Ⅱ期结肠癌预后的影响因素分析

杨智冉　刘彦龙　杨艳梅　唐洁冰　陶　冀

150000 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院



Ⅱ期结肠癌预后的影响因素分析

杨智冉刘彦龙杨艳梅唐洁冰陶冀

150000 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

【摘要】目的分析Ⅱ期结肠癌预后的影响因素。方法回顾性分析407例Ⅱ期结肠癌患者的临床病理资料。结果多因素回归分析表明，影响Ⅱ期结肠癌患者术后总生存期的独立危险因素是发病年龄>60岁、术前CEA水平>50 ng/ml和肿瘤浸润深度T4。把没有任何一个危险因素的患者定义为低危组，有一个或更多危险因素的患者被定义为高危组。高危组与低危组中位生存时间比较有显著差异[分别为(79.04±1.51)个月和(96.65±3.14)个月，P=0.017]，高危组风险比[hazard ratio(HR)]较低危组明显升高[3.201(95%CI为1.161～8.83)；P=0.025]。结论详细的病史采集、术前全面的检查以及准确的病理分期对于Ⅱ期结肠癌的预后分层具有重要的意义。

【关键词】Ⅱ期结肠癌 临床病理因素 预后

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:793～797)

目前NCCN(national comprehensive cancer network)指南中推荐具有高危因素的Ⅱ期结肠癌患者需要接受术后辅助化疗[1-3]，高危Ⅱ期患者，定义为预后较差者，包括：T4、组织分化差(3/4级，不包括MSI-H者)、脉管浸润、神经浸润、肠梗阻、肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚[4-5]。识别易发生复发或转移的Ⅱ期结肠癌不但可以改善Ⅱ期结肠癌患者的预后，也可以改进治疗策略。我们回顾性分析了常见的临床病理因素对Ⅱ期结肠癌的预后价值。

1资料与方法

1.1患者情况

收集2006年-2010年间在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院进行根治术治疗的407例Ⅱ期结肠癌患者的临床病理资料，已排除多原发结肠癌、同时或既往患其他恶性肿瘤、炎症性肠道疾病、家族性息肉病，术后1个月内复发转移或死亡以及资料不完整的病例,行新辅助治疗和术后辅助化疗以及放疗的患者。全部病例均经病理检查确诊。

1.2临床资料

对407例行单纯根治术的Ⅱ期结肠癌患者的相关临床病理因素进行收集，包括患者的性别(男性、女性)、发病年龄(≤60岁、>60岁)、肿瘤部位(右半结肠、横结肠、左半结肠)、肿瘤直径大小(≤5 cm、>5 cm)、术中取样淋巴结情况(不足12个、12个及以上)、术前CEA水平(≤50 ng/ml、>50 ng/ml)、肠穿孔(肠穿孔、无肠穿孔)、肠梗阻(无肠梗阻、不全肠梗阻、完全性肠梗阻)、脉管浸润(有脉管浸润、无脉管浸润)、术前血小板(≤400×10-9/L、>400×10-9/L)、术前血红蛋白(≥90 g/L、<90 g/L)、术前CA199水平(≤37 U/ml、>37 U/ml)、术前乳酸脱氢酶(≤190 U/L、>190 U/L)、术前血浆白蛋白(≥40 g/L、<40 g/L)、肿瘤浸润深度(T3、T4)、肿瘤分期(ⅡA、ⅡB、ⅡC)。总生存期(overall survival，OS)定义指从随机化开始至因任何原因引起死亡的时间。T3期指肿瘤侵入固有肌层并达浆膜下，或原发病灶位于无浆膜层的结肠时，已侵达结肠旁组织。T4期指肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其它脏器。

Ⅱ期结肠癌：根据American Joint Committee On Cancer(AJCC)指南[6-7]，其定义Ⅱ期结肠癌为术后病理分期为pT3NOMO、pT4aNOMO以及pT4bNOMO的患者，肿瘤分期分别为ⅡA期、ⅡB期以及ⅡC期。

Hazard ratio(HR)即为分险比，CI 即为可信区间。

1.3随访

随访信息来自哈尔滨医科大学附属肿瘤医院病案室，最后随访日期为2015年5月，中位随访时间为54.9个月(随访时间为1～103个月)。随访方式采用门诊复查、电话和信访相结合。随访期间，所有的患者通过相关检查进行疾病评估，包括血常规、肝肾功能检查、血清CEA(癌胚抗原)、血清CA199、结肠镜检查、胸部CT或胸部X线、腹部CT或腹部超声等。患者术后2年内每3个月随访1次，2年后每半年随访1次，5年后每1年随访1次。每次随访时，影像学检查包括腹部超声或腹部CT、术后3年内每半年或一年进行一次结肠镜检查，当患者有症状或血清CEA、血清CA199升高时随时进行相关检查，如：CT、骨扫描、PET-CT等。主要研究终点为总生存期(overall survival，OS)。

1.4统计学方法

EXCEL软件建立Ⅱ期结肠癌患者临床病理资料数据库，对Ⅱ期结肠癌的生存率计算采用Kaplan-Meier法，对于单因素分析有意义的变量，进入Cox回归模型进行分析，所有统计学分析采用统计软件SPSS 17.0进行分析。P<0.05有统计学意义。

2结果

一共有407例符合条件的Ⅱ期结肠癌患者被纳入到这项研究中，这些患者的临床病理特征见表1，包括228例男性(56%)、179例女性(44%)，男女比例为：14∶11。大于60岁的患者为193例，占47%，小于60岁的患者为214例，占53%。右半结肠195例，占48%；横结肠11例，占3%；左半结肠癌201例，占49%。肿瘤直径<5 cm 253例(62%)，>5 cm 154例(38%)。术中取样淋巴结数目超过12个202例(50%)，不足12个205例(50%)，术前CEA水平大于50 ng/m l23例(6%)。407例入组患者中未发生肠梗阻340例(84%)，发生不完全性肠梗阻19例(5%)，发生完全性肠梗阻48例(11%)，T3期128例(31%)，T4期279例(69%)，ⅡA期128例(31%)，ⅡB期173例(43%)，ⅡC期106例(26%)。

单变量分析表明，发病年龄>60岁(P=0.008)、肿瘤直径大小≥5 cm(P=0.023)、术前CEA水平>50 ng/ml(P=0.000)、术前白蛋白≥40 g/L(P=0.03)、肿瘤浸润深度T4(P=0.016)和肿瘤分期ⅡC(P=0.019)是影响5年OS的危险因素，见表2。

多变量分析表明，影响5年OS的独立危险因素为发病年龄>60岁[Hazard ratio(HR)1.967(95%CI为1.166～3.319)；P=0.010]、术前CEA水平>50 ng/ml[Hazard ratio(HR)3.632(95%CI为1.635～8.072)；P=0.007]和肿瘤浸润深度T4[Hazard ratio(HR)2.055(95%CI为1.04～4.062)；P=0.026](表3)。

把上述独立的危险因素一起分析，没有任何一个危险因素的患者73例(18%)，为低危组，相反，有一个或更多危险因素的334例(82%)患者为高危组。高危组与低危组的中位生存时间有显著差异[分别为(79.04±1.51)个月和(96.65±3.14)个月，P=0.017]，高危组风险比[Hazard ratio(HR)]与低危组比较明显升高[3.201(95%CI为1.161～8.83)；P=0.025](表4,图1)。

3讨论

辅助化疗可以改善Ⅲ期结肠癌患者预后已是定论，但对于Ⅱ期结肠癌患者，是否需行术后辅助化疗仍存在争议[8-13]，NCCN指南建议高危Ⅱ期结肠癌患者应行辅助化疗，对于指南中所报道的预后因素应进行精确的评估，我们的研究评估了指南上推荐的危险因素的预后价值，同时也分析了其他一些常见的临床病理因素对Ⅱ期结肠癌的预后意义，如：性别、年龄、肿瘤直径大小、术前CEA水平、术前血红蛋白以及术前CA199。在多变量分析中，我们发现发病年龄大于60岁，术前CEA大于50 ng/ml，T4分期是Ⅲ期结肠癌的独立预后因素，根据独立里预后因素，分为高危组和低危组，我们发现两组中位生存时间显著不同，低危组为(96.65±3.14)个月，而高危组仅为(79.04±1.51)个月(P<0.05)。

表1　407例Ⅱ期结肠癌的临床病理因素

已有研究表明，肿瘤侵润深度，术前CEA水平可以作为Ⅱ期结肠癌预后不良的1种分层手段，对Ⅱ期结肠癌患者的咨询和管理提供了方向，正如我们研究中所发现的一样。我们的结果证实了T4，术前CEA水平对Ⅱ期结肠癌患者的预后价值，正如Quah等报道的一样[14]。另外，我们还发现了发病年龄也可以作为Ⅱ期结肠癌患者的预后因素。根据文献报道，当患者年龄高于60岁时为预后不良的指标，衰老导致人体重要器官生理性下降，从而直接影响化疗的耐受性[15]，所以老年患者预后也多较差。

在此项研究中，我们用上述3个独立预后因素将患者分为高危组和低危组，我们发现两组的5年生存期显著不同。可见准确的病理分期，详细的病史采集，精确的实验室检查对结果准确性的评估至关重要。任何一个危险因素的假阴性结果对低危组患者的生存时间的判断有着很大的影响。使用这些临床病理指标可以对Ⅱ期结肠癌的预后做出预测，找到更适合辅助化疗的人群。

关于结肠肿瘤的大小与预后关系的研究目前存在争议[16-18]。一些文献报道的肿瘤直径越大，预后越差。可能是因为肿瘤直径越大，发生溃疡侵润的机会越多，肿瘤越易穿透肠壁使得分期较晚，使结肠癌容易发生复发和转移，从而影响预后[19]。我们的单因素分析显示，肿瘤直径大于5 cm与肿瘤直径小于5 cm的Ⅱ期结肠癌患者5年生存率不同(分别为80.8%±3.5%和88.1%±2.2%,P=0.023)，而多因素回归分析并未发现肿瘤直径大小是影响患者OS的独立危险因素。关于肿瘤大小对Ⅱ期结肠癌患者预后的影响仍需进一步研究。

在本研究中，肠穿孔/肠梗阻，脉管侵润与Ⅱ期结肠癌患者预后无相关性，导致这一结果出现的原因与样本量小有关，肠梗阻/肠穿孔，脉管侵润对Ⅱ期结肠癌预后的影响不容忽视。NCCN指南认为术中检出淋巴结数目少于12个为Ⅱ期结肠癌的高危因素，我们的结果发现检出淋巴结数目不足12个与检出淋巴结数目多于12个时，患者5年生存率分别为(82.8±2.9)个月与(87.8±2.5)个月，但无统计学差异(P=0.368)。目前关于手术淋巴结清扫数目对Ⅱ期结肠癌预后的影响各研究结论不一，有些研究者认为由于个体差异导致人体淋巴结数目有很大变化，不应以指南建议的送检12个或以上数目淋巴结作为统一的标准[20-22]。没有质疑的是对于术中淋巴结的清扫需要充分的探查与检出，如果术中检出的淋巴结数目不够充分，可能会漏掉原本为Ⅲ的结肠癌，不仅如此，充分的检出也会减少肿瘤原位复发的可能[23]。

表2　临床病理因素的单变量分析及其预后意义

表3　多因素回归分析

表4　高危组与低危组中位生存时间比较

图1　两组生存曲线

本研究强调了准确的病理分期，详细的病史采集，精确的实验室检查对Ⅱ期结肠癌预后评估的重要性。使用这些临床病理指标可以对Ⅱ期结肠癌的预后做出预测，找到更适合辅助化疗的人群。对Ⅱ期结肠癌患者的咨询和管理提供了方向。

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(编辑：吴小红)

Analysis of Prognostic Factors of Stage Ⅱ Colon Cancer

YANGZhiran,LIUYanlong,YANGYanmei,etal.

CancerHospitalAffiliatedtoHarbinMedicalUniversity’s,Harbin,150000

【Abstract】ObjectiveTo investigate the prognostic factors of stage Ⅱ colon cancer.MethodsClinical pathological data of 407 cases of stageⅡcolon cancer were analyzed.ResultsMultiple factors analysis showed that the independent risk factors of stage Ⅱ colon cancer patients were age >60 years old,preoperative CEA level >50 ng/ml and T4 tumor invasion depth.The patients without risk factors were defined as low-risk group,the patients with 1 or more risk factors were defined as high-risk group.The median survival time of high-risk group and low-risk group had significant differences [(79.04+1.51) months and (96.65+3.14) months,P=0.017)].Hazard ratio(HR)of high-risk group were significantly higher than that of low-risk group [3.201(95%CI=1.161～8.83)；P=0.025].ConclusionDetailed history data,comprehensive preoperative examination and accurate pathological stage are of great importance for the prognostic stratification of stage Ⅱcolon cancer.

【Key words】Stage Ⅱ colon cancer;Clinical pathological factors;Prognosis

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.05.030

中图分类号：R735.3+5

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2016)05-0793-05

(收稿日期2015-07-06修回日期 2016-01-25)