经超声引导连续髂筋膜间隙阻滞用于高龄患者全髋关节置换术后镇痛的效果观察

雷光磊，吴文知，李培玉，张 兰，吴贵云

(1.四川省骨科医院麻醉科，四川 成都 610041；2.中山医科大学孙逸仙纪念医院麻醉科，广东 广州 510120)

经超声引导连续髂筋膜间隙阻滞用于高龄患者全髋关节置换术后镇痛的效果观察

雷光磊1，吴文知1，李培玉1，张 兰1，吴贵云2

(1.四川省骨科医院麻醉科，四川 成都 610041；2.中山医科大学孙逸仙纪念医院麻醉科，广东 广州 510120)

目的 评价经超声引导下行髂筋膜间隙置管连续阻滞用于高龄患者全髋关节置换术后镇痛的安全性和有效性。方法 拟行单侧全髋关节置换手术的高龄患者46例，采用随机数字表法分为A、B两组各23例。麻醉诱导前30 min在超声引导下，C组行单次髂筋膜间隙阻滞，T组行髂筋膜间隙置管连续阻滞。术毕C组患者行静脉PCA镇痛，T组经过术前留置导管行髂筋膜间隙连续阻滞镇痛。评估术后6 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)各时点区域感觉阻滞情况、VAS评分和患肢运动阻滞改良Bromage评分、患者满意度、不良反应及镇痛补救情况。结果 T组T4、T5、T6时点不同区域感觉阻滞有效率高于C组，术后T5、T6时点静息及运动VAS评分低于C组，差异均有统计学意义(P< 0.05)，两组患肢运动阻滞改良Bromage评分在各时点差异均无统计学意义 (P> 0.05)。结论 经超声引导下行髂筋膜间隙置管连续阻滞能为高龄全髋关节置换术患者术后提供安全和有效的镇痛效果，患者总体满意度高，不良反应少，并有利于患者的早期康复训练。

髂筋膜间隙；神经阻滞；超声引导；高龄；髋关节置换；术后镇痛

全髋关节置换术患者多为高龄患者，大多各系统器官功能减退且合并各种基础疾病。其理想的术后镇痛应该是镇痛安全有效，副作用少，且不影响患者的早期运动康复和抗凝药物的使用。Dalens[1]早在1989年提出的髂筋膜间隙阻滞不但对股神经和股外侧皮神经提供较长时间的感觉阻滞，因穿刺点远离神经和血管而更为安全。罗学宇在全髋关节置换术后采用髂筋膜间隙置管镇痛，效果满意，不良反应少[2]。既往传统的髂筋膜间隙阻滞定位不准，阻滞成功率低并且有伤及血管和神经的可能[2]，临床上髂筋膜间隙阻滞并未得到广泛运用。全髋关节置换术患者在超声引导下行髂筋膜间隙阻滞具有定位准确、安全和术后镇痛效果好等优点[3]。本研究拟通过行连续髂筋膜间隙阻滞与传统静脉曲马多PCA镇痛方法相比较，探讨全髋关节置换术高龄患者在超声引导下行连续髂筋膜间隙阻滞术后镇痛临床运用的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年2月至10月，四川省骨科医院择期行髋关节置换手术患者46例，年龄75～93岁，体重40～76 kg，ASA分级II～III级。排除对局麻药过敏、合并中枢神经系统疾病、周围神经病变、不配合及穿刺部位感染者。采用随机数字表法将患者分为曲马多静脉患者自控镇痛(PCA镇痛)组(C组)和髂筋膜间隙置管连续阻滞组(T组)各23例。两组患者一般情况比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。本研究获得医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法 入室后常规监测ECG、BP、SpO2，桡动脉穿刺测压，建立静脉输液通道。患者仰卧位，下肢伸直轻度外展。在髂前上棘及耻骨结节之间做一连线(即腹股沟韧带)，常规消毒皮肤，将超声探头(MyLabOne，意大利百胜医疗)(10～13 MHz)平行腹股沟韧带放置，在腹股沟韧带与大腿根部皮肤皱褶区域获取股动脉横截面的超声图像，在股动脉外侧获取清晰的阔筋膜、髂筋膜及髂腰肌回声区，连续神经阻滞套件导管针(贝朗，德国)，以45°角平行于超声探头由内向外缓慢进针，刺破阔筋膜及髂筋膜，注入生理盐水2～5 ml，可见髂筋膜与髂腰肌之间间隙扩张明显，即穿刺成功，否者退出后重新穿刺直至成功为止。C组回抽无血后直接注入0.2%罗哌卡因20 m1，每注射5 ml回抽一次。 T组则固定管芯，将导管鞘送入间隙内，取出管芯，将导管沿导管鞘植入髂筋膜间隙，置管深度距皮肤约8～12 cm，作皮下隧道，透明无菌薄膜固定导管。注入1%利多卡因5 ml试探剂量，无异常情况出现即注入0.2%罗哌卡因20 ml。两组患者均观察30 min，确认阻滞有效后纳入本研究。两组患者均在髂筋膜间隙注药30 min后行静脉诱导气管插管，麻醉诱导:咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.15～0.3 μg /kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg和顺阿曲库铵0.15 mg/kg。麻醉维持:术中根据需要间断给舒芬太尼，静脉泵注丙泊酚1～3 mg/(kg·h)，吸入七氟烷1～2%维持循环波动不超过术前基础值20%。手术结束，患者均在意识及肌力恢复后拔出气管导管。拔管后送入PACU按分组连接镇痛泵，C组患者通过外周静脉连接静脉镇痛泵容量180 ml，曲马多0.3 mg/(kg·h)+格拉司琼2.7 μg/(kg·h)，背景输注速率2 ml/h，患者自控单次剂量0.5 ml/次，间隔时间15 min。T组通过硬膜外导管连接局麻药镇痛泵，0.2%罗哌卡因5 ml/h，追加锁定剂量5 ml/15 min 。当患者出现中度疼痛(VAS评分≥4分)，肌注曲马多100 mg作为补救措施，出现恶心呕吐静脉推注格拉司琼3 mg。

1.3 观察指标 ①感觉阻滞有效率:分别于阻滞前(T0)、首次注药后15 min(T1)和30 min(T2)、术后6 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)时对患肢大腿前区(股神经支配区域)和外侧区(股外侧皮神经支配区域)进行温度觉和轻触觉(采用酒精棉签)测试，以上任一区域出现温度觉或轻触觉减退为阻滞有效，感觉阻滞有效率=确认阻滞有效患者例数/阻滞患者总例数×100%；②患肢运动阻滞采用改良Bromage评分:下肢活动正常为0分；能运动膝关节和踝关节，但不能运动髋关节为1分；能运动踝关节，不能运动膝关节为2分；完全不能运动为3分；③术后镇痛效果:术后在T3～6时点行静息及运动时VAS评分；④术后补救镇痛用药量及使用率； ⑤不良反应发生率，如神经损伤、血肿形成、穿刺部位感染、恶心、呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制(RR<12次/分或SpO2<90%)等及患者总体满意度。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者感觉阻滞有效率比较 与C组比较，T0～T3时点患者不同区域感觉阻滞有效率差异无统计学意义(P> 0.05)，而T4、T5时点不同区域感觉阻滞有效率T组均高于C组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时点不同区域感觉阻滞有效率的比较 (%)

a与C组比较，P< 0.05

2.2 患肢运动阻滞改良Bromage评分比较 两组患者术后不同时点患肢运动阻滞改良Bromage评分差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 两组术后不同时点患肢运动阻滞改良Bromage评分 (分)

2.3 两组术后镇痛效果比较 与C组比较，T3～T4时点静息及运动VAS评分差异无统计学意义(P> 0.05)。T5～T6时点静息及运动VAS评分T组低于C组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表4。

表4 两组术后不同时点静息和运动时VAS评分 (分)

2.4 不良反应发生情况比较 C组有3例嗜睡、2例呼吸抑制、1例血压下降，两组比较差异无统计学意义(P> 0.05)，与C组比较患者恶心呕吐发生率少而患者满意度高，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表5。

表5 两组患者术后镇痛相关不良反应的发生情况比较 [n(%)]

2.5 两组患者术中、术后情况比较 两组患者麻醉时间、手术时间、术中麻药用量、阻滞成功率、补救镇痛例数及补救镇痛药曲马多用量比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表6 。

表6 两组患者术中、术后情况比较

3 讨论

全髋关节置换术患者的急性疼痛主要是手术切口区域的疼痛，其神经支配主要是股神经的髋关节支和股外侧皮神经，而髂筋膜间隙阻滞能有效阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经[1]。超声引导下的髂筋膜间隙阻滞可提高阻滞成功率，减少并发症[4，5]。本研究通过与腹股沟韧带平行的高频超声探头显示髂筋膜间隙，大部分患者均能清晰显示阔韧带和髂筋膜明显的高回声带覆在质地不均匀的低回声的髂腰肌上。穿刺过程中采用穿刺针贴着探头中部进针的平面内技术，实时观察进针过程及局麻药在髂筋膜下的扩散，确定导管位置，保证阻滞的成功率。

持续周围神经阻滞是区域麻醉中的新技术，持续输注具有感觉运动分离特点的局麻药，能起到阻断伤害性刺激传导，减轻疼痛，并阻断交感神经，改善手术区域血流，提高组织氧供和减轻炎症反应的效果[6]。在患者置管连续髂筋膜间隙阻滞长达48 h以上的过程中，并未出现穿刺部位感染、神经和血管损伤等可能出现的穿刺相关的并发症和脱管的情况，提示该方法安全稳定，可操作性强。

本研究中连续髂筋膜间隙阻滞组患者48 h的静息和运动的镇痛VAS评分大多小于3分，有利于患者早期的功能锻炼，特别是在24 h后其静息和运动的镇痛VAS评分比传统的曲马自控镇痛更低，提示其镇痛效果总体优于曲马多自控镇痛。值得注意的是，这两组患者镇痛VAS评分出现差异的时间点(24 h)，与我们观测到的曲马多对照组感觉阻滞和运动阻滞消退的时间点相吻合。长效的局麻药单次阻滞最多能够提供良好的镇痛大约9～14 h，采用置管连续阻滞则可较长时间提供有效镇痛[7]。因此我们推测曲马自控镇痛组患者在24 h前与连续髂筋膜间隙阻滞组患者VAS评分没有统计学差异的原因很可能是前者在术前也成功的进行了髂筋膜间隙阻滞。本研究中连续髂筋膜间隙阻滞组患者术后48 h内的改良Bromage评分在1分左右，患者能进行膝关节和踝关节早期功能锻炼。该研究提示0.2%的低浓度罗哌卡因对行髋关节置换术的高龄患者行髂筋膜间隙阻滞术后镇痛中具有良好的感觉与运动分离作用，这一点与Eledjam[8]等报道相似。由此可见，0.2%的低浓度罗哌卡因连续髂筋膜间隙阻滞术后镇痛对于高龄患者实现了良好的感觉阻滞和运动分离作用，良好的镇痛作用和功能锻炼将有利于促进血液流动，减少下肢深静脉血栓的形成和肺栓塞的发生。

另外，本研究中连续髂筋膜间隙阻滞组没有任何患者发生恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、血压下降等这些与静脉镇痛相关的并发症，患者满意度较高。而曲马多静脉自控镇痛组恶心呕吐的发生率高，有统计学差异。另外还有嗜睡、呼吸抑制、血压下降等并发症，虽然没有统计学差异，但对高龄患者而言仍然存在顾虑。

综上所述，通过超声引导行连续髂筋膜间隙阻滞是一种安全有效的镇痛方式，并且具有简单易行、副作用和并发症少的优点，是高龄全髋关节置换患者术后较为理想的镇痛选择方式。

[1] Dalens B，Vanneuvilh G，Tanguy A.Comparison of the fascia iliacacompartment block with the 3-in-1 block in children[J].Anesth Analg，1989，69(6):705-713.

[2] 罗学宇.髋膝关节置换术后三种自控镇痛的疗效及安全性比较[J].实用医院临床杂志，2014，11(2):152-153.

[3] Foss NB，Kristensen BB，Bundgaard M，et a1.Fascia iliaca compartment blockade for acute pain control in hip fracture patientsa：randomized，placebo-controlled trial[J].Anesthesiology，2007，106(4):773-778.

[4] 魏长娜，王琛，单海华，等.超声引导下髂筋膜腔隙阻滞对全髋关节置换术患者术后镇痛的效果[J].中华麻醉学杂志，2011，31(10):1175-1177.

[5] Dolan J，Williams A，Mumey E，et a1.Ultrasound guided fascia iliacablock: a eompaIison with the loss of resistance technique[J].RegAnesth Pain Med，2008，33(6):526-531.

[6] Swenson JD，Bay N，Loose E，et a1.Outpatient management of continuous peripheral nerve catheters placed using ultrasound guidance:an experience in 620 patients[J].Anesth Analg，2006，103(6):1436-1443.

[7] Martin F，Martinez V，Mazoit JX，et al.Antiinflammatory effect of peripheral nerve blocks after knee surgery:clinical and biologic evaluateon[J].Anesthesiology，2008，109(3):484-490.

[8] Brummett CM，Norat MA，Palmisano JM，et al.Perineural administration of dexmedetomidine in combination with bupivacaine enhances sensory and motor blockade in sciatic nerve block without inducing neurotoxicity in rat[J].Anesthesiology，2008，109(3):502-511.

[9] Eledjam JJ，Ripart J，Viel E，et al.Clinical application of ropivacaine for lower extremeity[J].Curr Top Med Chen，2001，1(3):227-231.

The efficacy of ultrasound-guided continuous iliac fascia space block for postoperative analgesia in elderly patients undergoing total hip replacement

LEI Guang-Lei，WU Wen-Zhi，LI Pei-Yu，ZHANG Lan，WU Gui-yun

(1.Department of Anesthesia，Sichuan Orthopedics Hospital，Chengdu 610041，China；2.Department of Anesthesia，Sun Yet-sen Memorial Hospital.Sun Yet-sun University，Guangzhou 510120，China)

ZHANGLan

Objective To evaluate the efficacy and safety of ultrasound-guided continuous iliac fascia space block (cIFSB)for postoperative analgesia in elderly patients undergoing total hip replacement.Methods Forty-six patients scheduled for total hip replacement were randomly divided into cIFSB group (Group T)and controlled intravenous analgesia (PCIA)group (Group C)，23 in each group.Both of the two group

ultrasound-guided continuous iliac fascia space block 30 min before surgery，but a catheter for cIFSB was remained in the group T.Then，the distribution of sensory block was assessed at the time of 15 min (T1)and 30 min (T2)after IFSB.The sensory block，pain (VAS scale)，and motor (modified Bromage scale)at the time of 6 h (T3)，12 h (T4)，24 h (T5)and 48 h (T6)after the surgery，patient satisfaction scale，remedial analgesia treatment and adverse effects were assessed in all the patients.Results The group T had significantly lower VAS scores and lower rates of postoperative nausea and vomiting when compared to the group C at the time of T4，T5and T6(P< 0.05).These patients were also significantly satisfied with cIFSB than PCIA.However，there was no significant difference in modified Bromage score between the two groups (P> 0.05).Conclusion Ultrasound-guided cIFSB provides an effective and safe postoperative analgesia with less adverse effects for elderly patients undergoing total hip replacement.

Iliac fascia space block； Nerve block； Ultrasonography； Old age； Hip replacement； Postoperative analgesia

张 兰

R614.4

A

1672-6170(2016)02-0114-04

2015-07-09；

2015-11-26)