105例疼痛门诊癌痛患者镇痛效果观察

王信春，张海彬

(1.四川省内江市第一人民医院，四川 内江 641000；2.四川省内江市中医医院，四川 内江 641000)

105例疼痛门诊癌痛患者镇痛效果观察

王信春1，张海彬2

(1.四川省内江市第一人民医院，四川 内江 641000；2.四川省内江市中医医院，四川 内江 641000)

目的 观察“三阶梯”治疗方案对初诊癌痛患者镇痛效果及不良反应。方法 选取符合条件的105例初次至疼痛门就诊癌痛患者，观察当前治疗方案的镇痛效果及不良反应，按照癌痛的“三阶梯”治疗方案，评估治疗方案调整前后患者数字分级评估法(Numeral rating scale，NRS)评分、生活质量评分、药物不良反应。结果 治疗方案调整后，患者疼痛症状得到明显改善，治疗前后NRS评分比较，差异有统计学意义(P< 0.01)；患者生活质量得到极大改善，多项指标显著提高(均P< 0.01)；用药后恶心、呕吐、便秘、头晕、嗜睡也得到了显著缓解(均P< 0.005)。结论 规范“三阶梯”治疗方案对癌痛患者能切实提高生活质量，是值得推荐的治疗方案。

癌痛；“三阶梯”治疗；生活质量

疼痛是晚期癌症患者最常见的临床症状之一，严重影响患者的生理和心理健康。不规范的镇痛治疗，有可能对患者生理和心理造成进一步打击，使患者生活质量明显下降。WHO把癌痛的控制作为癌症控制的 4 个重点项目之一，向全世界推广“ 癌症三级止痛阶梯疗法”，使临床医务工作者对癌痛的控制有了更深刻的认识，但在临床实际工作中有不少癌痛患者缺乏规范的止痛治疗[1]。为了对晚期癌症患者实施有效的镇痛，提高患者生存质量，我科选择105例疼痛门诊癌痛患者，观察其镇痛效果及不良反应，并根据观察结果按癌痛的“三阶梯”治疗调整治疗方案，取得了较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年5月至2014年12月到疼痛门诊初诊的，临床已确诊的105例癌痛患者，观察目前镇痛效果，并根据情况调整镇痛治疗方案。其中男68例，女37例，年龄34～88岁[(62.9±5.4)岁]，无吞咽困难。均行口服药物治疗并签署知情同意和调整镇痛治疗方案同意书。

1.2 方法 未按规范治疗的患者89例均严格按照癌症“三阶梯”镇痛指导原则进行调整，对部分有适应证的顽固性疼痛者合用神经阻滞治疗。并根据患者的不良反应，使用抑酸护胃、促进食欲及胃肠蠕动、抗抑郁等药物、预防便秘等处理。同时进行相关的健康宣教、心理疏导以减轻疼痛，提高患者的生活质量。观察期间通过加强与患者联系，防止患者及家属自行更改治疗方案。每周复诊一次，所有患者随访一个月。随访期间有疑问及特殊情况可随时联系指定专科医生。

1.3 观察指标 记录所有患者的基本信息、首次使用镇痛药物及方法，目前镇痛药物使用情况，给药时机、生活质量、用药情况、治疗方案调整以及每次复诊后的生活质量、镇痛效果及不良反应。①用药规范性评估：按三阶梯用药原则，对初诊前患者首次使用镇痛药物及时机、疼痛强度进行评估。②疼痛强度评估：调整方案前后对癌痛患者采用数字分级评估法(Numeral rating scale，NRS)，按照疼痛程度的不同，用数字0～10依次表示，其中0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。③生活质量评估：参考孙燕等提出的肿瘤患者生活质量评分标准[2]，包括食欲、睡眠、情绪、精神状态、对治疗的态度、家庭理解与配合、自身对癌症的认识、日常生活。1分最差，5分最好。④药物不良反应比较：记录患者经疼痛科治疗前后药物不良反应，判定与镇痛药物相关性不良反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前疼痛情况及用药情况 在105例癌痛患者中，至疼痛门诊初诊前89例患者已使用止痛药物。首次按癌痛三阶梯原则给用第一阶梯药物比例只有4.5%；在患者能够口服情况下，使用吗啡肌注4例，塞肛1例，芬太尼透皮贴2例，哌替啶肌注3例；只有27%的医生告知患者“按时给药”，65.1%的医生告知患者“按需给药”(即疼痛明显才使用)，7.9%的医生建议患者尽量忍受而不用镇痛药物，以减少药物的使用量和避免依赖。按时用药患者仅占21.3%。见表1。

表1 治疗前患者用药及疼痛情况

2.2 治疗前后生活质量评分 105例癌痛患者经疼痛科规范治疗后，患者精神、心理状态明显好转，生活质量显著提高，社会参与度明显提高，见表2。

表2 干预前后患者生活质量评分 (分，n=105)

2.3 治疗前后的不良反应 通过长时间用药比较，多选用洛芬待因为代表的镇痛作用较强而不良反应少的混合药物，出现不良反应及时处理，绝大多数患者不良反应减轻或者消失。治疗前后不良反应发生率比较差异均有统计学意义(P< 0.005)，见表3。

表3 疼痛科治疗前后用药不良反应发生率比较 [n(%)]

2.4 治疗前后NRS评分比较 治疗前NRS评分为(6.8±1.41)分，治疗后为(1.7±0.49)分，治疗前后比较差异有统计学意义(t=17.92，P< 0.01)，见表4。

3 讨论

疼痛作为21世纪人类健康的重大威肋、己经得到了世界卫生组织以及国际疼痛协会的一致确定认可[3]。但癌痛的控制涉及医务人员、患方及其经济条件、医院管理等多方面复杂的因素[4]。

通过本次观察处理发现：①医务人员接受癌痛培训不足：首次按癌痛三阶梯原则给用第一阶梯药物比例只有4.5%； 65.1%的医生告知患者“按需给药”，7.9%的医生建议患者尽量忍受而不用镇痛药物，以减少药物的使用量和避免依赖。②患者对镇痛药物的认知度不够：本组只有21.3%的患者按时服药，而有同样比例的患者怕镇痛药物的副作用而选择尽量忍受疼痛不使用。

表4 治疗前后患者NRS评分情况表 [n(%)]

医务人员作为医疗服务的直接提供者，处于癌痛控制的核心地位，其疼痛相关知识水平往往对癌痛的规范治疗产生决定性的影响[5]。治疗癌痛的医生应接受专业培训，同时提高癌痛规范化治疗的知识及意识，提高职业素养，国内外临床实践证明，严格按“三阶梯疗法”的原则规范化的进行治疗，80%以上的癌痛患者可以缓解疼痛，提高生活质量[6]。

疼痛本身就是一种疾病，而不仅仅是癌症的症状。疼痛会使患者食欲减退、情绪消沉甚至患上抑郁症，影响患者及家属的生活质量。事实上只要按照科学的止痛方案，癌症患者镇痛药成瘾概率不及1‰。临床上错误的给药方式，如反复静脉注射大剂量阿片类药物，才可能导致“成瘾”；而使用哌替啶行癌痛治疗，其镇痛效果只有吗啡1/10，除了易产生注射局部硬结和新的疼痛感外，其代谢产物——去甲哌替啶具有潜在的神经毒性及肾毒性作用，且清除半衰期长，因此WHO并不推荐慢性疼痛患者肌肉注射哌替啶。及时规范化应用镇痛药物使镇痛更安全、有效，且所需的镇痛药强度和剂量也最低。 长期得不到有效镇痛治疗的癌痛患者，反而更容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的神经系统功能紊乱，如痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛[6]。

因此，癌痛患者应鼓励按三阶梯规范治疗，尤其管理癌症患者的临床科室。第一阶梯药物有非甾体类抗炎药，可简单地理解为非激素类抗炎止痛药物[7]。目前常用的非甾体类药物有布洛芬缓释剂(芬必得)、塞来昔布(西乐葆)、吲哚美辛(消炎痛)、双氯芬酸等。第二阶梯为中度疼痛，疼痛持续存在并影响到睡眠和食欲，常用药物有可待因、布桂嗪(强痛定)、曲马多等。目前，多把第二阶梯的药物和第一阶梯的药物制成复合剂型，有利于疼痛的控制，如氨芬曲马多、洛芬待因缓释片等。临床发现，洛芬待因不但适用中重度疼痛，而且较少出现患者恶心便秘等不良反应。第三阶梯为重度疼痛，患者癌痛剧烈、难以忍受，致使睡眠和饮食都受到严重干扰，到目前为止，吗啡类药物仍是第三阶梯的代表药物，被全球医生广泛用于癌痛的治疗。近年来盐酸羟考酮控释片和芬太尼透皮贴剂的使用，是癌痛治疗的一大进步[8]，尤其是透皮贴，对于服药困难患者提供了极大的方便。

由于癌症疼痛机制非常复杂，可能同时有骨、神经等多种组织损伤，因此单一的药物治疗效果不好时，要增加一些辅助治疗药物才会有比较好的效果，有的顽固性癌痛甚至还需要用到神经阻滞等有创伤性方法[9]。

癌症患者在经过漫长的临床治疗后，经历了身心痛苦的折磨，因此需要医护人员为患者提供全方位连续性、 整体性治疗，最大限度地减少患者的身心痛苦，提高生存质量[10]。同时癌痛常伴有患者的心理变化[11]，如果癌痛未能有效控制，常被认为是抗肿瘤治疗无效或肿瘤扩散转移、病情恶化的信号，往往会进一步加重疼痛，形成恶性循环，有的还出现严重心理障碍和精神症状，甚至萌发自杀的念头。

癌痛同时具有明显的社会性，癌痛影响的不仅仅是患者自己，还有他们的家人。很多家属要经常上医院就诊、取药，需要更多的照顾患者，在不同程度上会影响家属的生活与工作；同时因亲人患了癌症，也会对家属造成忧伤和压力。因此，我们在关心癌痛患者的同时，还应该适当关心患者家属，与他们进行有效交流沟通，减轻他们的心理压力。

在我国，大部份患者没有得有效的止痛治疗和控制，我国整体的癌痛控制水平还比较低，还需要广大医务人员的努力推广与普及。纠正认识上存在的误区；进一步加强诊疗技术，纠正对癌痛药物治疗的认识偏差，防治药物治疗过程中出现的副作用，积极推进癌痛“三阶梯疗法”的规范化治疗方案。

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