人工关节置换治疗高龄股骨转子间骨折锁定解剖钢板内固定失效

段宁，刘宏亮，李忠，张堃，焦宁，宋斌



人工关节置换治疗高龄股骨转子间骨折锁定解剖钢板内固定失效

段宁，刘宏亮，李忠，张堃，焦宁，宋斌

【摘要】目的探讨人工关节置换治疗高龄股骨转子间骨折锁定解剖钢板内固定失效的临床效果。方法回顾性分析2012年3月至2014年6月西安交通大学医学部附属红会医院收治的13例股骨近端锁定钢板内固定失效的高龄股骨转子间骨折患者的临床资料，均采用人工假体置换治疗，其中双极头置换10例、全髋关节置换3例。记录手术时间、出血量、下地负重时间等指标，随访期间观察并发症发生情况，术后10个月采用Harris评分标准对患髋关节进行功能评定。结果13例患者均顺利完成手术，手术时间（85±8）min、出血量（168± 21）mL、下地负重时间（23±5）d。随访时间10～24个月（平均11个月）。随访期间无感染，关节脱位、松动，假体周围骨折并发症发生；患者髋部疼痛消失或明显减轻，均可扶助行器或手杖活动；术后10个月髋关节Harris评分为（89.0±2.1）分，较术前的（39.3±1.9）分明显提高，两者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论人工关节置换是高龄股骨转子间骨折锁定解剖钢板内固定失效患者较好的治疗选择，具有明显缓解疼痛症状、显著改善髋关节功能、并发症轻微等特点。

【关键词】股骨骨折；骨折固定术，内；骨板；手术后并发症；治疗失败；关节成形术，置换，髋；髋假体；老年人

作者单位：710054西安交通大学医学部附属红会医院创伤骨科（段宁，刘宏亮，李忠，张堃，焦宁）；710068西安，陕西省人民医院普外二科（宋斌）

E-mail：619720728@qq.com

随着我国人口老龄化趋势的加剧，骨质疏松性骨折的发病率逐年增加，其中以股骨转子间骨折较为常见，其发病率占四肢骨折的3.51%，占老年髋部骨折的65%[1]。目前此类骨折的治疗以手术内固定为主，治疗效果较为满意，但仍有失败病例。有研究结果显示，股骨转子间骨折内固定失效率达5%[2]。本研究回顾性分析2012年3月至2014年6月我科收治的13例股骨近端锁定钢板内固定失效的高龄股骨转子间骨折患者的临床资料，旨在探讨人工关节置换手术的治疗效果。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者13例，男8例，女5例；年龄70～86岁，平均年龄78.3岁；骨折Evans分型[3]：Ⅱ型2例、Ⅲ型6例、Ⅳ型5例；内固定失效时间距手术4～18个月（平均10个月）。主要表现为患髋疼痛，活动受限，患肢肌肉萎缩明显，肢体短缩畸形等；均存在不同程度的大小粗隆上移及大粗隆畸形愈合。内固定失效类型：钢板螺钉切割股骨头3例、螺钉松动退出5例、螺钉断裂3例、钢板断裂2例；失效原因：下地负重过早3例、复位不良6例、骨质疏松4例。

1.2手术方法

均在去除内固定物后行人工关节假体置换治疗，其中双极头半髋置换10例，全髋置换3例；股骨侧均采用大粗隆型骨水泥假体柄，髋臼侧无缺损或经结构性植骨修复后直接采用生物型臼杯。

患者于全身麻醉满意后取健侧卧位，髋关节后外侧切口入路，显露髋关节，取出内固定物，切开关节囊，清除骨不连处瘢痕组织，取出股骨头，清理髋臼窝内圆韧带残端，检查髋臼，髋臼软骨面剥脱严重或存在骨缺损者采用全髋关节置换。依次扩髓打通髓腔并清理内固定钉道，扩髓后以股骨髁平面判断前倾角大小，植入股骨粗隆型骨水泥假体柄，需跨越内固定螺钉孔[4]，并松解臀中肌在大粗隆上的止点，恢复粗隆处肌肉附着点位置，尽可能复位小粗隆，使用钢丝捆扎或张力带固定等方式，增加关节假体的稳定性。取钉后遗留较粗的钉道进行植骨，试模并选用合适长度的股骨小头假体，复位后检查髋关节活动度、松紧度及双下肢长度。彻底冲洗关节腔，放置引流管，缝合关节囊并关闭伤口。

1.3术后处理

术后常规预防性使用抗生素，维持水、电解质平衡。术后24 h拔除引流管，2 d即可在床上坐起，3 d可扶助行器在有人保护下离床活动。定期进行影像学复查。

1.4疗效评价

记录手术时间、术中出血量、下地负重时间等。随访期间观察感染，关节脱位、松动，假体周围骨折等并发症发生情况。术后10个月采用Harris评分标准对患侧髋关节进行功能评定[5]。

1.5统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件进行分析,符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，两组比较采用自身配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

手术时间（85±8）min、出血量（168±21）mL、下地负重时间（23±5）d。13例患者均获得有效随访，随访时间10～24个月（平均11个月）。随访期间无感染，关节脱位、松动，假体周围骨折并发症发生；患者髋部疼痛消失或明显减轻，均可扶助行器或手杖活动，达到生活自理或大部分自理；术后10个月髋关节Harris评分为（89.0±2.1）分（82～94分），较术前的（39.3±1.9）分（29～48分）明显提高，两者比较，差异有统计学意义（t = 2.163，P = 0.027）。典型病例见图1。

图1　人工关节置换治疗股骨转子间骨折锁定钢板内固定失效手术前后X线片（男，78岁）1A，1B锁定钢板内固定术前1C，1D锁定钢板内固定术后1周1E，1F锁定钢板内固定术后6个月1G，1H去除内固定+人工关节置换术后2个月

3　讨论

3.1股骨转子间骨折内固定失效原因

随着人们生活水平的提高和内固定器械的不断发展，内固定手术越来越广泛地应用于各类骨折。其中股骨近端锁定钢板内固定是治疗股骨转子间骨折的常用术式，疗效确切，患者满意度高。但对于Evans-JensenⅡA、ⅡB、Ⅲ型等不稳定性骨折而言，钢板内固定手术存在内固定断裂、近端螺钉退出、负重时螺钉切割股骨头等内固定失效风险，进而导致骨不连、骨畸形愈合、患肢短缩等严重后果[6-7]。造成内固定术失效的原因还包括：术前评估不足、内固定物选择不当、手术操作不正确、骨折复位欠佳、术后过早负重等[8-10]，骨质疏松也是高龄患者术后内固定失效的重要危险因素[11-12]。

内固定失效是老年股骨转子间骨折一种较为严重的术后并发症，术前应尽可能完善计划，选择合理的治疗方案。对于不稳定性骨折、严重骨质疏松、粉碎性骨折、Singh指数在3级以下的患者应避免单独内固定治疗，建议选用人工髋关节置换术[13-14]。

3.2内固定失效的处理措施

如前所述，内固定失效可导致股骨粗隆处骨缺损、严重髋关节畸形等，加之高龄患者伴有不同程度的内科疾病，存在长期废用性骨质疏松等不利因素，再次手术的难度及风险明显增加[15]。人们采用人工关节置换术治疗内固定失效取得满意效果[16-17]，尤其是对于高龄患者，该术式允许其早期下地负重活动，能够促进功能康复，减少长期卧床引起的相关并发症，提高患者的生活质量[17-19]。本研究采取人工关节置换术治疗13例高龄股骨转子间骨折内固定失效病例，疼痛症状明显缓解，髋关节功能恢复良好，并发症轻微，我们认为，该术式可作为此类患者非常有效的补救治疗措施之一。

3.3手术要点

3.3.1前倾角及肢体长度的判断术中如何判断前倾角及肢体长度是手术的难点之一。我们建议以股骨髁面作为水平面，根据假体柄与股骨髁面之间的夹角确定前倾角的大小，以获得较为满意的假体前倾角度。就肢体长度的恢复而言，本组13例患者大粗隆骨折均有不同程度的移位和畸形愈合，无法以大粗隆顶点来判断旋转中心。因此我们首先确定大粗隆处截骨平面，测量双侧髋臼外缘到大粗隆顶点的距离以及患侧肢体短缩长度；然后在术中综合判断需要延长的距离，并予以透视定位。

3.3.2复位技巧复位过程中需充分松解髋关节周围软组织，用试模逐一复位，使周围软组织逐步适应张力，切不可暴力复位；对于复位困难者应查找原因，必要时更换短颈小头假体，以免强行复位造成股骨干骨折。

参考文献

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（本文编辑：张辉）

临床研究

Treatment of arthroplasty for failed fixation of aged intertrochanteric fracture patients with locking anatomic plate

DUAN Ning*, LIU Hongliang, LI Zhong, ZHANG Kun, JIAO Ning, SONG Bin. *Trauma Department of Orthopaedics, Xi'an Red Cross Hospital Affiliated to College of Medicine, Xi'an Jiaotong University, Xi'an, Shanxi 710054, China

【Abstract】Objective To evaluate clinical effects of arthroplasty for failed internal fixation of aged intertrochanteric fracture patients with locking anatomic plate. Methods From March 2012 to June 2014, 13 elderly patients with intertrochanteric fracture, suffered from fixation failure of proximal femoral locking plate, performed arthroplasty (including bipolar artificial femoral head replacement in 10 patients and total hipreplacement in 3 patients) in Xi'an Red Cross Hospital Affiliated to College of Medicine, Xi'an Jiaotong University, their data were retrospectively analyzed in this study. Operative time, estimate blood loss, weight bearing time were recorded, complications during the follow-up were observed, and hip joint functions were evaluated according to Harris scoring criteria. Results All patients underwent the operation smoothly. The average operative time was (85±8) min, estimate blood loss was (168±21) mL, and weight bearing time was (23±5) d. The follow-up time was 8-24 months (average, 11 months). During the follow-up, there were no complications such as infection, joint dislocation or prosthetic loosening, periprosthetic fracture; Pain was relieved significantly, and patients could walk with cane or other walking aids later; Harris score improved from preoperative (39.3±1.9) to (89.0±2.1) at 10 months postoperatively (P＜0.05). Conclusion Hip arthroplasty is a good choice for failed fixation of aged intertrochanteric fracture patients with locking anatomic plate, because it has the advantages of hip joint functional improvement, good pain relief and less complications.

【Key Words】Femoral fractures; Fracture fixation, internal; Bone plates; Postoperative complications; Treatment failure; Arthroplasty, replacement, hip; Hip prosthesis; Aged

中图分类号：R683.421，R687.42

文献标识码：A

文章编号：1674-666X(2016)01-005-05

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.01.001

收稿日期：（2015-10-15；修回日期：2015-12-11）