病例为保守治疗中突然出现昏迷、双瞳散大，呼吸停止，均放弃抢救死亡。典型病例手术前后影像学资料见图1。

图1 双额脑挫裂伤患者手术前后CT片 a：术前；b：术后双额血肿已清除

3 讨论

3.1 双额脑挫裂伤的损伤机制 一般认为前额部加速性损伤或顶枕部减速伤造成双额叶对冲伤所致，以后者更为常见「2」。也有人认为：①双额脑挫裂伤与前额底部血管受到大脑镰的卡压有关「3」；②旋转致伤机制造成的弥漫性轴索损伤。因发生颅脑损伤原因的复杂性，实际致伤可能是多种机制共同作用的结果。由于双额脑挫裂伤的致伤机制的复杂多样，其伤后表现也可能复杂多变，包括颅内压增高、功能区损伤之功能障碍、癫痫和精神活动异常等。本组30例临床表现主要为不同程度头痛、呕吐、意识障碍、烦躁不安等。

3.2 双额脑挫裂伤的临床特点 伤后早期病情都不重，意识无障碍或仅有嗜睡，但顽固性头痛是其特殊和最主要的表现。大多为经常性、长期性头痛，多表现为额颞部胀痛，呈持续性；而且双额脑挫裂伤的头痛对止痛药物不敏感，甘露醇等脱水剂也只能短时减轻，头痛很顽固；如出现意识障碍，患者也可表现出烦躁不安。本组30例，26例有不同程度的头痛，6例表现为烦躁不安。双额脑挫裂伤的患者病情常常突然恶化，且迅速出现昏迷，其往往迅速发展为双瞳散大、呼吸停止，造成严重后果。这可能是以下原因：①双额叶空间较大，其损伤范围也就较为广泛，而额叶周围的大脑前动脉及其分支，胼缘胼周动脉、侧裂动脉受压、痉挛，又造成缺血脑水肿，加重颅内高压的产生。②侧脑室前角受压导致脑脊液循环障碍，加剧颅内高压。这些因素都迅速地使患者产生难以代偿的颅内高压，导致中央疝的产生，造成呼吸循环衰竭，患者突然死亡，根本不会出现一侧瞳孔散大的过程「4」，如在间脑期阻断压力的传递，患者预后较好；如到了桥脑及以下期，则预后恶劣。本组30例，其中17例单侧前角受压消失或鞍上池、脚间池、环池部分或全部闭塞。有3例突然出现昏迷、双瞳散大，呼吸停止。

3.3 双额脑挫裂伤的治疗 双额脑挫裂伤患者早期意识无障碍或仅有嗜睡，而且处于所谓的“哑区”，临床体征也不明显，一般给予保守治疗，但病情在几天后可能突然加重，建议随时复查头部CT，尤其是入院前3天每天都应复查头部CT。根据本组资料，我们提出以下情况应及时行手术治疗：①经积极脱水治疗，意识障碍进行性加重，1小时内GCS评分下降>3分。②剧烈头痛无缓解，或脱水缓解后又进行性加重，患者烦躁异常。③出现癫痫发作，颅内压(ICP)监测持续增高>25 mm Hg，且持续2小时以上「5」。④血肿量或缺血水肿范围进行性扩大，双侧血肿总量>40 ml，鞍上池、脚间池、环池部分或全部闭塞。观察过程中如出现以上情况，应果断采取手术干预，不要一味强调瞳孔变化，因为本病一旦恶化，迅速进入桥脑期，直接出现双瞳散大，呼吸停止，救之晚矣。本组17例保守治疗时出现意识障碍加重，血肿增大或双侧侧脑室前角受压，环池部分或全部闭塞。3例突然出现昏迷、双瞳散大，呼吸停止，均放弃抢救死亡；而14例病情加重，果断行手术治疗，挽救了患者生命。

3.4 双额脑挫裂伤的手术注意事项 ①如一侧血肿较大(>20 ml)，而一侧血肿<20 ml，可行较大血肿侧标准外伤大骨瓣开颅「6」，清除血肿和废损脑组织，可避免双侧额叶切除后的精神症状。②如双侧血肿均大于20 ml，则可取冠状切口，两侧分别开骨瓣，中间留一2 cm骨桥，两侧分别清除血肿和废损脑组织。我们认为：不论采取哪种手术方式，骨瓣尽量靠近前颅窝底，尽量清除血肿，尽量清除废损脑组织，尽量彻底止血，尽量保护皮层静脉和侧裂血管。手术技巧方面，建议中间大脑镰要尽量切除(大于3 cm)，使双侧额叶互通以平衡双侧额叶颅内压，本组手术14例，其中5例单侧开颅，9例性双侧开颅，均切除大脑镰，取得了满意效果。

双额脑挫裂伤是一种特殊的脑损伤，早期易被临床医师忽视，而家属对这种病情突然变化又无法接受，是造成基层医患纠纷的重要原因，所以早期就应多与家属沟通，讲明本病的严重后果，且随时复查头部CT，掌握独特的手术时机，采取适当的手术方式，方能取得满意的疗效。

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R651.15

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1672-6170(2016)04-0216-02

2016-01-05；

2016-04-21)