替罗非班对STEMI患者PCI后PMPs的影响以及心血管事件的预防作用

李　辉，陈雪兰

深圳市宝安松岗人民医院全科医学室，深圳 518105



替罗非班对STEMI患者PCI后PMPs的影响以及心血管事件的预防作用

李辉，陈雪兰

深圳市宝安松岗人民医院全科医学室，深圳 518105

[摘要]目的观察替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者经皮冠状动脉介入术(PCI)后血小板微粒(PMPs)的影响以及主要心血管事件的预防作用，并探讨不同剂量的治疗效果和安全性。方法收集2012年2月至2014年5月我院心内科行PCI治疗的STEMI患者126例，随机分为常规治疗对照组(A组，42例)，半剂量替罗非班干预组(B组，44例)和全剂量替罗非班干预组(C组，40例)。流式细胞仪检测外周血血小板微粒。比较三组ST段回落率、心肌梗死溶栓治疗(TIMI)分级、出血事件和主要不良心血管事件发生率。结果A组、B组和C组ST段回落率分别为56.3%±10.3%、74.7%±11.4%和75.2%±11.6%，A组显著低于B组和C组(P<0.05)，B组和C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。TIMI分级显示，A组患者PCI术后无再流的发生率显著高于B组和C组(P<0.05)，B组和C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。PCI术前三组PMPs水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。PCI术后三组PMPs水平均出现显著减低(P<0.05和P<0.01)，其中C组低于B组(P<0.05)，B组显著低于A组(P<0.05)。A组、B组和C组出血事件发生率分别为4.8%、6.8%和15.0%，C组显著高于A组和B组(P<0.05)，A组和B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组、B组和C组主要不良心血管事件发生率分别为26.2%、15.9%和15.0%，A组显著高于B组和C组(P<0.05)，B组和C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论替罗非班可以显著抑制PMPs水平，提高ST段回落率，降低再流的发生率和主要不良心血管事件发生率，但全剂量替罗非班显著增加患者的出血事件，建议临床治疗选用半剂量替罗非班进行PCI中抗血小板的治疗。

[关键词]替罗非班；ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入术；血小板微粒；主要心血管事件

0引言

经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary intervention，PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的主要治疗方法之一[1]。激活的血小板异常黏附和聚集，导致急性血栓形成是急性心肌梗死的主要成因，患者的血栓负荷过重常常导致PCI后慢复流或无复流现象发生，心肌的有效血液供应不能及时恢复，必然会降低患者的PCI临床获益，可见抗血小板治疗在PCI中占有重要的地位[2]。替罗非班是不同于阿司匹林、氯吡格雷的新一类抗血小板药物，可以显著抑制在血小板聚集的最后共同通路，达到最佳的血小板抑制作用[3]。本研究观察了替罗非班对STEMI患者PCI后心血管事件的预防作用，并探讨了不同剂量的治疗效果和安全性。

1材料和方法

1.1临床病例资料收集2012年2月至2014年5月我院心内科行PCI治疗的STEMI患者126例，其中男69例，女57例，年龄52～73岁，平均(62.5±7.8)岁。STEMI的诊断参照中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会2010年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死的诊断标准及治疗指南》[4]。排除对象：患有严重肝、肾等重要脏器功能不全，心功能Killip分级Ⅱ级以上，既往有心肌梗死或PCI操作者，术前进行过溶栓治疗或者正在服用抗凝剂，凝血功能障碍、出血性疾病者，心源性休克，伴发自身免疫性疾病。STEMI患者随机分为常规治疗对照组(A组，42例)、半剂量替罗非班干预组(B组，44例)和全剂量替罗非班干预组(C组，40例)。三组患者在年龄、性别、心功能Killip分级/胸痛至就诊时间和病变支数方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均了解本试验并签署知情同意书，所有治疗均符合我院伦理委员会的各项规定。见表1。

1.2治疗方法治疗参照中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会2010年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死的诊断标准及治疗指南》，A组明确诊断后立即口服300 mg阿司匹林(新乡市常乐制药有限责任公司，国药准字：H41021522)、600 mg氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字：J20130007]，PCI术前静脉推注肝素100 U/kg，术中每小时追加肝素20 U/kg 1次，术后皮下注射4 000 U肝素，12 h 1次，用至术后第5天，以后每天服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。B组在A组基础上加用半剂量替罗非班(鲁南贝特制药有限公司，国药准字：H20090328)，1～3 min内5 μg/kg替罗非班冠脉内推注完毕，继而0.075 μg/(kg·min)替罗非班静脉持续泵入至术后24 h。C组在A组基础上加用全剂量替罗非班，1～3 min内10 μg/kg替罗非班冠脉内推注完毕，继而0.15 μg/(kg·min)替罗非班静脉持续泵入至术后24 h。

表1　三组临床资料比较(例，%)

1.3临床观察指标①PCI术后ST段回落率=梗死部位对应导联的ST段抬高总和术前和术后差值/术前ST段抬高总和。②心肌梗死溶栓治疗(TIMI)分级标准，0～3级。③出血事件分级，大量出血：Hb下降≥50 g/L或HCT降低≥15%；少量出血：Hb下降≥30 g/L或HCT降低≥10%；不明显出血：牙龈出血、伤口渗血，Hb下降或HCT降低未达以上标准，实验室检查大便潜血实验阳性、尿红细胞计数升高。④随访90 d，记录再发心肌梗死、心绞痛发作、Killip分级增加、心源性死亡等主要不良心血管事件(Major adverse cardiac events，MACE)的发生。

1.4血小板微粒(Platelet microparticles，PMPs)的流式细胞仪检测外周血血小板微粒使用流式细胞仪检测。采集所有受试者静脉血5 mL，加入红细胞和白细胞裂解液(联科生物科技有限公司)，3 000 r/min离心15 min，弃上清，PBS缓冲液洗涤沉渣2次，美国RD公司生产的FITC-CD61特异性抗体染色30 min，美国Beckman Coulter公司生产的MFL550流式细胞仪检测CD61阳性血小板微粒的水平。

1.5统计分析应用SPSS 16.0统计软件处理数据，两样本均数比较采用t检验，多组样本均数使用方差分析，计数资料比较使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组PCI术后ST段回落率和TIMI分级比较A组ST段回落率低于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)，B组和C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。TIMI分级显示，A组患者PCI术后无再流的发生率显著高于B组和C组(P<0.05)，B组和C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　三组PCI术后ST段回落率和TIMI分级

注：与A组比较，*P<0.05

2.2三组血小板微粒水平比较PCI术前三组PMPs水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。PCI术后三组PMPs水平均出现显著减低(P<0.05和P<0.01)，其中C组低于B组(P<0.05)，B组显著低于A组(P<0.05)。见表3。

表3　三组PMPs水平比较(%)

注：与A组比较，**P<0.01；与B组比较，#P<0.05；与术前比较，▲P<0.05，▲▲P<0.01

2.3三组出血事件比较C组出血事件发生率显著高于A组和B组(P<0.05)，A组和B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4三组主要不良心血管事件比较A组主要不良心血管事件发生率显著高于B组和C组(P<0.05)，B组和C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表4　三组出血事件比较(例，%)

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

表5　三组主要不良心血管事件比较(例，%)

注：与A组比较，*P<0.05

3讨论

急性心肌梗死是冠心病的主要致伤、致死原因，早期恢复梗塞冠脉的血流灌注是挽救濒死心肌最有效的方法[5]。目前，溶栓和急诊PCI是急性心肌梗死早期治疗的主要方法，但溶栓方法灌注不充分，再梗死率高，临床应用有其局限性。PCI不开胸，创伤小，不需全麻，能尽快恢复梗死相关血管的血流供应，尤其适用于STEMI的治疗[6]。血栓负荷过重产生的慢复流或无复流是PCI预后不良的主要因素，强化抗血小板治疗正逐渐受到关注。替罗非班是新一代抗血小板聚集药物，其可逆性结合于糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体，竞争性抑制纤维蛋白原或血管假性血友病因子与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的结合，阻止血小板的交联及血小板的聚集[7]。本研究显示，加用替罗非班患者PCI后ST段回落率和无再流的发生率与对照组比较差异有统计学意义，说明替罗非班可以提高PCI的近期临床疗效。不同剂量替罗非班给药后，对ST段回落率和无再流的发生率没有显著的影响，说明剂量对替罗非班的近期疗效无显著影响。替罗非班的主要不良反应是出血事件的增加，本研究显示，正常剂量的替罗非班显著增加了患者出血事件的发生率，减半剂量后，出血事件发生率与对照组比较差异无统计学意义，提示半剂量替罗非班是一个相对安全的选择。

PMPs是活化血小板的产物，体积小于血小板，膜上表达CD61糖蛋白，通过侧向和前向通路设门，以及特异的荧光抗体，可以使用流式细胞仪检测出PMPs的表达。已知PMPs可以进一步活化血小板，并为凝血过程提供丰富的磷脂催化表面，参与血栓形成过程[8]。已有研究显示，冠心病患者体内PMPs显著升高，异常升高的PMPs也可以参与冠状动脉粥样硬化病变的发生和发展过程[3,9]。本研究显示，加用替罗非班可以显著减低患者PMPs水平，且正常剂量组的改善效果优于半剂量组，但是我们结合临床分析发现，半剂量组ST段回落率和无再流的发生率与正常剂量组差异无统计学意义，随访90 d后，两组主要不良心血管事件的发生率也无显著差异，且均低于对照组。提示半剂量的替罗非班对PMPs的抑制作用已经可以达到一定的临床治疗效果。

综上所述，替罗非班可以显著抑制PMPs水平，提高ST段回落率，减低再流和主要不良心血管事件的发生率，但全剂量替罗非班较半剂量会显著增加患者的出血事件，建议临床治疗选用半剂量替罗非班进行PCI中抗血小板的治疗。

参考文献：

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[4]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,38(8):675-690.

[5]樊瑞丽,张晓.半剂量替罗非班对冠心病患者介入治疗后血管内皮功能的影响[J].河南医学研究,2014,23(8):23-25.

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Effect of tirofiban on PMPs in STEMI patients undergoing PCI and its prevention of cardiovascular events

LI Hui,CHEN Xue-lan

(Shenzhen Bao′an Songgang People′s Hospital,Shenzhen 518105,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of tirofiban on PMPs in STEMI patients who underwent PCI and its prevention of cardiovascular events,and to explore the therapeutic effect and safety of different doses.MethodsTotaly 126 STEMI patients undergoing PCI were selected and divided into control group (group A,n=42),half dose tirofiban group (group B,n=44) and full dose tirofiban group (group C,n=40).PMPs was measured by flow cytometry.ST segment resolution,TIMI grade,incidence of bleeding and MACE was compared among the three groups.ResultsST segment resolution in group A,group B and group C was 56.3%±10.3%,74.7±11.4% and 75.2±11.6%,respectively,group A was significant lower than that in group B and group C (P<0.05),and there was no significant difference between group B and group C (P>0.05).TIMI grading showed incidence of no-reflow in group A was higher than that in group B and group C (P<0.05),and there was no significant difference between group B and group C (P>0.05).Before PCI,there was no significant difference of PMPs level among the three groups.After PCI,PMPs level was significantly decreased in the three groups (P<0.05 and P<0.01),which was lower in group C than that in group B (P<0.05),and lower in group B than that in group A (P<0.05).The bleeding rate in group A,group B and group C was 4.8%,6.8% and 15%,which was higher in group C than that in group A and group B (P<0.05),and there was no significant difference between group A and group B (P>0.05).The MACE rate in group A,group B and group C was 26.2%,15.9% and 15%,which was higher in group A than that in group B and group C (P<0.05),and there was no significant difference between group B and group C (P>0.05).ConclusionTirofiban can significantly inhibit the PMPs level,increase ST segment resolution,and reduce incidence of no-reflow and MACE.But full-dose of tirofiban compared with half-dose can significantly increase bleeding events,suggesting that half dose tirofiban is recommended for clinical PCI therapy.

Key words：Tirofiban;ST segment elevation myocardial infarction (STEMI);Percutaneous coronary intervention (PCI);Platelet microparticles (PMPs);Major adverse cardiac events (MACE)

收稿日期：2015-08-24

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201604016