集束干预护理在创伤患者不明原因发热合并多重耐药菌感染患者中的应用效果评价

孙艳杰，徐 丽，范阿灵，关瑞丽，刘丽芸，赵丽英，琚绍静，王桂芝，吴啸波，马铁鹏

(河北省唐山市第二医院创一科，河北 唐山 063000)

集束干预护理在创伤患者不明原因发热合并多重耐药菌感染患者中的应用效果评价

孙艳杰，徐 丽，范阿灵，关瑞丽，刘丽芸，赵丽英，琚绍静，王桂芝，吴啸波，马铁鹏

(河北省唐山市第二医院创一科，河北 唐山 063000)

目的 探讨集束化护理干预对不明原因发热合并多重耐药菌感染创伤患者的干预效果。方法 将84例不明原因发热合并多重耐药菌感染创伤患者按照随机数字表法分为对照组和集束化护理组各42例，对照组采用常规护理，集束化护理组制定集束化护理程序并实施，比较两组患者的住院情况、治疗效果等级、细菌学评价等级、转归情况、满意度等指标。结果 两组患者感染前的住院天数差异无统计学意义(P> 0.05)；集束化护理组的细菌学评价效果等级优于对照组，满意度明显高于对照组，日均住院费用、感染后的住院天数、呼吸机使用天数等指标明显低于对照组，痊愈率高于对照组，病死率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 对不明原因发热合并多重耐药菌感染创伤患者实施集束化护理干预，可大大缩短住院时间，降低经济负担，护理效果明显。

不明原因发热；多重耐药菌感染；集束化护理；创伤患者

不明原因发热(fever of unknown origin，FUO)是指发热持续3周以上(包括一周住院时间)，体温≥38.3 ℃，经完整的病史询问、体检和常规的实验室检查仍未能明确诊断者[1]。FUO患者因其疾病的难诊治性，确诊前后使用多种抗生素，特别是使用抗生素诊断性治疗[2]，容易合并多重耐药菌(multi-drug resistant bacteria，MRB)感染。近年来FUO患者合并MRB感染的患者日益增多。研究资料显示，集束化护理干预体系可以明显提高患者的护理依从性，可为FUO合并MRB感染的患者提供优质的护理指南[3]。集束化护理程序(bundles of care，BOC)是以循证医学的思想和理论为基础，为患者提供具有科学证据的治疗方案及护理干预，以处理和应对临床上的疑难性疾患，达到治疗疾病改善健康状态的目的[3，4]。BOC护理程序的基本治疗目标为：指导医务人员为患者提供尽可能全面、优化、合理的医疗护理服务[4]。近年来我院引入集束化护理思想，在循证医学思想的指导下，医护专家根据FUO合并MRB感染患者的具体情况，研究制定有循证支持的护理措施，取得较为满意的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年12月，以发热(热程3周至14个月)为主症状收入院，符合FUO诊断标准，同时经院感监测，合并MRB感染的84例患者为研究对象，其中男48例，女36例，年龄15～87岁[(51.62±20.55)岁]。诊断标准：多重耐药菌是指对3类或3类以上类别抗菌药物产生耐药性的细菌。入院48 h内送检标本培养阳性，属社区获得或院外输入性感染。经多次培养结果提示同一种菌的患者仅采集首次资料；病因的确定均以患者出院诊断为准，并经主管医生核实。按照随机数字表法将84例患者分为对照组和集束化护理组各42例，两组年龄、抗菌药物使用、基础疾病情况、病原菌是否院外带入、侵袭性操作、病因构成等方面比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较 [n(%)]

1.2 方法 对照组：以卫生部《医院感染诊断标准》为依据，由病房感控员及护理人员查阅研究对象的住院病历，对患者进行全程跟踪并实施常规性的护理措施，包括：常规使用抗生素、护理人员加强手卫生、常规隔离患者、常规消毒等。集束化护理组[5～7]：本组的护理程序是由病房感控员及护理人员查阅相关的资料，在卫生部《医院感染诊断标准》指导下制定集束化护理程序：①由院感控科医师对参加本组研究对象护理工作的全体护理人员进行培训，着重强调医院感染的处理程序及标准手卫生培训及督导；②督导和培训，全体医护人员遵守严格执行医院感染的预防与控制标准操作规程；③对可疑微生物标本及时送检；④做好隔离防护，具体有：实行单间隔离，开立隔离防护医嘱，隔离房间有隔离标识和隔离衣；与患者有接触的物品及时消毒处理，专人专用；根据患者的免疫状态、病理及生理等特征，合理使用抗生素；⑤加强清洁和消毒工作，增加MDRO感染者卫生消毒频次；⑥按照国家卫生部的医院空气净化管理规范进行医院空气净化管理。

1.3 观察指标 搜集并比较两组患者的住院时间、住院费用等资料，并在两组研究对象开展护理满意度调查，围绕护理程序、护理态度、护理技术与能力、健康指导、护理效果等方面进行满意度调查(每个维度总分10分，10分为非常满意，0分为最不满意)，最终根据患者对护理程序的上述维度进行评分(总分50分)，根据评分将满意度评定为如下三个等级[5～7]：≥40分为很满意；30～40分为比较满意；<30分为不满意。疗效评定标准[8]：分为痊愈、显效、进步和无效等四个等级。痊愈：治疗后症状、体征、实验室检查和病原学检查均恢复正常；显效：治疗后病情明显减轻，但上述4项中有1项未完全恢复正常；有效：用药后病情有所好转，但不够明显；无效：用药72 h临床症状或体征仍在或加重，用药3d病情加重，而改用其他抗生素。细菌学评价[9]：分为清除(治疗结束后第一天所取标本中没有致病菌)、部分清除(在原有多种致病菌中有一种已被清除)、替换(在治疗期或治疗结束后第一天，分离到一种新的致病菌，但没有任何临床症状，也不需要进行治疗)、再感染(治疗结束后第一天，分离到一种新的致病菌，并出现感染症状和体征，需给予治疗)等四个等级。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验进行组间比较；计数资料以率表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的住院情况比较 两组患者的住院费用、住院天数、呼吸机使用天数等指标比较见表2。两组患者感染前的住院天数比较差异无统计学意义(P> 0.05)；对照组的日均住院费用、感染后的住院天数、呼吸机使用天数等指标明显高于集束化护理组，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 两组患者的住院情况比较

2.2 两组患者的转归情况比较 集束化护理组痊愈率高于对照组，病死率低于对照组，总体治疗效果等级优于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表3、表4。

表3 两组患者的转归情况比较 [n(%)]

2.3 两组感染病例的细菌学评价 集束化护理组的细菌学评价效果等级优于对照组，细菌清除率及部分清除率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表5。

2.4 两组患者护理满意度评价 集束化护理组的护理满意度总体优于对照组(P< 0.05)，满意度(90.48%)明显高于对照组(69.05%)(χ2=5.974，P= 0.015)，见表6。

表4 两组患者的治疗效果比较 [n(%)]

表5 两组感染病例患者的细菌学评价比较 [n(%)]

表6 两组患者的护理满意度比较 [n(%)]

3 讨论

FUO是内科临床上常见的疑难症，病因多达200余种[3]，包含了各种感染性、肿瘤性、自身免疫性疾病等，诊断较为困难。而FUO患者合并多重耐药菌感染无疑加重了诊断与治疗的难度，严重影响患者的转归。临床上，感染性疾病仍然是临床控制FUO合并多重耐药菌感染关注和工作的重点。研究显示：结核感染成为FUO重要病因[4，5]，临床实践中，经常发现结核感染涉及多个部位和器官，病情重且复杂，这为控制FUO合并多重耐药菌感染增加了难度。因此，需要强调的是：FUO合并多重耐药菌感染患者中确诊为结核感染的病例需要引起进一步的重视及研究。对于本研究纳入的84例患者而言，多数患者伴随基础疾病，并且有使用抗生素和侵袭性操作经历，提示患者病情较重，有多家医院就医经历或由本院重症监护室转入有关[9]。近年来，流行病学资料显示：FUO合并多重耐药菌感染患者有低龄化的趋势，这是临床医学界越来越关注FUO的主要原因之一[10]。

FUO合并多重耐药菌感染患者的危险因素之一是侵袭性操作，尤其是置入性导管是引起医院感染的危险因素之一[11，12]。因此，本研究呼吁：广大医护人员在进行侵袭性操作时应自觉遵守操作规程，熟练掌握操作方法，严格执行无菌操作技术，落实手卫生规范，减少有创检查和治疗的频度。抗生素的不合理使用是多重耐药菌产生的重要原因。本研究中，抗菌药物的使用比例远高于未使用抗菌药物病例。因此，本研究认为对发热患者是否合理使用抗生素的现况应进行认真的调查，及时规范对FUO合并多重耐药菌感染患者的抗生素使用[13]。

近年来，越来越多的医务人员提出：对FUO合并多重耐药菌感染患者进行合理化的护理程序，可以大大降低患者的住院天数、住院费用，减少进一步感染的机会。但目前对FUO合并多重耐药菌感染患者的护理程序尚未形成统计的规范[14，15]。本研究在总结以往文献报道的基础上，遵循循证护理的思想，对部分FUO合并多重耐药菌感染患者实施了集束化护理干预程序，从住院的基本情况、治疗效果、感染患者的细菌学评价、护理满意度等方面与传统的常规护理效果进行了比较，结果发现：集束化护理干预程序确实可以大大缩短患者的住院时间，降低患者的经济负担，而且护理效果比较满意，患者对整个护理程序的护理满意度较高，具有较高的临床价值。因此本研究建议：对FUO合并多重耐药菌感染患者，如有条件，尽可能从以下方面进行护理[3，4，16]：①目标性监测：医院建立完整的院感监测网络，病房设感控员，检验科室一旦检出多重耐药菌，通知院感办及病房感控员，感控员对多重耐药菌患者进行登记，并监督做好消毒隔离和医务人员的防护。②早期对FUO患者全面进行病原学及药敏检测结果监测，规范检测过程中血培养的采集，严格无菌操作。③对FUO患者周围环境进行有效的清洁和保护，严格管理患者的体温计及生活用品，不交叉使用，避免交叉感染。④制定严格的陪伴及探视制度，家属探视每次小于2人，治疗及查房时间无陪伴探视。对FUO患者及家属进行相关知识培训，如抗生素的使用，预防院内感染等，取得患者及家属的理解及配合。⑤加强院内感染知识培训。定期对临床工作人员(医生，护士及其他人员)进行院内感染知识培训，包括手卫生、消毒隔离、院内感染控制等内容。⑥定期对带管患者进行评估，减少留置导管时间。注意尿管，胃管的护理，医护人员进行侵袭性操作时严格执行无菌操作技术，落实手卫生规范。⑦根据医院对多重耐药菌感染控制要求，对多重耐药菌感染患者做好消毒隔离。⑧保护病房其他患者。对检出菌相同患者统一安置，尽量安置在同一病房，避免与免疫力底下，需保护性隔离患者接触。

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Application evaluation of cluster nursing intervention in trauma patients with unknown origin fever combined with multiple drug-resistant infections

SON Yan-jie，XU Li，FAN A-ling，GUAN Rui-li，LIU Li-yun，ZHOU Li-ying，JU Shao-jing，WANG Gui-zhi，WU Xiao-bo，MA Tie-peng

(The First Department of Trauma，Tangshang Second Hospital，Tangshan 063000，Hebei，China)

Objective To investigate the application effect of cluster nursing intervention in trauma patients with unknown origin fever combined with multiple drug-resistant infections.Methods Eighty-four patients with unknown origin fever combined with multiple drug-resistant infections were randomly divided into control and experimental group，42 in each group.The control group

conventional nursing while the experimental group received cluster-nursing intervention.The status of hospitalizations，treatment effect level，bacteriological evaluation level，outcomes and patients’ satisfaction were compared between the two groups.Results There was no difference in days of hospital stay between the two groups (P> 0.05).The bacteriological evaluation level，patients’ satisfaction and cure rate in the experimental group were all higher than those in the control group while the average daily cost of hospitalization，days of hospital stay after infection，days of ventilator used and mortality in experimental group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05).Conclusion The cluster nursing interventions for trauma patients with unknown origin fever combined with multiple drug-resistant infections can greatly shorten hospital stay and decrease the economic burden.The nursing effect is obvious.

Fever of unknown origin；Multi-drug resistant infections；Cluster nursing；Trauma patients

唐山市科技局计划项目(编号：12130237b)

R441.3;R827.6

A

1672-6170(2016)04-0167-04

2016-02-15；

2016-04-18)